Narodowa debata. Akt drugi

„Medycyna, gospodarka, finanse” – to hasło przewodnie drugiej konferencji z cyklu narodowej debaty „Wspólnie dla zdrowia”, która odbyła się podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy. Niestety, ani na jotę nie przybliżyła ona odpowiedzi na kluczowe pytanie – w jaki sposób, kiedy i o ile wzrosną nakłady na ochronę zdrowia. Padło natomiast wiele opinii, jak te środki, jeśli się pojawią, powinny zostać wydane.

Słuchając niektórych wystąpień, można było odnieść wrażenie, że ten wzrost nakładów już nastąpił. – W 2015 roku wydawaliśmy na ochronę zdrowia niespełna 4 proc. PKB, w tym roku nakłady wynoszą 4,86 proc. PKB – przekonywał uczestników Forum Ekonomicznego premier Mateusz Morawiecki. W ciągu trzech lat wzrost nakładów o 0,9 punktu procentowego?

Podobno to był przypadek. Podobno pomyłka. Premier Mateusz Morawiecki dostał kartkę z danymi dotyczącymi nakładów na ochronę zdrowia – bo rzeczywiście trudno wymagać, by szef rządu znał je na pamięć. Tym gorzej, że postanowił, jak zwykle zresztą, nie skorzystać ze ściągi. Stąd owe „niespełna 4 proc. PKB”. W rzeczywistości taka wysokość wydatków publicznych na zdrowie miała miejsce jeszcze przed wprowadzeniem reformy w 1999 roku, odkąd zaistniały kasy chorych, Polska minimalnie przekraczała 4 proc., od ponad dekady zaś bieżące wydatki publiczne na ten cel wahają się między 4,4 a 4,8 proc. PKB.

Załóżmy z dobrą wiarą, że premier nie chciał skłamać, tylko się pomylił – choć błąd to bardzo bolesny, bo wielomiliardowy, co byłego prezesa dużego komercyjnego banku, a przede wszystkim ministra finansów powinno wprawiać w konfuzję (czego absolutnie nie było widać). Bolesne jest jednak przede wszystkim to, że najważniejsi politycy w państwie nie mają najwyraźniej bladego pojęcia, jak trudne do spełnienia obietnice zawarli w tzw. ustawie 6 proc. PKB na zdrowie.

Wydatki publiczne na zdrowie w 2015 roku wynosiły ok. 4,44 proc. PKB. Tegoroczne, po wszystkich korektach i przeliczeniach zapewne nie przekroczą 4,8 proc. (to będzie wiadomo w połowie 2019 roku). Niespełna 0,4 punktu proc. różnicy, choć w kwotach realnych, zestawiając lata 2015 i 2018 – różnica wynosi kilkanaście miliardów złotych.

I choć politycy chętnie używają określenia „bezprecedensowy”, warto pamiętać, że jeśli chodzi o wzrost nakładów na ochronę zdrowia już taki – faktycznie bezprecedensowy – mieliśmy, dzięki decyzji podjętej przez sejm w 2002 roku, o stopniowym zwiększaniu składki zdrowotnej (z 7,75 proc. do 9 proc., o ćwierć punktu procentowego rocznie). Decyzji odważnej i dalekowzrocznej, bo choć wzrost składki obciążył kieszenie obywateli (brak odpisu 1,25 proc. składki), ani nie było z tego powodu społecznych zamieszek, ani nie upadł rząd. A jeśli ówczesny minister zdrowia z SLD, Mariusz Łapiński, stracił w końcu stanowisko, to nie dlatego, że zagwarantował – na lata – większe pieniądze dla systemu ochrony zdrowia. Zresztą, o czym nigdy dość przypominać, przy wydatnej pomocy polityków Prawa i Sprawiedliwości, bo stosowną poprawkę zgłosiło dwóch posłów partii dziś rządzącej, na co dzień zaciekle krytykujących Mariusza Łapińskiego: Tadeusz Cymański i Bolesław Piecha. Czy dziś takie wspólne działanie, ponad podziałami, byłoby wogóle możliwe?
„Najbiedniejsi będą obciążeni kwotą 95 groszy miesięcznie, a ci, którzy płacą najwyższą składkę – 6 zł. W głosowaniu będziecie musieli zdecydować o tym, czy dalej będziemy patrzyli, jak służba zdrowia upada, czy też będziemy starali się pomóc, decydując o tej niewielkiej kwocie” – przekonywał szesnaście lat temu posłów Łapiński. – Zwiększając składkę, rzucamy koło ratunkowe służbie zdrowia – podkreślał Piecha. Efekt? W 2003 roku nakłady publiczne na ochronę zdrowia nie przekraczały 35 mld zł, a w 2007 przekroczyły 51 mld zł. Rosły jeszcze do roku 2009 (już ze składką na poziomie 9 proc.). W 2009 roku dynamiczny wzrost wpływów do NFZ wyhamował z powodu kryzysu finansowego. Rządzącym zabrakło wyobraźni i woli politycznej, by jeszcze raz przeprowadzić operację stopniowego zwiększania składki. Gdy więc politycy partii rządzącej mówią o bezprecedensowym wzroście nakładów na ochronę zdrowia, czyli planach zapisanych w ustawie, nie sposób nie zadać pytania: kto i w jaki sposób ten wzrost sfinansuje.

Wbrew oficjalnym, rytualnie powtarzanym deklaracjom, a zgodnie z przypuszczeniami wielu ekspertów, resort finansów nie do końca akceptuje koncepcję zapisaną w ustawie. Warto pamiętać, że decyzja o 6 proc. PKB na zdrowie zapadała, gdy trwał głodowy protest rezydentów, stanowisko zaś Ministerstwa Finansów, wówczas kierowanego przez Mateusza Morawieckiego, było w tej sprawie więcej niż wstrzemięźliwe. Wiceminister Tomasz Robaczyński w Krynicy podtrzymał te wątpliwości. Z jego wypowiedzi można wnioskować, że ministerstwo nie będzie skłonne do zwiększania finansowania ochrony zdrowia bez przedstawienia solidnego uzasadnienia. – Przychodzi do nas decydent i mówi, że potrzebuje więcej pieniędzy. My zawsze pytamy ile i na co. Formuła zapisana w ustawie o świadczeniach zdrowotnych to jakby pytanie: „A ile macie?” – tłumaczył.

Robaczyński zaznaczał, że gdy w grę wchodzą publiczne środki, środki budżetowe, cele muszą być po pierwsze dokładnie opisane, po drugie – ich koszty muszą być oszacowane. – Słyszymy, że na ochronę zdrowia potrzebne jest 6 procent PKB. A może wystarczy 5 procent? Albo nawet 3 procent? – zastanawiał się. Stawiał też pytanie, o którym politycy partii rządzącej woleliby nie pamiętać: co się stanie, jeśli PKB zacznie spadać? – Będzie wtedy oczekiwanie, że nakłady na ochronę zdrowia pozostaną na niezmienionym poziomie albo mimo wszystko będą rosnąć – odpowiedział sam sobie. – Bo to kwestia oczekiwań, potrzeb społecznych, również podjętych zobowiązań.

Trudno zakładać, że resort finansów będzie blokować transfery na ochronę zdrowia, jeśli sytuacja makroekonomiczna się nie zmieni (nie będzie konieczności zamrażania wydatków socjalnych). Można jednak przypuszczać, że będzie oczekiwać, by Ministerstwo Zdrowia i NFZ przygotowywały i przedstawiały zawczasu precyzyjnie opisane i przeliczone projekty do sfinansowania. Trudno natomiast będzie uzyskać zgodę na prostą dotację z budżetu dla Funduszu. Warto o tym pamiętać, zwłaszcza że już za mniej więcej pół roku NFZ będzie przedstawiał plan finansowy na 2020 rok, a w nim – zgodnie z ustawą – finansowanie ochrony zdrowia ma się realnie zwiększyć.

Większość uczestników drugiej odsłony debaty narodowej (trzecia, która odbędzie się pod koniec listopada w Łodzi będzie poświęcona problemom świadczeniodawców) nie miała wątpliwości, że po pierwsze nakłady publiczne na ochronę zdrowia muszą rosnąć (97 proc. uczestników Forum Ochrony Zdrowia, którzy wzięli udział w ankiecie online, było zdania, że obecne są zbyt niskie), po drugie, że zakładany przez rząd poziom

6 proc. i tempo jego osiągnięcia (2024 rok) nie odpowiadają potrzebom i wyzwaniom, jakie występują i wystąpią w systemie. Tylko 14 proc. osób, które wzięły udział w ankiecie uznało, że zakładany przez rząd wzrost przełoży się na poprawę poziomu opieki. Z tezą, że mimo założonego wzrostu środki na ochronę zdrowia i tak będą niewystarczające, dość nieoczekiwanie zgodził się nawet jeden z ministrów. Szef resortu inwestycji i rozwoju, Jerzy Kwieciński, przypominał, że kraje Unii Europejskiej, które mają najlepsze efekty w ochronie zdrowia, wydają na ten cel od 10 do 12 proc. PKB. – Jeżeli dołożymy do wydatków budżetowych, które zaczynają sięgać około 5 proc., wydatki prywatne, to mamy około 7 proc. To jest około 1,5 razy mniej niż w krajach UE – powiedział. Wzrost do 6 proc. mógłby zmniejszyć ten dystans, ale tylko pod warunkiem, że w innych krajach wydatki na ochronę zdrowia utrzymałyby się na obecnym poziomie. A to jest, co dość zgodnie przyznawali uczestnicy konferencji, raczej niemożliwe. Racjonalizacja wydatków może sprawić, że dynamika ich wzrostu nie będzie rosnąć, ale starzenie się społeczeństw i coraz droższe technologie medyczne przesądzają, że zdrowie będzie kosztować coraz więcej.

Podczas konferencji nie padły oficjalnie żadne propozycje dotyczące konkretnych rozwiązań, które doprowadzą do wzrostu nakładów. Zarówno w trakcie dyskusji panelowych, jak i w samej ankiecie przywoływano dobrze już znane propozycje:
– wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych (30 proc. respondentów),
– wprowadzenie dopłat do świadczeń zdrowotnych (27,8 proc.),
– zwiększenie składki zdrowotnej (27,8 proc.).

Zdecydowanie mniej osób poparło zwiększenie dotacji budżetowych przekazywanych do NFZ. – Wygląda na to, że wszyscy uczestnicy debaty pozostali po stronie realizmu – podsumował wyniki ankiety dr Jacek Grabowski, moderator i członek Rady Programowej „Wspólnie dla Zdrowia”.

W Krynicy wybrzmiał również temat, który pojawił się podczas inauguracyjnej konferencji narodowej debaty – koniecznych zmian w alokacji środków, wydawanych na ochronę zdrowia. Zbyt duża liczba łóżek szpitalnych w Polsce powoduje, że struktura wydatków jest po pierwsze nadmiernie usztywniona (połowa budżetu NFZ na świadczenia jest wydawana na leczenie szpitalne), po drugie – wymusza nieracjonalne oszczędności w innych obszarach, w tym, przede wszystkim, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Wiceprezes Adam Niedzielski podkreślał, że gdyby w Polsce udało się obniżyć liczbę łóżek tak, by osiągnąć średni wskaźnik dla krajów UE (redukcja o ok. 30 proc.), oszczędności w ciągu roku wyniosłyby ok. 10 mld zł. Jednak do tej pory, mimo że temat jest obecny w dyskusjach o wyzwaniach stojących przed ochroną zdrowia, nikt nie sformułował wiarygodnego i akceptowalnego programu redukcji łóżek, oddziałów i całych szpitali. Czy kolejne konferencje z cyklu debaty „Wspólnie dla zdrowia” mają szansę to zmienić?