SZ nr 17–25/2017z 16 marca 2017 r.
Na starcie wielkiej zmiany
Małgorzata Solecka
Votum separatum, które wobec przyjętego przez rząd projektu ustawy o sieci szpitali zgłosił wicepremier Jarosław Gowin, to tylko jeden z sygnałów, że zmiany forsowane przez Konstantego Radziwiłła spowodują sytuacje, jakich wcześniej
system ochrony zdrowia nie doświadczył.
Konstytucja, ani żadna ustawa, nie wspomina nic o instytucji zdania odrębnego członka lub członków rządu wobec stanowiska całej Rady Ministrów. Nieraz projekty ustaw były przez kolejne rządy przyjmowane większością głosów, najczęściej przy milczącej bierności oponentów. Po raz pierwszy o zdaniu odrębnym, znanym do tej pory raczej z ogłaszania werdyktów przez Trybunał Konstytucyjny, usłyszeliśmy właśnie przy okazji projektu ustawy sieciowej.
Konstantemu Radziwiłłowi w przepchnięciu przez rząd projektu pomógł przypadek. A raczej – wypadek, któremu w Oświęcimiu uległa premier Beata Szydło. Według naszych informacji, minister zdrowia miał niemal nieograniczony kontakt z szefową rządu, którą odwiedzał w szpitalu i prowadził z nią rozmowy telefoniczne przekonując, że służba zdrowia nie tylko potrzebuje proponowanych przez niego rozwiązań, ale na nie czeka. – Zadziałał syndrom „ostatniego rozmówcy” – mówi jeden z ekspertów, z którymi rozmawiałam na temat losów ustawy o sieci szpitali. Opór wicepremierów, przede wszystkim Mateusza Morawieckiego i Jarosława Gowina, ale również do pewnego stopnia Piotra Glińskiego, do ostatniej chwili stawiał pod znakiem zapytania ostateczną decyzję rządu. Gowin coraz bardziej otwarcie krytykował pomysł Radziwiłła, domagając się rezygnacji z niego lub przynajmniej odroczenia w czasie, które pozwoli poprzedzić wprowadzenie sieci pilotażem. Jednak gdy ustawa ostatecznie trafiła pod obrady rządu, okazało się, że szef resortu nauki jest w swoim sprzeciwie dramatycznie osamotniony. Mateusz Morawiecki, po którym można się było spodziewać podobnej determinacji w blokowaniu sieci, nie zabierał głosu. Pozostali członkowie rządu, łącznie z premier Szydło, wsparli Radziwiłła. „Zdanie odrębne” stało się dla wicepremiera szansą na zachowanie twarzy, otwierając możliwość nie tylko dalszego krytykowania poszczególnych rozwiązań proponowanych w ustawie, ale przede wszystkim – poszukiwania rozwiązań, które minister zdrowia określa jako „kompromisowe”.
Wszystko wskazuje, że w sejmie nie ma siły, która zdoła projekt zatrzymać. I choć nowe przepisy mają wejść w życie dopiero 1 października, a premier Beata Szydło zapowiedziała, że podczas prac parlamentarnych ustawa będzie mogła być poprawiana, a wszystkie wątpliwości spokojnie wyjaśniane, do ostatniej chwili przed pierwszym czytaniem (8 marca podczas posiedzenia Komisji Zdrowia) nie można było wykluczyć, że Prawo i Sprawiedliwość zdecyduje się na kolejny legislacyjny „wariant siłowy” – uchwalenie ustawy może nie na jednym, ale na góra dwóch posiedzeniach. Bo im więcej posiedzeń komisji, im dłuższe debaty na posiedzeniach plenarnych, tym więcej okazji dla krytyków ustawy do tłumaczenia związanych z nią pułapek i niebezpieczeństw. A to, że projekt nie jest opatrzony klauzulą pilności? Nic nie szkodzi! Projekt nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, blokujący czy też utrudniający możliwość komercjalizacji szpitali, też takiej klauzuli nie miał, a został uchwalony błyskawicznie. Rozważana jest też inna możliwość, że sejm zdecyduje o powołaniu specjalnej podkomisji, której przewodniczyć będzie np. Tomasz Latos. Chodzi o uniknięcie sytuacji, w której pracą nad projektem kieruje Bartosz Arłukowicz.
Składanie poprawek do projektu zapowiedzieli zarówno Jarosław Gowin, jak i Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia i główny oponent Konstantego Radziwiłła w Klubie Parlamentarnym Prawa i Sprawiedliwości. Tak jak Gowin był osamotniony na posiedzeniu rządu, tak samo, w jeszcze większym stopniu, ostracyzm dotyka Sośnierza, gdy próbuje zabierać głos i polemizować z Radziwiłłem. Problem polega na tym, że przytłaczająca większość posłów PiS nie ma zielonego pojęcia o co chodzi w projekcie ustawy o sieci. Radziwiłł potrafi być przekonujący. Obiecuje, że sieć zlikwiduje lub zmniejszy kolejki, a „prywatni” przestaną zbijać fortuny na kontraktach z NFZ. Dlaczego klub miałby nie wspierać takiego ministra?
Obawa przed faktycznym zamknięciem dyskusji nad rządowym projektem, a także świadomość, że głos opozycji nie zrównoważy rządowego przekazu, bo wielu parlamentarzystów zabierających głos w dyskusji ma równie blade pojęcie o faktycznych skutkach proponowanego kształtu sieci co przeciętny poseł partii rządzącej, to główne powody, dla których szeroko rozumiane środowisko partnerów społecznych – od organizacji pracodawców po organizacje skupiające pacjentów – zdecydowało się na dość desperacki krok. Tuż przed pierwszym czytaniem rządowego projektu postanowiono, że powstanie obywatelski projekt ustawy zdrowotnej, kreślący alternatywną wobec ministerialnej wizję zmian w systemie. W komitecie ustawodawczym mają się znaleźć przedstawiciele różnych środowisk tworzących system ochrony zdrowia oraz eksperci. Komitet będzie zbierał podpisy i wykorzystywał naturalne zainteresowanie mediów, zarówno na szczeblu lokalnym, jak i ogólnopolskim, do przedstawiania swoich racji. Również w zakresie krytykowania pomysłów Radziwiłła.
Jakich skutków rządowego projektu ustawy jego krytycy obawiają się najbardziej? Duża część zarzutów dotyczy pominięcia przy pracach nad siecią kluczowego dokumentu, czyli map potrzeb zdrowotnych. To może rodzić nie tylko skutki wprost, takie jak konieczność zwrotu środków do Unii Europejskiej na projekty wdrażane na podstawie dokumentu „Policy Paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne”, ale również pośrednie. Skoro mapy potrzeb zdrowotnych rzetelnie (takie jest założenie) określają i przewidują potrzeby zdrowotne ludności, ich nieuwzględnienie grozi m.in. ograniczeniem dostępności do świadczeń szpitalnych (sieć pomija rzeczywiste potrzeby zdrowotne) czy zwiększeniem ryzyka przerwania ciągłości udzielania świadczeń. Duża część obaw dotyczy kondycji finansowej placówek, zarówno tych, które do sieci się nie zakwalifikują, jak i tych, które w sieci się znajdą. Szpitale będą zmuszone do udzielania świadczeń zdrowotnych bez limitu, bez gwarancji, że otrzymają pieniądze za wykonane świadczenia. W obawie przed zadłużaniem mogą obniżać jakość świadczeń zdrowotnych i ich dostępność – wielu ekspertów podziela obawy, wyrażane m.in. przez Andrzeja Sośnierza, że będzie dochodziło do preselekcji chorych: ci uznani za potencjalnie drogich będą „wypychani” do szpitali bardziej specjalistycznych, które – choć z lepszym finansowaniem – też nie będą mogły zająć się wszystkimi przypadkami.
Problem z krytyką sieci szpitali jest jeden, ale za to dość fundamentalny. Większość głosów odnosi się do projektu, który zawisł na stronach Rządowego Centrum Legislacji jako ostatecznie skierowany pod obrady Rady Ministrów. Tymczasem głosy dochodzące z Miodowej każą przypuszczać, że projekt, którym zajmie się sejm, jest może nie całkiem, ale znacząco inny. To już kolejna wersja dokumentu, który zmienia się od listopada, gdy po raz pierwszy trafił do konsultacji publicznych. Można powiedzieć: „Świetnie! Ministerstwo wsłuchuje się w głosy strony społecznej i ekspertów i jest otwarte na zmiany!”. Jednak faktyczne zmiany są niewielkie. Ministerstwo stara się nie zburzyć całej koncepcji ustawy, jednocześnie zmieniając (lub jeszcze częściej – zapowiadając zmiany) te przepisy, które mogą grozić potencjalnymi minami. Nawet jeśli poprawki nie są spójne z całością, tak jak niespójna z koncepcją głoszoną od miesięcy przez Konstantego Radziwiłła jest zgoda, by część świadczeń była rozliczana przez szpitale będące w sieci według dotychczasowych zasad. Porody, świadczenia objęte kartą DiLO, endoprotezoplastyka, operacje zaćmy, transplantologia, diagnostyka obrazowa – mają być płacone według zasady fee-for-service. Poszerzenie katalogu świadczeń finansowanych odrębnie wymógł na Radziwille Jarosław Gowin. – To są świadczenia, do których dostęp jest szczególnie trudny. Chodzi o to, żeby szpitale nadal wykonywały te procedury – przyznał minister zdrowia.
Dobór tych świadczeń nie jest przypadkowy. Do operacji zaćmy i endoplastyk kolejki oczekujących są najdłuższe, wieloletnie, z kolei zaś procedury pakietu onkologicznego są rygorystycznie monitorowane (szpitale obowiązuje, przynajmniej w teorii, siedmiotygodniowy limit na udzielenie wszystkich świadczeń). W przypadku porodów trudno mówić o kolejkach, ale na pewno skutkiem ryczałtowego ich finansowania mogłoby być pogorszenie dostępności dla przypadków bardziej skomplikowanych, mówiąc wprost – droższych.
Co przyniosą kolejne tygodnie? Rządowy projekt ustawy zostanie uchwalony, pod obywatelskim projektem ustawy zdrowotnej będą zbierane podpisy, ale cała służba zdrowia i duża część opinii publicznej będzie żyć już nowymi tematami. Milczenie wicepremiera Mateusza Morawieckiego podczas prac nad siecią raczej nie było przypadkowe. Rząd, prawdopodobnie już w kwietniu, będzie się musiał zmierzyć z projektem ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników medycznych. W skrócie – o płacy minimalnej w ochronie zdrowia. Podczas lutowego posiedzenia Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia pojawiły się zupełnie nowe wyliczenia dotyczące skutków finansowych tej ustawy. Według bardzo ostrożnych, zachowawczych wręcz, obliczeń Ministerstwa Zdrowia pięcioletnie skutki ustawy (od połowy 2017 roku do końca 2022 roku, kiedy ma zakończyć się okres przejściowy) wyniosą… 17 miliardów złotych. W ocenie skutków regulacji, dołączonej do projektu ustawy, resort zdrowia szacował je na niecałe 12 miliardów złotych, ale w perspektywie dziesięcioletniej! „Przyjmując mechanizm dojścia do najniższego wynagrodzenia zasadniczego określony w ustawie (…) łączna kwota wydatków w latach 2017–2027 wynosić będzie około 11,7 mld zł” – czytamy w dokumencie.
Płace minimalne nie zadowalają zdecydowanej większości związkowców – projekt ustawy bez zastrzeżeń popiera tylko „Solidarność” i to „Solidarność” domaga się jego natychmiastowego wprowadzenia pod obrady rządu i uchwalenia, tak by ustawa rzeczywiście zaczęła działać 1 lipca 2017 roku. Ministerstwo Finansów i tym razem kwestionuje jednak wyliczenia resortu zdrowia, dowodząc, że wydatki na podwyżki nawet w tak minimalnym zakresie są niedoszacowane. Ani resort zdrowia, ani resort finansów nie podnoszą przy tym kwestii źródła sfinansowania nowych przepisów. Mówiąc wprost – tematu wzrostu nakładów na ochronę zdrowia nie ma. Czy będzie, okaże się, gdy minister zdrowia przedstawi projekt zasadniczej ustawy wprowadzającej nowy porządek w ochronie zdrowia – ten, w którym ma być zapisana „mapa drogowa” dojścia do 6 proc. PKB (w 2025 roku). Przyjmując, że struktura systemu i zatrudnienie w ochronie zdrowia w tym czasie się nie zmieni, całość domniemanego wzrostu (nie ma żadnej politycznej deklaracji, że znajdą się pieniądze na „mapę drogową”) zostanie skonsumowana przez ustawę o płacy minimalnej w ochronie zdrowia, przynajmniej w perspektywie najbliższych pięciu lat. Dodatkowy problem – pierwszy, zauważalny z punktu widzenia systemu, wzrost nakładów ma nastąpić dopiero w 2019 roku, trzecim roku działania mechanizmu dochodzenia do poziomu płacy minimalnej.
NHS: Bliźniacze problemy
w większej skali
Ćwierć miliona osób, pracowników NHS, związkowców i zwolenników Partii Pracy, demonstrowało 4 marca na ulicach Londynu w sprzeciwie wobec rządowej polityki redukowania kosztów brytyjskiego systemu ochrony zdrowia.
Budżet NHS wynosi obecnie 140 mld funtów (ok. 6,5 proc. budżetu Wielkiej Brytanii) i koszty nieustająco przewyższają przychody, dlatego konserwatyści chcą wprowadzenia reform, obejmujących częściową prywatyzację sektora usług zdrowotnych. To budzi gwałtowne sprzeciwy – dla Brytyjczyków NHS jest jednym z symboli ładu społecznego, choć równocześnie zdecydowana większość mieszkańców tego kraju pesymistycznie ocenia możliwości funkcjonowania służby zdrowia w dotychczasowym kształcie.
Pracownicy NHS walczą zaś o większe finansowanie. Konkretnie, ich zdaniem, rząd powinien w tym roku dołożyć do budżetu służby zdrowia ok. 20 mld funtów (planowane dofinansowanie wynosi 4 mld funtów).
Budżet NHS rośnie w tempie 1 proc. rocznie, a zdaniem bezstronnych ekspertów, pracowników Office for Budget Responsibility, powinien rosnąć dwa razy szybciej (2 proc.). Tylko to może pomóc w utrzymaniu jakości i dostępności świadczeń na dotychczasowym poziomie, ze względu na starzenie się społeczeństwa i gwałtowną eksplozję kosztów w związku z wprowadzaniem nowych technologii medycznych. Office for Budget Responsibility ocenia, że już w 2020 roku NHS będzie musiał otrzymać niemal 7 proc. brytyjskiego budżetu.
Niedobory finansowe natychmiast przekładają się na dostępność świadczeń dla pacjentów. Zimowe miesiące przyniosły kolejny tego dowód, a brytyjskie media tygodniami żyły tematem oblężonych ponad wszelkie możliwości szpitali i długich kolejek do GP. Z drugiej strony, jak podkreśla m.in. „The Sun” mizeria finansowa NHS nie przekłada się na wynagrodzenia kadry zarządzającej. Kilkuset dyrektorów NHS zarabia ponad 100 tysięcy funtów, zarobki niektórych przewyższają wynagrodzenie, jakie pobiera premier (rekord to 240 tysięcy funtów).