SZ nr 71–74/2005z 26 września 2005 r.
Nadciśnienie tętnicze - problem diagnostyczny i terapeutyczny
Andrzej Steciwko
W codziennej praktyce lekarskiej nadciśnienie tętnicze (NT) stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza, a WHO wpisało je na listę epidemii XXI wieku.
Konsekwencją źle leczonego nadciśnienia jest rozwój schorzeń naczyniowo-sercowych, w tym: choroby niedokrwiennej serca, zawału serca, przewlekłej niewydolności serca, a także udarów mózgowych oraz miażdżycy. W świetle tych faktów i ciągle narastającej liczby zachorowań na NT należy uczulić nie tylko lekarzy, ale i chorych na konsekwencje wynikające z nieleczonego lub źle leczonego nadciśnienia tętniczego.
Organizm ludzki stosunkowo łatwo adaptuje się do podwyższonych, a nawet wysokich wartości ciśnienia tętniczego i przy braku wyraźnych dolegliwości klinicznych bardzo często są one lekceważone, dlatego ciągle aktualny pozostaje problem diagnostyki i terapii NT.
Choroba nadciśnieniowa jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego krwi (ok. 92–95% ogółu chorych na nadciśnienie), a jej etiologia ciągle pozostaje nie do końca wyjaśniona. Dziś wiemy, że ma podłoże genetyczne, które usposabia do tego typu nadciśnienia. Należy wyraźnie podkreślić, że źle leczona choroba nadciśnieniowa (zwana również samoistnym nadciśnieniem tętniczym) z biegiem lat doprowadza do zmian miażdżycowych w wielu obszarach tętnic i tętniczek, w tym nerkowych.
W ślad za tym rozwija się nefropatia nadciśnieniowa, która stanowi powikłanie nadciśnienia samoistnego, i zamyka koło przyczyn w tego typu nadciśnieniu. Zmiany zachodzące w kłębuszkach nerkowych i tkance śródmiąższowej doprowadzają do niedokrwienia miąższu nerki, a następnie pobudzenia wydzielania przez aparat przykłębuszkowy reniny. W ten sposób zostaje uruchomiony układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i w konsekwencji powstaje stały czynnik wywołujący NT, niemożliwy do usunięcia.
Sytuacja ta sprawia, że u pacjenta w przypadku rozwinięcia się nefropatii nadciśnieniowej nadciśnienie będzie występowało do końca życia, a ze strony i pacjenta, i lekarza wymagać będzie to o wiele intensywniejszej terapii hipotensyjnej niż w „czystej” chorobie nadciśnieniowej.
Nadciśnienie tętnicze samoistne stanowi 92–95% przypadków nadciśnienia tętniczego, należy więc wyraźnie podkreślić rolę i znaczenie prawidłowego leczenia hipotensyjnego, związanego z koniecznością zmiany warunków i stylu życia, unikania używek, w tym palenia tytoniu, ograniczenia spożycia soli w diecie, wzmożonej aktywności fizycznej, po to, by m.in. zapobiegać rozwojowi nefropatii nadciśnieniowej, którą nie tylko utrwala, ale i pogłębia samo nadciśnienie, a w wielu wypadkach powoduje, że pojawia się tzw. nadciśnienie oporne na dotychczasową terapię.
Od tego momentu nabiera ono cech nadciśnienia wtórnego. W praktyce lekarskiej nadciśnienie oporne na leczenie hipotensyjne stanowi bardzo istotny problem – nie tylko terapeutyczny, ale również psychiczny.
O nadciśnieniu opornym mówimy, kiedy mimo wdrożenia zmian stylu życia: wyeliminowania używek (kawa, mocna herbata, palenie tytoniu) i stosowaniu co najmniej 3 leków hipotensyjnych w odpowiednich dawkach, w tym leków moczopędnych, nie udaje się wystarczająco obniżyć ciśnienia skurczowego i rozkurczowego poniżej wartości 140/90 mmHg.
Wśród przyczyn wiodących do nadciśnienia opornego na leczenie należy wymienić nadciśnienie wtórne, wcześniej nie rozpoznane. W wielu przypadkach spowodowane jest to przez niewłaściwą i/lub niepełną diagnostykę. Wykrycie przyczyn wiodących do nadciśnienia wtórnego ma zaś istotny wpływ na postępowanie terapeutyczne i zawsze skłania do usuwania przyczyny, która to nadciśnienie wywołuje.
Usunięcie przyczyny wywołującej nadciśnienie wtórne skutkuje najczęściej uregulowaniem się ciśnienia tętniczego krwi, a zatem odstawieniem leków hipotensyjnych. Musimy zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego mogą być całkowicie usunięte, co powoduje konieczność podtrzymania terapii hipotensyjnej, ale przy zastosowaniu mniejszych dawek leków.
W każdej sytuacji rozpoznania nadciśnienia opornego na leczenie należy skierować chorego do nefrologa (lub innego specjalisty), który przeprowadzi pełną diagnostykę i terapię choroby podstawowej, będącej przyczyną nadciśnienia. Rozpoznanie nadciśnienia wtórnego dotyczy najczęściej ludzi młodych, do 30. r.ż. lub starszych, powyżej 50. r.ż.
Wtórną przyczynę nadciśnienia tętniczego sugerują oprócz wieku: bardzo wysoki wzrost ciśnienia tętniczego, nagły początek, mała skuteczność leczenia hipotensyjnego. Nadciśnienie wtórne ma najczęściej przyczyny nerkowe, endokrynologiczne i naczyniowe. Przyczyny nerkowe to: ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne śródmiąższowe zapalenia nerek, wielotorbielowatość i torbiele pojedyncze nerek, nefropatia cukrzycowa, refluksowa, analgetyczna i nadciśnieniowa. Obecnie nieco rzadziej obserwuje się amyloidozę nerek i gruźlicę nerek.
Przyczyną nadciśnienia wtórnego pochodzenia nerkowego mogą być również wady nerek, takie jak agenezja lub aplazja nerki, nerka płatowata, nerka podkowiasta, nerka położona ektopowo, nerki wędrujące (w tym nerka opadająca).
Wśród najczęstszych przyczyn endokrynologicznych wiodących do nadciśnienia wtórnego wymienia się nadczynność tarczycy, chorobę i zespół Cushinga, akromegalię, guz chromochłonny i menopauzę. Do przyczyn naczyniowych zalicza się natomiast: zmiany miażdżycowe aorty i drobnych tętnic, koarktację aorty, zwężenie tętnicy nerkowej, naczynia dodatkowe nerek, niedomykalność zastawki aortalnej.
Istnieją też inne przyczyny wtórnego nadciśnienia, ale występują nieco rzadziej, wśród nich należy pamiętać o niektórych hormonalnie czynnych guzach przewodu pokarmowego.
Celem właściwego zdiagnozowania nadciśnienia wtórnego pochodzenia nerkowego należy wykonać szereg badań z grupy podstawowych: badanie ogólne i posiew moczu (w przypadku podejrzenia o infekcję układu moczowego), badanie morfologiczne krwi, rtg jamy brzusznej i USG nerek, oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, a najlepiej klirensu kreatyniny jako badania najdokładniej odzwierciedlającego funkcję nerek. W niektórych uzasadnionych przypadkach – też urografię czy cystografię mikcyjną, a w przypadkach kłębuszkowych zapaleń nerek o charakterze przewlekłym – biopsję nerek.
W części przypadków tego typu nadciśnienia wczesne rozpoznanie przyczyny prowadzi do wyleczenia. Podobnie sprawa wygląda w przypadku przyczyn endokrynologicznych i naczyniowych. W grupie tych pierwszych pacjent powinien być skierowany do endokrynologa, który po wykonaniu badań podstawowych przez lekarza rodzinnego (lekarza poz) wykona odpowiednie badania hormonalne i testy diagnostyczne, a w razie potrzeby – badania za pomocą najnowszych technik tomografii komputerowej.
Natomiast w przypadku tych drugich – pacjent powinien być skierowany do angiologa lub nefrologa w zależności od lokalizacji zmian tętniczych, gdzie wykonane zostaną badania za pomocą USG-duplex-Doppler, aortografia, arteriografia, aortonefrografia lub echokardiografia serca. Również i w tych sytuacjach właściwie i wcześnie postawiona diagnoza i wdrożone w ślad za tym leczenie likwiduje przyczynę wtórnego nadciśnienia tętniczego. Nasze postępowanie w tych sytuacjach likwiduje występujące błędne koło, polegające na tym, że nadciśnienie tętnicze wtórne, utrzymujące się od długiego czasu, doprowadza bez względu na przyczynę do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej.
Podsumowując: wcześnie wykryte nadciśnienie tętnicze wymaga właściwej diagnostyki i odpowiedzi na podstawowe pytanie, czy jest to choroba nadciśnieniowa czy nadciśnienie wtórne. W przypadku choroby nadciśnieniowej należy wdrożyć właściwą i skuteczną terapię hipotensyjną. Dziś obowiązuje zasada w leczeniu NT głosząca konieczność leczenia od początku co najmniej dwoma, a nawet trzema lekami (monoterapii obecnie się nie zaleca).
Wśród najczęściej zalecanych leków hipotensyjnych wymienia się inhibitory ACE, leki moczopędne oszczędzające potas lub furosemid (diuretyki pętlowe), betablokery, inhibitory kanału wapniowego, a w ostatnim okresie – leki z grupy antagonistów receptorów angiotensyny II.
Skutecznie leczone nadciśnienie tętnicze powinno wynosić poniżej 130/80 mmHg. W przypadku nadciśnienia wtórnego musimy oczywiście od momentu jego podejrzenia lub rozpoznania wdrożyć leczenie hipotensyjne (jak w nadciśnieniu samoistnym) i jednocześnie leczyć jego przyczynę. Właściwe postępowanie wymaga współpracy lekarza rodzinnego z właściwymi specjalistami oraz pomiędzy lekarzem a chorymi i jego rodziną. Jest to wyzwanie stojące i przed lekarzami, i chorymi, gdyż liczba chorych z NT z roku na rok wzrasta.
Prof. dr hab. Andrzej Steciwko, Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej