SZ nr 17–25/2017z 16 marca 2017 r.
Milczenie jest złotem
Elżbieta Borek
Jeszcze do niedawna z tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta mógł zwolnić tylko sąd na wniosek prokuratora. Zmieniło się to w sierpniu 2016 roku. Od tamtej pory wystarczy zgoda na ujawnienie przekazana przez bliskich zmarłego.
W praktyce oznacza to niemal każdego, bo w rozumieniu przepisów ustawy
jest to bardzo pojemne określenie.
Tajemnica lekarska to termin prawniczy wprowadzony w art. 40 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku. Zgodnie z definicją, lekarz ma obowiązek zachować w tajemnicy informacje dotyczące pacjenta, uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu, także po jego śmierci.
Jak dotąd, tajemnica lekarska obejmowała wszystkie informacje uzyskane przez lekarza w trakcie procesu leczenia, nie tylko odnoszące się do stanu zdrowia. Cokolwiek bym podczas leczenia czy poza nim w życiu ludzkim ujrzał czy usłyszał, czego nie należy rozgłaszać, będę milczał, zachowując to w tajemnicy – mówi fragment przysięgi Hipokratesa.
Tajemnica lekarska wpisana jest w etos zawodu lekarza od początku jego istnienia. Ma to głęboki sens. Żeby proces leczenia był skuteczny, pacjent musi współpracować, a żeby chciał, musi udzielać lekarzowi szczerych odpowiedzi. Stanie się tak tylko wtedy, gdy będzie wierzył, że lekarz jest dla niego pewnego rodzaju powiernikiem i że na pewno nie zdradzi nic z tego, czego dowiedział się w kontaktach z pacjentem.
Istnieją jednak sytuacje, kiedy lekarz jest zwolniony z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej, a nawet zobowiązany do jej ujawnienia. W przywołanej powyżej ustawie jest siedem wyjątków, kiedy lekarz nie musi, a nawet nie może zachować tajemnicy: gdy przepisy ustawy tak stanowią – np. dopuszczalne jest ujawnienie danych osobowych o dawcy i o biorcy, gdy narząd ma być pobrany od żywej osoby; gdy badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych organów i instytucji, wówczas lekarz jest zobowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te instytucje (m.in. policję, prokuraturę, sąd); gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, nawet jeśli został poinformowany o niekorzystnych dla siebie skutkach jej ujawnienia; gdy zachodzi potrzeba przekazania lekarzowi sądowemu niezbędnych informacji; gdy zachodzi potrzeba przekazania uprawnionym osobom niezbędnych informacji o pacjencie, związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Tych wyjątków od reguły jest tak mało, że jak widać, można je bez trudu wyliczyć i opisać. I tak być powinno. Wyłomy czy wyjątki w regule powinny być bardzo ściśle reglamentowane. I w zasadzie są.
– Sytuacja komplikuje się w dwóch przypadkach: kiedy zdrowy człowiek ulega wypadkowi, trafia do szpitala, ale ponieważ jest nieprzytomny, nie jest w stanie wskazać nikogo, komu lekarz może udostępnić dokumentację lub udzielić informacji – bo to są dwie różne rzeczy – mówi mec. Jolanta Budzowska, radca prawny, pełnomocnik poszkodowanych pacjentów, a także autorka blogów bladprzyporodzie.com i pomylkalekarza.pl. – Rodzina nie ma zatem tytułu prawnego, żeby prosić lekarza o informacje. Oczywiście czegoś tam się dowiedzą, ale dostępu do dokumentacji na pewno nie uzyskają. Żeby takich paradoksów uniknąć, z inicjatywy Rzecznika Praw Obywatelskich wypracowano rozwiązanie. Otóż jeżeli ten pacjent kiedykolwiek wcześniej, w jakiejkolwiek sytuacji upoważniał kogoś, to ta osoba nadal jest traktowana jako upoważniona. Ale zdarza się, i to wcale nierzadko, że człowiek umiera, nie upoważniając za życia nikogo.
Nowe regulacje
5 sierpnia 2016 r. zaczęły obowiązywać nowelizacje trzech pozornie niewielkich, ale powiązanych ze sobą zmian ustawy. Pierwsza z nich to ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, gdzie w zmienionym art. 40 ust. 2a, 3 i 3a wprowadzono nowego dysponenta tajemnicy leczenia pacjenta po jego śmierci. Jest nim osoba bliska, która może wyrazić zgodę lekarzowi na ujawnienie tajemnicy i określić zakres jej ujawnienia. Jednocześnie inna osoba bliska może się temu sprzeciwić, a wówczas zwolnienia z tajemnicy lekarskiej się nie stosuje. Z kolei, mocą zmian w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 14) analogicznym zwolnieniem z tajemnicy objęto wszystkie osoby wykonujące zawód medyczny. I wreszcie w Kodeksie postępowania karnego wprowadzono zasadę, że rozprawa, na której zeznaje świadek – lekarz lub inna osoba wykonująca zawód medyczny, zwolniona uprzednio z obowiązku zachowania tajemnicy przez osobę bliską po śmierci pacjenta, przy braku sprzeciwu innej osoby bliskiej, jest jawna, a zatem dostępna między innymi dla publiczności lub mediów.
Czy te zmiany
rzeczywiście są potrzebne?
Zasadniczym celem ustawy było zwiększenie przejrzystości procesu karnego poprzez wzmocnienie konstytucyjnej zasady jawności rozprawy z możliwością ujawniania jej przebiegu przez przedstawicieli środków masowego przekazu. Zdaniem autorów, posłów PiS, nowe regulacje były konieczne, bowiem tajemnica lekarska stała dotąd na przeszkodzie dochodzenia roszczeń i ustalania rzeczywistego przebiegu leczenia danej osoby i okoliczności ewentualnych błędów lekarskich. „Jeśli pacjent umrze w trakcie operacji, bliscy mają prawo poznać jej przebieg, a także całą historię leczenia” – takie hasło przyświecało ustawodawcom. Tym razem wszyscy senatorowie jednomyślnie poparli projekt.
Dzięki nowelizacji lekarze nie będą mogli zasłaniać się tajemnicą lekarską, by ukryć popełnione przez siebie błędy. To było podstawowym celem ustawy – zwiększenie transparentności procesu karnego poprzez wzmocnienie konstytucyjnej zasady jawności rozprawy w postępowaniu karnym oraz powiązanie możliwości utrwalania i transmisji przebiegu rozprawy przez przedstawicieli środków masowego przekazu – z jawnością jej przebiegu.
Jeśli chodzi o udostępnianie dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu leczenia zmarłego pacjenta, to istotnie, zagadnienie to budziło dotychczas pewne kontrowersje.
Wątpliwości nie było, jeśli w danym podmiocie leczniczym pacjent wyraźnie upoważnił za życia konkretną osobę do uzyskiwania informacji na wypadek jego śmierci. Problem pojawiał się, gdy pacjent trafił do placówki medycznej w stanie uniemożliwiającym świadome wyrażenie woli, a następnie zmarł. Częściowo rozwiązało go wspomniane wyżej orzeczenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, który stwierdził, że prawo wglądu w dokumentację medyczną zmarłego pacjenta ma osoba kiedykolwiek i gdziekolwiek upoważniona przez tego pacjenta za życia.
W sytuacji, gdy i takiego upoważnienia nie było, spadkobiercy zmarłego pacjenta i tak uzyskiwali dostęp do dokumentacji medycznej, korzystając z luk prawnych. Taką możliwość stwarza na przykład przepis, nakazujący udostępnić dokumentację medyczną pacjenta wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Spadkobiercy zmarłego pacjenta mogą więc, w postępowaniu o wydanie orzeczenia o zdarzeniu medycznym, uzyskać nieograniczony wgląd w treść dokumentacji.
Trzeba wyjaśnić, że dokumentacja medyczna była i jest na mocy nadal obowiązujących przepisów udostępniana także bez przeszkód między innymi sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem.
Nowelizacja przepisów o tajemnicy lekarskiej, która została wprowadzona wraz ze zmianami w procedurze karnej odnosi się jednak tylko do zwolnienia z tajemnicy, a nie zmienia istniejących uregulowań odnośnie do dokumentacji medycznej, choć co do tego istnieje spór.
Czy nowe przepisy uproszczą życie?
Zdaniem Witolda Szmigielskiego, wiceprezesa Stowarzyszenia Pacjentów Primum Non Nocere, „każdy krok, który pomaga pacjentom w walce w sprawach o błędy medyczne, jest słuszny”. Walka w sądzie o udowodnienie lekarzowi błędów jest bardzo trudna, dlatego ważny jest dostęp do wiedzy osoby bliskiej, obwarowany dotąd tajemnicą. Według wiedzy wiceprezesa dokumenty medyczne bywają uzupełniane przez lekarzy po tym, jak prokurator wystąpi o zwolnienie lekarza z tajemnicy lekarskiej. Tak naprawdę sprowadza się to do fałszowania dokumentów na korzyść lekarza.
Zdaniem mec. Budzowskiej przeciwnie – ani lekarzom, ani podmiotom leczniczym nowe przepisy życia nie uproszczą, a co więcej – nie są jednoznacznie korzystne dla pacjenta i jego bliskich.
– Osoby bliskie zyskują prawo do pełnej informacji objętej wcześniej tajemnicą lekarską, nawet gdy takiego prawa nie miały za życia pacjenta, co najczęściej nie było przypadkowe, a stanowiło przemyślaną decyzję zmarłego pacjenta. Podmioty lecznicze i lekarze stają przed dylematem, kogo należy uznać za osobę bliską, uprawnioną do zwolnienia lekarza z tajemnicy po śmierci pacjenta i czy ta osoba ma także prawo żądać wglądu w dokumentację medyczną – mówi mec. Budzowska. – Osoba bliska w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, to bowiem małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu i osoba wskazana przez pacjenta.
Szerokie uprawnienia osób bliskich do żądania informacji, a jednocześnie do zgłoszenia przez jedną z nich sprzeciwu wobec zwolnienia z tajemnicy w sytuacji, gdy uzna na przykład, że ujawnienie informacji objętych tajemnicą w sposób nieproporcjonalny i nieuzasadniony narusza dobra osobiste, postawi podmioty lecznicze przed koniecznością każdorazowej oceny, czyja wola jest „skuteczniejsza”. Nie ma gotowej recepty na to, kogo uznać za osobę pozostającą we wspólnym pożyciu, jeśli pacjent przed śmiercią jej nie wskazał.
– Lekarz, mimo zmiany przepisów ingerujących głęboko w prawo do prywatności pacjenta, nie przestaje przecież być dysponentem tajemnicy leczenia – mówi mec. Budzowska. Jej zdaniem nowe rozwiązania są jednostronne i zbyt daleko idące. Nie przewidziano np. możliwości wskazania przez pacjenta osób, co do których nie wyraża zgody na ich dostęp do informacji, chronionych obecnie tajemnicą lekarską. Pacjent może sobie nie życzyć, żeby pewne informacje z jego życia, dotyczące leczenia czy czegokolwiek innego, zostały przed konkretnymi osobami ujawnione. Tej możliwości dziś nie ma.
Źle oceniana jest też zmiana w postępowaniu karnym, pozwalająca na rozpowszechnianie publiczne tych okoliczności objętych tajemnicą lekarską, które zostały ujawnione na rozprawie (art. 181 § 1a kpk). Osoba, która wyraziła zgodę na zwolnienie z tajemnicy może upubliczniać takie informacje, nawet jeśli zostały ujawnione na rozprawie z wyłączeniem jawności. Takiemu rozwiązaniu przyświecała idea, by zapobiec ukrywaniu błędów w leczeniu. Jest to jednak wyjątkowo złe rozwiązanie, bo może uczynić szczegóły życia i choroby osoby zmarłej przedmiotem publicznej, nierzadko medialnej dyskusji.
Niektóre zmiany przepisów w ustawie nie są dobre ani z punktu widzenia pacjenta, ani lekarza. Przykładem niech będzie zgoda na ujawnienie tajemnicy lekarskiej osobie bliskiej. Skąd lekarz ma wiedzieć, kto jest osobą bliską? Przypomnę, że zgodnie z definicją osoba bliska to „małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta”. Należy postawić pytanie: jak lekarz ma ustalić – w szpitalu czy przychodni – że dana osoba jest krewnym, powinowatym czy pozostawała we wspólnym pożyciu. Ma żądać dokumentów? Dowodów? Czy ma uwierzyć na słowo? No i kwestia zasadnicza, czy w ogóle może wierzyć na słowo w materii tak delikatnej jak tajemnica zawodowa? Ja uważam, że nie, ponieważ ujawnienie tajemnicy zawodowej to zbyt poważna sprawa. Powoduje to, że lekarz powinien odmówić udzielenia informacji, jeżeli osoba, która podaje się za osobę bliską, nie udowodni tego, że nią istotnie jest.
Ta zmiana przepisów jest zła, a poza tym w ogóle nie realizuje celów ustawowych, które przyświecały projektodawcom.
Druga sprawa: ustawodawca w ogóle nie przewidział sytuacji, w której zmarły nie chciał za życia ujawniać jakiejś konkretnej osobie spraw związanych ze swoją chorobą. To oznacza, że nawet jeśli lekarz wie o kimś takim, nie może odmówić ujawnienia informacji objętych tajemnicą zawodową, jeśli ten ktoś udowodni, że jest „osobą bliską”. Brak poszanowania woli zmarłego pacjenta wynika tutaj z konstrukcji przepisów, która nie przewiduje wyjątków poza sytuacją, w której inna osoba bliska nie zgodzi się na ujawnienie informacji o zmarłym pacjencie.
Sprawa trzecia: wgląd w dokumentację medyczną. Musimy odróżnić dwie sprawy – ujawnienie informacji zawartych w dokumentacji medycznej i udostępnienie dokumentacji medycznej. Omawiana nowelizacja pozwala wyłącznie na żądanie osoby bliskiej ujawnić informacje objęte tajemnicą lekarską. Lekarz może więc ujawnić treści wpisów w dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta, nawet przez jej dosłowne odczytanie, nie może jednak tej dokumentacji udostępnić, chyba że osoba bliska została do tego upoważniona za życia pacjenta. Sytuacja ta wynika z tego, że ustawodawca zmienił tylko art. 40 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a nie zmienił art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta, zgodnie z którym: „Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia”.
I na koniec sprawa czwarta, z pogranicza etyki i prawa: zmiana w ustawie daje możliwość rozpowszechniania informacji z sali sądowej przez osobę, która wyraziła zgodę na zwolnienie lekarza z tajemnicy. Moim zdaniem to zła zmiana. Obecnie pacjent lub jego rodzina do czasu rozprawy mogą jednostronnie kształtować treść medialnego przekazu o zdarzeniach, będących przedmiotem procesu, ponieważ lekarz jest związany tajemnicą zawodową. Pacjent może jeszcze przed pierwszą rozprawą wybiórczo ujawniać informacje, dotyczące przebiegu wydarzeń i w ten sposób wpływać na nastawienie społeczne i na postrzeganie sprawy przez sąd. Wprowadzony przepis pozwala tylko i wyłącznie osobie bliskiej pacjentowi na rozpowszechniane publicznie informacji z rozprawy. W ten sposób nierówność pomiędzy lekarzami a pacjentami w zakresie możliwości kształtowania przekazu medialnego zostaje jeszcze pogłębiona, ponieważ lekarzowi nie przyznano tego prawa.
Dla placówek medycznych zmienione przepisy mogą stanowić duży problem. Przede wszystkim należy przeszkolić personel ze zmian w prawie, a także przygotować nowe procedury udostępniania dokumentacji medycznej oraz informacji o leczonych pacjentach. Jeżeli po śmierci pacjenta informacje o nim zostaną udostępnione osobie nieupoważnionej w skrajnych przypadkach można sobie wyobrazić wytoczenie procesu przez rodzinę zmarłego pacjenta.
Radosław Tymiński radca prawny, doktor nauk prawnych, zawodowo zajmujący się obroną lekarzy i podmiotów leczniczych w sprawach dotyczących błędów medycznych, autor bloga prawalekarza.pl