Nałogi behawioralne

Czy tzw. nałogi behawioralne są realnym czy wykreowanym bytem, skoro tylko uzależnienie od hazardu jest na liście chorób w klasyfikacji DSM-5, a inne nie mają czynnika patogennego, co jest warunkiem uznania ich za problem medyczny? W Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie co dzień z tą kwestią konfrontuje się kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień, psychiatra dr n. med. Andrzej Silczuk, i jako ich badacz szuka punktu odcięcia normy i patologii, funkcji adaptacyjnej tych nałogów. Poniższa narracja jemu zawdzięcza opis ich makiawelicznej natury.

Nałogi behawioralne są przewrotne. Ich przewrotność polega na tym, że wywodzą się z codziennego życia: czy jest to hyperseksualność, problematyczne używanie nowych technologii (gry komputerowe, cyberseks, aktywność w sieciach społecznościowych) czy pracoholizm. Ludzie „od zawsze” robią sobie zagadki i nagradzają tych, którzy potrafią je rozwiązać czy trafnie obstawić wynik (choćby zabawa w trzy karty, w trzy kubki z kamykiem). Każdy człowiek w pewnym stopniu co dzień podejmuje decyzje ryzykowne, dające duże szanse wygranej z niewielkim ryzykiem, np. wybiera tę, a nie inną drogę do pracy samochodem. Prosty hazard – niewielka wygrana (przyjadę przed czasem) i niewielkie ryzyko oraz duża akceptacja przegranej (spóźnienie do pracy) z powodu nietrafnego „hazardowego wyboru”.


Historycznie pierwsze informacje dotyczące nałogów behawioralnych zawierały ocenę moralno-etyczną, postrzegano je bowiem jako zachowania okołoprzestępcze, ich genezę lokowano w cechach osobowości aspołecznej koło prostytucji, handlu narkotykami, złodziejstwa czy bandytyzmu, i przeciwstawiano cnotom umiarkowania, roztropności i wstrzemięźliwości – zasadom mieszczańskiej czy protestanckiej ascezy. Na tle tych cnót zgrozą napełniało hedonistyczne zwyrodnienie moralne hazardzistów czy alkoholików. Zadowolenie towarzyszące powtarzanej nałogowo czynności – spowodowane zaspokojeniem szlaku nagrody (wzmocnienie nagradzające), czego mechanizm odkryto dopiero wraz z rozwojem badań nad neurobiologią mózgu – dolewało oliwy do ognia potępienia społecznego.

Nałóg behawioralny zaspokaja potrzebę wykonania danej czynności, jak np. gra na wyścigach konnych, przy czym ważne jest nie tylko wygrane czy przegrane typowanie konia, ale też cała atmosfera, oczekiwanie na niedzielną gonitwę, a potem: staję przed kasą, jest tłum, wyciągam pieniądze, kupuję bilet, ma on swój kształt i fakturę, chowam go albo trzymam w dłoni, oglądam konie, planuję, wyobrażam sobie, jak to będzie, mam swój schemat działania. Gdy jest on czasem trafny – obstawiłem prawidłowo i to mi przyniosło wygraną – zaczynam mieć się za eksperta. Bywa, że tracę realną ocenę, ryzykuję i przegrywam.

Gdy hazard traktowano jako defekt sfery moralnej człowieka, zakładano wyłącznie nieuczciwe jego uprawianie, doprowadzanie innych graczy do strat. Nie zwracano uwagi na osoby, które mimo że przegrywają i tracą, nadal grają. Spojrzenie na hazard patologiczny ewoluowało i dopiero w latach 70. dostrzeżono populację osób zadłużonych i wymagających interwencji. W latach 80. w klasyfikacji DSM-3 podano kryteria tego uzależnienia, i umieszczono je wśród zaburzeń kontroli impulsów, obok kleptomanii i piromanii.

W dziejach psychiatrii ujmowano populację osób uzależnionych od substancji lub wykonywania czynności w różnych koncepcjach, np. filozoficznej (hedonizm jako postawa moralna i zbiór cech neurobiologicznie uwarunkowanych), psychoanalitycznej (wiążącej uzależnienia z cechami osobowości zależnej – addicted personality – bądź z zaburzeniami osobowości). W różny też sposób nałogi te definiowano, lokując np. w spektrum zaburzeń nerwicowych, materialistycznej postawie życiowej, postmodernistycznym konsumpcjonizmie, egzystencjalizmie (życie człowieka to dramat podejmowania decyzji na podstawie niesprawdzonych przesłanek). Wśród predestynujących do uzależnień cech osobowości, obok już wspomnianej, rozważano: neurotyczność, uległość wobec autorytetów, ucieczkową strategię radzenia sobie ze stresem, poszukiwanie akceptacji u innych, związany z potrzebą osiągnięć perfekcjonizm. To były i są jednak jedynie tropy, nie zaś twarde dane naukowe. Podobnie jak – w większości nadal w trakcie konceptualizacji – wszelkie klasyfikacje tych nałogów.


Alkoholików, zakupoholików, hazardzistów, patologicznych zbieraczy czy hyperseksualistów, osoby nałogowo się uczące i studiujące, czy zaabsorbowane tańcem lub popadaniem w romantyczną miłość, podejmujące nałogowe próby samobójcze, nadmiernie korzystające z usług wróżek – lista jest długa i fascynująca – cechują niejednorodne zespoły zachowań. Hazardziści mogą grać wysoko na pieniądze w pokera czy na automatach do gry na drobne wygrane, w gry liczbowe czy na giełdzie papierów wartościowych (nierzadko na kilku jednocześnie, swój rytm dobowy podporządkowując otwarciom i zamknięciom giełd światowych), czy też zakładać się u bookmacherów. Konkretne zachowania konkretnych osób należy jednak rozpatrywać w obrębie zunifikowanych grup, np. osób obstawiających zakłady u bookmacherów, grających na wyścigach konnych czy na giełdzie papierów wartościowych.
Dla psychiatrów narzędziem pozwalającym wyznaczyć punkt odcięcia norma/patologia wskazał w swych publikacjach prof. Antoni Kępiński, który proponował zatarcie granicy między „normą” a „patologią” w kontaktach z pacjentem. Żeby zrozumieć lęk osoby w psychozie schizofrenicznej, psychiatra nie musi mieć własnego doświadczenia psychotycznego, wystarczy, że wie, czym jest lęk, a następnie stara się zrozumieć, jak bardzo intensywnie przeżywa go osoba w stanie psychozy. Rozumie pacjenta z depresją, który zgłasza przeżycia smutku, beznadziejności i bezradności, bo sam kiedyś doznawał smutku, beznadziejności i bezradności.


Używanie przez ludzi substancji lub pewnych zachowań jest pochodną stylu życia, poszukiwania szybkiego zaspokojenia potrzeb. W kwestii funkcji adaptacyjnej nałogów behawioralnych psychiatrzy upatrują w nich formę osiągania dobrostanu opisaną w zespole uzależnienia od używanych nałogowo substancji. Trudno jednak byłoby postrzegać uzależnienia w kategoriach ewolucyjnych jako „dobrostan plus”. Jak to działa? Metabolizm i funkcjonowanie mózgu nikotynisty są w homeostazie tylko w obecności nikotyny. Można powiedzieć, że nikotynista zamienił dobrostan sprzed używania substancji na dobrostan osiągany pod wpływem substancji. Przy braku nikotyny czy alkoholu przeżywa on głód, pobudzenie wegetatywne, niepokój, rozdrażnienie, ponieważ mózg uruchamia kaskadę zachowań, by doprowadzić do utraconej równowagi.
Tymczasem nałogi behawioralne nie dają objawów zespołu abstynencyjnego. Niepójście w niedzielę na wyścigi konne, niezrealizowanie popędu przez hyperseksualistę nie wywołuje specyficznych objawów, co najwyżej gorszy nastrój.

Czy w genezie nałogu behawioralnego ważniejsze są „okazje” (np. łatwy dostęp do pornografii), czy predyspozycje? Mówi się o populacjach predysponowanych do nałogów behawioralnych. Jedną z nich są osoby młode – nastolatkowie i dzieci, drugą osoby w wieku podeszłym, dysponujące gigantycznymi zasobami czasu, które potrafią przegrać lwią część budżetu z renty czy z emerytury, bez możliwości amortyzacji strat z powodu małych możliwości zarobkowania, kolejną więźniowie (też dysponujący czasem), z powodu deprecjacji potrzeby przyjemności itd.

Czynnikiem predysponującym do rozwinięcia się nałogu, prócz osobowości, jest podatność genetyczna. Tylko 2% z osób używających alkoholu się od niego uzależnia, 98% – nie. Model hipotetyczny traktuje populację osób robiących patologiczne zakupy, nałogowo grających w gry czy oglądających pornografię jako „ogólną”, zakładając, że wszyscy tak robią. Następnie uwzględnia udowodniony w badaniach nad bliźniętami oddanymi do adopcji wpływ genetyczny na predyspozycję do popadania w nałogi (tzw. mieszaną modalność genetyczną ważniejszą od wpływu rodziny adopcyjnej i związanego z nią środowiska).

Gdzie tkwi błąd rozpoczynający sekwencję zdarzeń, która przemienia pracę jako środek do samorealizacji, rozwoju, zarobkowania itp. w jej destrukcyjną karykaturę, pracoholizm – będący istotnym czynnikiem ryzyka szkód zdrowotnych? U kogo zjawisko kompulsywnych zakupów, często racjonalizowane jako zwykła niegospodarność – staje się podstawową reakcją na negatywne wydarzenia i uczucia? Kiedy odgrywa rolę substytutu bliskości z innymi, której zabrakło w początkowym etapie życia człowieka? Czy zakupoholicy są bardziej od innych osób czuli na swój społeczny wizerunek, na akceptację lub wykluczenie, i podejmują zakupy jako środek do zdobycia atrybutów pozwalających na włączenie do wspólnoty? Na ile nad powstaniem tego nałogu ciąży presja grupy odniesienia generująca chęć podwyższenia statusu społecznego kupującego?


Niektórzy do dziś twierdzą, że nałogi behawioralne świadczą o słabości „ego”, przejawiającej się nieradzeniem sobie z doświadczanym lękiem (usunięcie dyskomfortu z powodu napięcia psychicznego), popędami i niezdolnością do kontrolowania swoich impulsów. Że te patologiczne/dezadaptacyjne wzorce zachowań wynikają z niedostatku samokontroli emocjonalnej i doświadczania nasilonego afektu negatywnego wraz z nadmiarem kontroli powiązanej z mechanizmami obronnymi jako strategią radzenia sobie ze stresem. Że są destrukcyjną reakcją obronną na doznawane wewnętrzne napięcia albo substytutem innych niezaspokojonych potrzeb (kompensacją braków w sferze emocjonalnej). Że atrakcyjna w nich redukcja napięcia i ulga doświadczana po zażyciu substancji lub wykonaniu czynności oraz wzmocnienie pozytywne prowadzące do utrwalania zachowania – jest nie do przecenienia. Żyją wtedy, gdy grają, korzystają z cyberseksu czy pornografii, biegają od wróżki do wróżki itd. Tylko wtedy czują, że żyją... Interweniować można tylko na ich wyraźne życzenie, gdy sygnalizują, że tracą – zdrowie, pieniądze, równowagę życiową.

Ilu z nas, czytających ten tekst, zna zadane w nim pytania z autopsji?