SZ nr 51–66/2017z 13 lipca 2017 r.
Mamy sieć. I co dalej?
Małgorzata Solecka
Spośród 912 podmiotów, które w tej chwili mają kontrakt na leczenie szpitalne, do sieci zakwalifikowało się 593. Poza siecią znalazło się pod koniec czerwca aż 319 podmiotów, ale dysponujących jedynie niespełna 8 tysiącami łóżek. Można zakładać, że po odwołaniach, a przede wszystkim w wyniku decyzji indywidualnych, liczba szpitali sieciowych jeszcze wzrośnie. To pozwala na postawienie zasadniczego pytania: po co nam ta sieć?
Rok temu, gdy Konstanty Radziwiłł przedstawiał zręby projektowanych przez siebie zmian, mówił o około 20 proc. świadczeń, które pozostaną poza siecią – będą kontraktowane w drodze konkursów, na dotychczasowych zasadach. 7 miliardów złotych na konkursy ofert? Wtedy wydawało się to kwotą śmiesznie niską. Dziś wiadomo, że na świadczenia kontraktowane poza siecią zostanie najprawdopodobniej nie więcej niż 1,5–2 miliardy złotych. W porywach, bo na przykład na Mazowszu w projekcie planu finansowego, który Rada OWM NFZ pod koniec czerwca zaopiniowała negatywnie, na konkursy ofert na cały 2018 rok przewidziano… 60 mln zł. Na to, by oddział Funduszu kupił te świadczenia, które są zakontraktowane na obecny rok, brakuje 295 milionów złotych.
– Zmieniła się organizacyjna i finansowa koncepcja sieci – przyznał minister zdrowia podczas spotkania z dziennikarzami. Z systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, który miał obejmować 80 proc. świadczeń, Ministerstwo Zdrowia poszło w do bólu przewidywalnym (w „Służbie Zdrowia” przez ostatni rok pisaliśmy o tym wielokrotnie) kierunku zapewnienia minimum dla niemal wszystkich szpitali publicznych i tych, które – choć przekształcone w spółki – zachowały publiczny charakter, bo należą do organów założycielskich. Oczywiście Konstanty Radziwiłł ma rację, gdy mówi, że w kryteriach kwalifikacji do sieci nie znajdziemy ani słowa o kwestiach własności. Ale czy to znaczy, że sieć nie dyskryminuje podmiotów prywatnych? Czasami wystarczy popatrzeć na skutek, by poznać intencje projektodawców. Do sieci trafiły, zgodnie z przewidywaniami, prywatne placówki onkologiczne i część placówek kardiologicznych, bo szpitale publiczne nie są w stanie pokryć zapotrzebowania i dostępność pacjentów w dwóch newralgicznych obszarach znacząco by się pogorszyła. Dla innych świadczeniodawców – na przykład jednego z najlepszych szpitali ginekologiczno-położniczych w Małopolsce – zabrakło miejsca.
Tego zresztą, o czym pisaliśmy w ostatnim numerze „Służby Zdrowia”, przedstawiciele resortu zdrowia nie ukrywali – Piotr Gryza, wiceminister odpowiedzialny za projekt sieci szpitali pod koniec maja otwarcie deklarował, że sieć powstała po to, by chronić publiczne szpitale, które nie tylko zabezpieczają potrzeby zdrowotne, ale mają też rolę wspólnototwórczą.
A praktyka? Dwa dni po publikacji listy placówek zakwalifikowanych do sieci Radio Opole informuje, że gdyby nie interwencje polityków, dwa szpitale w regionie znalazłyby się poza siecią, gdyż nie spełniały kryteriów. Na szczególną wdzięczność zasłużyła posłanka PiS Katarzyna Czochara, której dyrektorzy szpitali w Białej i Korfantowie wprost dziękowali za zaangażowanie.
Roli wspólnototwórczej nie odgrywają natomiast okulistyczne szpitale jednodniowe specjalizujące się w operacjach zaćmy. Na taki zabieg czeka w Polsce ponad pół miliona osób, średni czas oczekiwania przekracza 1,5 roku, a zdarzają się regiony i placówki, w których wynosi on ponad trzy lata. Polskie Towarzystwo Okulistyczne w dniu publikacji listy szpitali objętych siecią zaalarmowało o prawdopodobnym wydłużeniu się kolejek w placówkach w kraju i wzmocnieniu trendu wyjazdów na operacje okulistyczne do Czech, za które NFZ będzie musiał przecież i tak zapłacić. Operacje zaćmy co prawda będą realizowane przez szpitale znajdujące się w sieci (w ramach świadczeń kontraktowanych odrębnie), ale jest niemal niemożliwe, by były w stanie rozładować kolejki lub przynajmniej nie dopuścić do ich wydłużania się.
Uważnie słuchając ministra zdrowia, ktoś, kto choćby jak przez mgłę pamięta czasy Edwarda Gierka, nie może nie pomyśleć: „Aby Polska rosła w siłę, a ludzie żyli dostatniej”. Tylko nie „Polska”, a „sieć szpitali”, i nie „żyli dostatniej” a „krócej czekali w kolejkach”. Aby sieć szpitali rosła w siłę, a ludzie krócej czekali w kolejkach. Hasło piękne, tylko podobnie jak gierkowskie – będzie realizowane na kredyt. Kredyt wewnętrzny. Konstanty Radziwiłł to kolejny w ostatnich latach minister, który zdaje się sądzić, że wystarczy solidnie potrząsnąć systemem ochrony zdrowia, by elementy ułożyły się inaczej i zrobiły trochę miejsca – na nowych pacjentów, nowe świadczenia, nowy zakres obowiązków. Aby możliwe było uzyskanie efektu poprawy funkcjonowania systemu ochrony zdrowia bez praktycznie żadnego wysiłku ze strony finansów publicznych: mówiąc wprost, bez dodatkowych pieniędzy.
Dr Maciej Piróg, doradca zarządu Konfederacji Lewiatan, komentując publikację listy szpitali, które stworzą sieć podkreślał, że tak naprawdę sama lista nie znaczy nic – zwłaszcza, że została zarzucona tak szeroko, że zgarnęła niemal wszystkich. Kluczowa będzie kwestia pieniędzy. Kwoty, które popłyną do szpitali w ramach ryczałtu oraz świadczeń kontaktowanych odrębnie są mniej więcej znane, są to pieniądze „znaczone” i oddziały nie będą mieć większego wpływu na ich podział. Nie znaczy to, że nie ma żadnych w tym obszarze żadnych znaków zapytania – dyrektorzy szpitali, które weszły do sieci, jeszcze nie wiedzą do końca, jakie w związku z tym będą mieć obowiązki. I przede wszystkim – jakie pieniądze na ich realizację.
Wyzwaniem organizacyjnym, które może ściągnąć na wiele szpitali poważne problemy, jest kwestia poradni nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej (NPL). Będą je musiały prowadzić wszystkie szpitale pierwszych trzech poziomów sieci. Na ten cel mają się znaleźć pieniądze, ale nie wiadomo jak duże. Raczej nie takie, jakie płynęły do tej pory do placówek świadczących taką pomoc poza szpitalami: po pierwsze, szpitalne NPL nie będą mieć obowiązku świadczenia pomocy wyjazdowej, po drugie – nie będą mieć obowiązku wykazania osobnej, pełnej obsady kadrowej w placówce. – W poradni pacjentów będzie mógł przyjmować również lekarz pełniący dyżur na innym oddziale szpitala – powiedział minister Konstanty Radziwiłł. Na reakcję nie trzeba było czekać, bo natychmiast po słowach ministra niektórzy dyrektorzy szpitali zaczęli sygnalizować, że lekarze, słysząc o nowych obowiązkach, zapowiedzieli składanie wypowiedzeń.
Tymczasem Nocna Pomoc Lekarska wydaje się oczkiem w głowie ministra – jedna z konkretnych obietnic, jaką w związku z wprowadzeniem sieci Konstanty Radziwiłł złożył pacjentom dotyczy skrócenia kolejek na SOR-ach i izbach przyjęć, gdzie w tej chwili, według słów ministra „dzieją się rzeczy niegodne”. – Dzieją się – mówi lekarz, który niedawno skończył specjalizację z interny, a teraz dyżuruje co najmniej dwa razy w tygodniu w dużym warszawskim szpitalu. – Na korytarzu szpitalnego oddziału ratunkowego kłębi się tłum pacjentów. Ale niewielu przychodzi tam z katarem czy gorączką. Przeważają ci, którzy próbują przez SOR dostać się na badanie rezonansem, bo ambulatoryjnie muszą czekać miesiącami albo płacić. Albo ci, którzy potrzebują pomocy laryngologa, okulisty, specjalistów, do których nawet do kolejki trudno się dostać, bo w rejestracji mówią, że zapisów nie ma.
Lekarz podkreśla, że „rzeczy niegodne” dzieją się nie tylko na korytarzu, i dotyczą nie tylko pacjentów. – Lekarze, pielęgniarki na SOR pracują jak w kołchozie. Minister zaś nie proponuje rozwiązania, które uzdrowi sytuację, tylko chce obok postawić drugi kołchoz. Pacjenci może będą czekać w lepszych warunkach, bo kolejka się rozładuje, ale czy na pewno dostaną pomoc szybciej? – pyta. Wszystko zależy, czy znajdą się chętni do pracy w szpitalnej NPL i czy przez przypadek, co przewiduje wielu dyrektorów, lekarze tam zatrudnieni nie będą wielu pacjentów i tak kierować na SOR (bo np. nie będą mogli potwierdzić rozpoznania, czy pacjent przypadkiem nie potrzebuje leczenia szpitalnego).
Największą zagadką są jednak pieniądze na świadczenia, które NFZ ma kupować w konkursie ofert. Oficjalnie – ani pacjenci, ani szpitale nie powinni się martwić. Fundusz w połowie lipca ogłosi konkursy. Pieniądze na ten cel są lub zaraz będą – dzięki zmianie planu finansowego NFZ na 2017 rok. Będą to jednak konkursy wyłącznie na IV kwartał 2017 roku. Pod wielkim znakiem zapytania (vide wspomniana już sytuacja na Mazowszu) stoją konkursy ofert na przyszły rok. A to, co mówi Konstanty Radziwiłł o konkursach, powinno brzmieć jak dzwonek alarmowy. Przez poprzednie miesiące minister uspokajał, że świadczeniodawcy, którzy nie wejdą do sieci (w ogóle lub z poszczególnymi oddziałami) nie powinni się martwić, bo będą mogli się ubiegać o pieniądze publiczne w drodze konkursów. 28 czerwca stwierdził zaś, że być może w niektórych obszarach konkursy nie będą w ogóle potrzebne, bo sto procent potrzeb zdrowotnych zapewnią szpitale, które do sieci weszły.
Mimo setek pytań i wątpliwości sieć szpitali, przynajmniej na początku wakacji, dla Prawa i Sprawiedliwości jawi się jako sukces. Nie może być innej interpretacji, skoro 1 lipca na kongresie PiS prezes Jarosław Kaczyński orzekł, że kierunek jest słuszny, a jego partia nie ustanie w dalszych reformach.