Mit urzeczywistniony?

Ponad rok i kwartał działa ubezpieczeniowy model finansowania i zarządzania publiczną ochroną zdrowia. Spotykamy przeciwstawne oceny nowego systemu. Politycy przekonują opinię publiczną, że "coś drgnęło" i że istotne znaczenie ma przede wszystkim zapoczątkowanie zmian. Ewidentne problemy, sygnalizowane przez pacjentów i usługodawców, usprawiedliwiają koniecznością uczenia się działania według nowych reguł, traktując te trudności jako nieuchronne koszty społeczne, z którymi trzeba się pogodzić.

Wskazują na wzrost globalnej liczby pewnych grup usług zdrowotnych, w tym szczególnie hospitalizacji. Powołują się na lokalne przykłady dobrze działających zintegrowanych systemów realizacji świadczeń zdrowotnych. Prasa pełna jest natomiast spektakularnych opisów braku dostępności świadczeń i wynikających stąd drastycznych przypadków narażenia zdrowia i życia ludzi potrzebujących pomocy medycznej. Statystyki potwierdzają trudny do wytłumaczenia, znaczący wzrost liczby zgonów w pierwszych miesiącach ubiegłego roku. W badaniach opinii publicznej reforma ochrony zdrowia jest oceniana najniżej ze wszystkich czterech dokonanych przez rząd koalicji AWS-UW reform społecznych. Większość zakładów opieki zdrowotnej, szczególnie publicznych, narzeka na zaniżony poziom finansowania i monopolistyczny dyktat kas chorych w określaniu warunków i poziomu finansowania w kontraktach. Niektóre z nich stanęły przed realną perspektywą likwidacji w krótkim czasie. Z kolei przedstawiciele kas twierdzą, że w warunkach konkurencji realizują cel ograniczania zakresu lub eliminacji najmniej efektywnie działających usługodawców, a także, iż muszą realizować zadania statutowe zapewnienia szerokiego wachlarza usług zdrowotnych dostępnych ze środków publicznych przy zdecydowanie za małych środkach finansowych. Dają przy tym do zrozumienia, że nie należy oczekiwać lepszych efektów przy aktualnym poziomie finansowania ze składki ubezpieczenia zdrowotnego. W Sejmie trwa dyskusja nad nowelizacja Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Jak więc ocenić reformę, skoro tak wyraźnie perspektywa widzenia jej skutków i przyszłych możliwości zależy od miejsca i roli oceniających, od stosowania przez nich odmiennych kryteriów oceny? Z punktu widzenia poprawności metodologicznej – do oceny skuteczności jakiejkolwiek planowej zmiany potrzebna jest znajomość jej celu(ów). W przypadku zmian w złożonych systemach społeczno-ekonomicznych ważnych celów jest na ogół kilka i są one konkurencyjne względem siebie. Należy to otwarcie powiedzieć i wyjaśnić wszystkim zainteresowanym wzajemne zależności między celami oraz określić wybrane priorytety. Wymaga tego właśnie konkurencyjność celów, fakt iż np. kontrola poziomu i dynamiki wydatków publicznych jest celem konkurencyjnym wobec wzrostu dostępu do opieki zdrowotnej według kryterium potrzeb zdrowotnych, a nie możliwości płacenia, współpłacenia pacjentów i ich rodzin. Podobnie, zwiększenie poziomu finansowania wszystkich usługodawców nie może iść w parze ze wzrostem efektywności alokacji w ramach ściśle ograniczonych środków publicznych na świadczenia zdrowotne. Tymczasem naszej reformy nie poprzedziła żadna sensowna debata na temat planowanych celów reformy i ich priorytetyzacji. W istocie cele reformy nie zostały sprecyzowane nawet na poziomie ogólnym. Zamiast tego pojawiła się wizja "będzie lepiej", której towarzyszyła atmosfera irracjonalnego przekonania, że przeciwstawne cele i interesy wszystkich "udziałowców" zmiany zostaną zaspokojone. Promotorzy reformy przekonywali opinię publiczną i decydentów co do fundamentalnych zasad działania nowego systemu:

* będą stabilne źródła finansowania i zostaną zwiększone środki publiczne z tych źródeł,

* "pieniądz będzie szedł za pacjentem", powstanie konkurencja, która wyeliminuje zakłady nieefektywne,

* zostanie wprowadzony wolny wybór lekarzy i innych zakładów opieki zdrowotnej, wzrośnie dostępność publicznej opieki zdrowotnej w warunkach zabiegania lekarzy i zakładów o pacjenta,

* każdy wybierze sobie "lekarza domowego".

Promowanie tych bardzo atrakcyjnych zasad wyparło dyskusje o celach. Co do zasad, nikt nie był przeciwny, problem tylko w ich implementacji, czyli wykreowaniu takich instytucji i reguł działania systemu, które będą wspierać ich wdrożenie i rozwój. Tu pojawiły się poważne problemy. Reformatorzy do złożonego zagadnienia zapewnienia realizacji ww. zasad podeszli w sposób uproszczony i wybiórczy.

Zdecydowanie najwięcej uwagi poświęcono w reformie źródłom finansowania: podstawie wymiaru i wysokości składki ubezpieczenia zdrowotnego. Zostały one jednak tak określone, żeby globalne obciążenia budżetu państwa w systemie ubezpieczeniowo- -budżetowym (z tytułu pełnej rekompensaty składki w podatku dochodowym od osób fizycznych i finansowania bezpośredniego z budżetu) były zbliżone do wydatków bezpośrednich z budżetu w starym systemie. Nie nastąpił więc odczuwalny wzrost środków publicznych, co szczególnie odczuły publiczne zakłady. W poprzednim systemie to one miały główny udział w środkach publicznych, bo zakres kontraktowania świadczeń z zakładami niepublicznymi był marginalny. W nowym systemie – usługodawcy niepubliczni zyskali zadecydowanie większy udział w środkach z ubezpieczenia. Tak więc niewiele większe środki zostały rozdzielone między większą liczbę świadczeniodawców publicznych i prywatnych, co musiało odbić się na poziomie ich finansowania.

W związku z nałożeniem obowiązku ustawowego uiszczania składki, trzeba zwrócić uwagę na poważny błąd organizacyjny, jakim był i pozostaje niepełny, nie związany z instytucjami zarządzającymi ubezpieczeniem zdrowotnym i nie kontrolowany system ewidencji poboru indywidualnych składek ubezpieczenia zdrowotnego. Pozbawiono się na własne życzenie ważnego elementu systemu, jakim jest identyfikacja ubezpieczonych i wysokości ich wkładu finansowego oraz uzależnienie uprawnień do korzystania ze świadczeń od terminowych wpłat składki. Wyegzekwowanie nie wpłaconych do tej pory składek będzie skuteczne tylko w niewielkim stopniu.

Powoli powszechnie uświadamiany staje się fakt, że precyzyjne wskazanie źródła finansowania w postaci określonego procentu przychodów ubezpieczonych, uzależnia w sposób bardzo ścisły dynamikę wzrostu środków finansowych w systemie ubezpieczeniowym od dynamiki wzrostu płac, emerytur i rent oraz innych przychodów i dochodów obywateli. Jeśli dochody ludności będą rosły wolno, to i środki publiczne z ubezpieczenia będą rosły wolno, nie nadążając za wydatkami potrzebnymi na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych. Środki na zdrowie kierowane bezpośrednio z budżetu są określane na starych zasadach i decyzje o ich wysokości stają się wypadkową możliwości budżetu, corocznie ustalanych priorytetów politycznych i przetargów politycznych.

Nowy system finansowania to nie tylko nowe źródła i poziom finansowania. Co najmniej tak samo ważne jest gospodarowanie uzyskanymi środkami: podejmowanie decyzj, jakie usługi i u jakich świadczeniodawców kupić i jakie zastosować mechanizmy rozliczania, czyli ile i za co płacić zakładom opieki zdrowotnej. To zagadnienie, kluczowe dla kwestii zaspokojenia potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych, efektów zdrowotnych w skali jednostkowej i społecznej oraz efektywności wydatkowania środków finansowych, zajęło nieproporcjonalnie mało uwagi konstruktorów nowego systemu w relacji do swego znaczenia. Pozostawiono je do swobodnego kształtowania przez kasy chorych w drodze indywidualnych negocjacji z poszczególnymi zakładami. W rezultacie, na skutek pospiesznego zawierania kontraktów, braku reguł i wytycznych, braku pełnego rozeznania potrzeb zdrowotnych, braku porównywalnych informacji finansowych, pojawiły się bardzo zróżnicowane wyceny świadczeń, zastosowano różne mechanizmy finansowania, limitowanie lub brak limitowania liczby zakontraktowanych świadczeń. Wszystko to odbywało się w zasadzie poza jakąkolwiek kontrolą instytucjonalną.

Kasy chorych w fazie powstawania musiały zacząć zarządzać co najmniej kilkudziesięcioma tysiącami kontraktów. Tego nie jest w stanie dokonać sprawnie żaden system organizacyjny, nawet mający wieloletnie doświadczenie, a co dopiero system tworzący się i nie posiadający należytego wsparcia kadrowego i informacyjnego. Obserwacja trwającej od 1991 roku podobnej reformy w brytyjskiej NHS prowadzi do wniosku, że dysponent publiczny środków na opiekę zdrowotną ma ogromne kłopoty z zapewnieniem spójnego i efektywnego systemu opieki w drodze kontraktów z bardzo wieloma usługodawcami. Po prawie 7 latach funkcjonowania "wewnętrznego regulowanego rynku" i zarządzania przez kontrakty, system brytyjski ewoluuje w kierunku tworzenia większych zintegrowanych zakładów opieki zdrowotnej, łączących opiekę podstawową, środowiskową, specjalistyczną i szpitalną. Zmniejsza to koszty transakcyjne zawierania kontraktów i gwarantuje ciągłość opieki, umożliwia łatwiejszą kontrolę kosztów, jakości, dostępności. Należy zdawać sobie sprawę, że z poziomu nowych województw, mających rozmiary mniejszych państw europejskich, kilka osób musi budować – w drodze kontraktowania świadczeń z tysiącami usługodawców – spójny system świadczeń dla obywateli. Jest to zadanie tyleż ambitne, co niewykonalne, niemniej tak właśnie skonstruowany został system. Nie trudno było przewidzieć, że w zbiorach umów na realizację świadczeń zdrowotnych pojawią się istotne przeoczenia i luki z punktu widzenia potrzeb pacjenta, szczególnie na tych terenach, gdzie wcześniej nie było prób tworzenia zintegrowanych systemów opieki zdrowotnej. Co więcej, nawet jeśli wcześniej pojawiły się zaczątki takiej integracji, to zostały zburzone lub poważnie naruszone przez kontraktowanie z każdym zakładem indywidualnie.

Przyjęte przez kasy mechanizmy finansowania w wielu wypadkach nie potwierdzają tezy, że "pieniądz idzie za pacjentem". "Pieniądz idzie za kontraktem", a to zupełnie co innego. Pieniądz za pacjentem będzie szedł tylko wtedy, gdy w przyjętym w kontrakcie mechanizmie finansowania – jednostką rozliczeniową jest pacjent lub każda usługa na rzecz pacjenta, o mniejszym lub większym stopniu agregacji (zabieg, czynność, porada, hospitalizacja leczenie przypadku diagnostycznego itp.), bez limitowania liczby tych usług (tzw. kontrakty otwarte). Tymczasem większość kontraktów zawartych z usługodawcami przez kasy chorych, w trosce o kontrolowanie kosztów globalnych, zawiera klauzule o górnych limitach świadczeń poszczególnych rodzajów. Rodzi to kłopoty z dostępnością w sytuacji, gdy dany zakład zbliża się do limitu liczby świadczeń, ogranicza swobodny wybór zakładu przez pacjenta. Nie należy dać się zwieść zapewnieniom, że korzystne będą kontrakty "otwarte", bo wielkość środków finansowych kas jest limitowana, a więc system zbyt szybko wyczerpałby środki, pozostawiając ujawnione później potrzeby zdrowotne bez zaspokojenia.

Dysponent środków publicznych musi mieć świadomość skutków wyboru określonych mechanizmow finansowania do realizacji takich celów systemu publicznej opieki zdrowotnej, jak: kontrola kosztów, dostępność, efektywność wykorzystania środków i jakość opieki. Nie ma jednego najlepszego mechanizmu, który gwarantowałby realizację tych wszystkich celów równocześnie. Do dyspozycji są metody retrospektywne, jak tzw. osobodzień czy fee for service, a także szereg metod prospektywnych, gdzie jednostka będąca przedmiotem rozliczenia może charakteryzować się różnym stopniem agregacji: budżety globalne, płacenie za hospitalizację, jednorodną grupę pacjentów, płacenie per capita za określony zakres usług. Metody retrospektywne sprzyjają dostępności i jakości, natomiast nie zapewniają możliwości kontroli ani kosztów jednostkowych opieki, ani kosztów globalnych. Z kolei budżety globalne i kapitacja gwarantują kontrolę kosztów globalnych, a płacenie za przypadek – tylko kontrolę kosztów jednostkowych, co zmusza kupującego do limitowania liczby świadczeń w celu kontroli całkowitych kosztów opieki zdrowotnej. Stosowanie metod prospektywnych przy zaniżonym poziomie finansowania grozi ograniczeniem dostępności, obniżeniem jakości i efektu zdrowotnego. Tak więc, jeśli jeden mechanizm zapewnia wysoką dostępność i jakość, jak np. osobodzień w otwartych kontraktach, to nie zapewnia kontroli kosztów, z kolei kontrola kosztów przez budżety globalne lub kontrakty typu cena jednostkowa usługi wraz z określeniem ich liczby może tworzyć problemy z dostępnością, efektywnością medyczną i jakością.

W decyzjach o doborze metod finansowania należy wziąć pod uwagę aktualne priorytety polityki zdrowotnej. Trzeba też wziąć pod uwagę, w jakim stopniu system zarządzania jest przygotowany do stosowania określonych metod. Im bardziej są one skomplikowane, jak np. grupy jednorodnych pacjentów, tym bardziej sprawny musi być system zarządzania: konstrukcja i wydolność systemów informacyjnych, jakość informacji finansowych, monitorowanie i kontrola nie tylko liczby jednostek rozliczeniowych, ale i wielu innych danych informujących o dostępie i jakości świadczeń, korzyściach zdrowotnych. Jeśli dysponuje się średnim kosztem wysoce zagregowanego przypadku, jakim jest np. hospitalizacja w szpitalu czy na oddziale (gdzie na średnią składają się dane empiryczne o zróżnicowanym rozkładzie i wartościach), to nieefektywne staje się stosowanie tej miary jako podstawy rozliczania. Racjonalniej jest finansować za pomocą budżetu globalnego przy specyfikacji liczby i struktury usług oraz ich parametrów jakościowych. Jeśli potencjał zakładów opieki na dany typ świadczenia jest nadmierny w stosunku do zapotrzebowania, warto posługiwać się kosztem marginalnym, wprowadzając konkurencję i osiągając w ten sposób cel wzrostu efektywności alokacji zasobów. Z kolei dla usług kosztownych należy się posługiwać kosztem jednostkowym i określać liczby przypadków na podstawie rzetelnych danych epidemiologicznych. Pobudzeniu popytu i podaży określonych świadczeń, np. w ramach profilaktyki pewnych rodzajów nowotworów, służy fee-for-service. Tak więc wybór mechanizmów musi być oparty na wielu informacjach i służyć realizacji priorytetowych celów.

Wydaje się, że w naszym nowym systemie publicznej opieki zdrowotnej zdecydowany priorytet uzyskała kontrola poziomu i dynamiki kosztów publicznego sektora zdrowia. Ten cel zostaje osiągnięty przez stworzenie publicznym zakładom opieki zdrowotnej warunków "twardego finansowania" i uruchomienia swoistej "gry" według narzuconych, nie do końca przemyślanych reguł. Zmuszenie publicznych zakładów do restrukturyzacji i/lub prywatyzacji oraz wypchnięcie części popytu do sektora prywatnego i sformalizowanie dopłat uiszczanych bezpośrednio przez pacjentów może, ale w konkretnych przypadkach nie musi, okazać się efektywne z punktu widzenia celów systemu opieki zdrowotnej w danych warunkach finansowych i sytuacji epidemiologicznej. Społeczne, zdrowotne i ekonomiczne skutki tych posunięć są wielostronne i długofalowe. Do ich oceny potrzebna jest wszechstronna informacja, której nie ma, i metody analityczne, które nie mogą znaleźć zastosowania z powodu niedostatecznej informacji.

Ubezpieczeniowy system zarządzania powinien uzyskać dostrzegalne rezultaty w zwiększaniu jakości i dostępności opieki zdrowotnej, a więc tych cech systemu, ze względu na które oceniają go odbiorcy świadczeń zdrowotnych. Jeśli tego nie zdoła osiągnąć, powszechny będzie negatywny odbiór instytucji kas, na tle którego poprzedni, powszechnie krytykowany system budżetowy, wielu ludziom wydaje się lepszy. Z pewnością nie dlatego, że był tańszy, wydolniejszy i lepszy jakościowo, ale przynajmniej mógł być skuteczniej kontrolowany instytucjonalnie i społecznie, przez co dawał większe gwarancje pacjentom i zakładom.

Jest prawidłowością psychologiczną, odnoszącą się także do psychologii społecznej, że im większe oczekiwania, tym silniejszy zawód i frustracja w przypadku ich niespełnienia. Sytuacja z reformą ubezpieczeniową w opiece zdrowotnej może służyć za modelowy przykład działania tego prawa.