Mammografia – tak czy nie?

Zasadność przesiewowych badań mammograficznych została podważona w kilku poważnych publikacjach medycznych. Szwedzkie analizy dowodzą, że wśród 2 tysięcy kobiet poddanych w ciągu 10 lat skriningowi, zgonu uniknie jedna, ale równocześnie 10 otrzyma „niepotrzebne” leczenie, a 200 przeżyje silny stres związany z błędnie dodatnim wynikiem. Czy zatem mammografia jako badanie przesiewowe ma sens? O kontrowersjach z tym związanych rozmawiamy z prof. Jackiem Jassemem, kierownikiem Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.


Fot. Thinkstock

Halina Pilonis: Dotychczas wszyscy żurnaliści zajmujący się pisaniem o medycynie uważali, że w kraju, który przeznacza bardzo skromne środki na opiekę zdrowotną, trzeba namawiać każdego do bezpłatnych badań przesiewowych, bo ratują życie. Tymczasem Pan poinformował, że sprawa z przesiewowymi badaniami mammograficznymi nie dla wszystkich jest jednoznaczna. To może podważać zaufanie do lekarzy i medycyny w ogóle.

prof. Jacek Jassem: Uważam, że dziennikarze o tych kontrowersjach i tak by się dowiedzieli, więc lepiej, aby mogli swoje wątpliwości i nasuwające się pytania omówić ze specjalistami, a nie np. z doktorem Google. Myślę, że tak jest uczciwiej. Trzeba mieć świadomość, że postępowi medycyny towarzyszy zmiana paradygmatów. Jeszcze parędziesiąt lat temu nikt nie podejrzewał, że bakteria może powodować raka żołądka, a wirus raka szyjki macicy. Tymczasem Barry Marshall i Robin Warren za udowodnienie, że Helicobacter pylori powoduje chorobę wrzodową żołądka, a Harald zur Hausen za wykazanie związku między HPV a rakiem szyjki macicy – otrzymali nagrody Nobla. I nie zmniejszyło to zaufania do medycyny i lekarzy.

H.P.: Kiedy zaczęto wykorzystywać badania mammograficzne w skriningu, nikt nie miał wątpliwości…

J.J.: Skrining mammograficzny został wprowadzony w latach 80. ubiegłego wieku, na podstawie wyników 7 badań klinicznych z randomizacją, obejmujących łącznie około 600 tysięcy kobiet. Wykazano w nich, że przesiewowa mammografia pozwala zmniejszyć umieralność związaną z rakiem piersi o 15–30 proc. Od początku wprowadzania tej metody pojawiały się jednak głosy krytyczne, w których podkreślano między innymi brak jej wpływu na ogólną umieralność, to znaczy taką z powodu wszystkich przyczyn oraz potencjalne ryzyko wielokrotnej ekspozycji na małe dawki promieniowania jonizującego. Podkreślano także, że uzyskanie błędnie dodatniego wyniku mammografii powoduje wdrożenie wielu niepotrzebnych procedur diagnostyczno– leczniczych i niepokój kobiet, a błędnie ujemnego – ignorowanie objawów rozwijającej się choroby. Mimo to większość państw i międzynarodowych organizacji uznało zasadność wdrożenia tej metody w skali populacyjnej. Na podstawie zaleceń Komisji Europejskiej i Parlamentu Europejskiego mammograficzne badania przesiewowe są obecnie realizowane lub wprowadzane we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

H.P.: Dlaczego więc pojawiły się kontrowersje?

J.J.: Punktem zwrotnym w dyskusji nad celowością prowadzania mammograficznych badań przesiewowych stało się opublikowanie w 2001 r. przez Ole Olsena i Petera Gotzsche, ze skandynawskiej filii Cochrane Collaboration, szczegółowej metaanalizy wszystkich dotychczasowych badań z randomizacją. Autorzy ci zwrócili m.in. uwagę na błędy metodyczne popełnione w kilku dużych badaniach i w efekcie podważyli skuteczność tej formy profilaktyki. W swoim raporcie z 2011 r. szacują, że skrining mammograficzny zmniejsza współczynnik umieralności z powodu raka piersi o około 15 proc., co odpowiada bezwzględnej różnicy na poziomie 0,05 proc.

H.P.: Skąd ta różnica – 15 proc. i 0,05?

J.J.: To czysta matematyka. Jeśli np. w jakimś badaniu umieralność w dwu porównywanych ramionach wynosi odpowiednio 5 proc. i 10 proc., odpowiada to różnicy między nimi na poziomie 50 proc. Ale to jest wartość względna, wartość bezwzględna wynosi tu 5 proc. W badaniach przesiewowych, gdzie badamy tysiące osób, różnica między tymi dwiema wartościami jest znacznie większa. A trzeba pamiętać, że jedynym miernikiem skuteczności badania przesiewowego jest właśnie umieralność.

H.P.: No to mammografia, choć niewiele, ale zmniejsza ten współczynnik.

J.J.: Tak, to jest niepodważalne. Kwestionowane bywa jednak znaczenie tej korzyści oraz potencjalne jatrogenne działanie wielokrotnego badania z użyciem promieniowania jonizującego. Poza tym wykrycie w badaniu mammograficznym zmiany, która nie jest rakiem, tzw. wynik błędnie dodatni, powoduje wdrożenie wielu niepotrzebnych procedur diagnostyczno–leczniczych i niepokój kobiet, a fałszywie ujemny — ignorowanie objawów rozwijającej się choroby. Trzeba pamiętać, że czułość badania mammograficznego wynosi około 85 proc., zatem nie rozpoznajemy wszystkich istniejących zmian. Do tego dochodzi zjawisko „nadrozpoznawalności” (overdiagnosis), polegające na wykrywaniu zmian nowotworowych, głównie raków przedinwazyjnych, które najpewniej nigdy nie uległyby progresji i nie byłyby przyczyną jakichkolwiek objawów klinicznych lub zgonu. Ich leczenie nie przyniesie zatem żadnej korzyści. Problemem wszakże jest to, że obecnie nie potrafimy powiedzieć, które z wykrytych zmian mają taki właśnie „niezłośliwy” przebieg. W szwedzkich wyliczeniach podano, że wśród 2 tysięcy kobiet zapraszanych na badania przesiewowe, w ciągu 10 lat uniknie się 1 zgonu, ale równocześnie 10 kobiet, u których taki „nieszkodliwy” rak nie byłby wykryty w przypadku niewykonania badania mammograficznego, otrzyma „niepotrzebne” leczenie, które ma wiele skutków ubocznych. Ponadto w grupie poddanej skriningowi około 200 kobiet przeżyje silny stres związany z błędnie dodatnim wynikiem badania mammograficznego.

H.P.: Czy zatem pieniądze przeznaczane na te badania są wyrzucane w błoto?

J.J.: Dyskusja nad celowością finansowania tych badań jest szczególnie gorąca w Wielkiej Brytanii, gdzie są one w całości opłacane przez National Health Service w kwocie 96 milionów funtów rocznie. Została nawet powołana komisja ekspertów, która poddała powtórnej analizie wszystkie zgromadzone dane. Opublikowany w listopadzie 2012 r. raport uwzględnia sytuację w Wielkiej Brytanii, gdzie mammografię wykonuje się co 3 lata u kobiet w wieku 50–70 lat, a uczestnictwo w badaniach wynosi 73 proc. Na podstawie ekstrapolacji wyników 11 badań z randomizacją oceniono zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi u kobiet poddanych skriningowi na 20 proc., co przy uwzględnieniu wszystkich wad badań przeprowadzonych 20–50 lat wcześniej uznano za wynik uzasadniający kontynuację programu. Oszacowano także, że przeprowadzenie badań przesiewowych u 10 tysięcy kobiet pozwoli w ciągu 20 lat uniknąć 43 zgonów z powodu raka piersi, ale równocześnie każdemu unikniętemu zgonowi będą towarzyszyły trzy przypadki, w których zastosuje się „niepotrzebne” leczenie. Eksperci zalecili dokładniejsze informowanie kobiet zapraszanych na badania przesiewowe o związanych z nimi korzyściach i potencjalnych zagrożeniach.

H.P.: Skoro Brytyjczycy pozbyli się wątpliwości, inni chyba też mogą?

J.J.: Do sceptyków ze Skandynawii dołączył jednak bardzo wpływowy Brytyjczyk, prof. Michael Baum. Jego głównym argumentem przeciwko przesiewowym badaniom mammograficznym jest niepotrzebne stosowanie chirurgii i radioterapii będącej niemal zawsze elementem oszczędzającego leczenia raka piersi w grupie kobiet, u których wykryty nowotwór do końca życia nie uległby progresji. W swoim artykule, opublikowanym w tym roku na łamach British Medical Journal, zwraca on uwagę, że badania mammograficzne nie zmniejszają ogólnej umieralności. Efekt w postaci zmniejszenia wyłącznie umieralności związanej z rakiem piersi jest niewystarczający, ponieważ „nadrozpoznawalność” i „niepotrzebne” leczenie mogą w skali populacyjnej zwiększać liczbę zgonów z innych przyczyn, np. z powodu raka płuca lub choroby wieńcowej, spowodowanych radioterapią. Według przedstawionych przez niego szacunków jednemu zgonowi unikniętemu dzięki badaniom przesiewowym towarzyszy od jednego do trzech zgonów z innych przyczyn. Uważa on ponadto, że wyników badań przesiewowych przeprowadzonych 20–25 lat temu nie można odnieść do dzisiejszej sytuacji, w której poprawę wyników leczenia raka piersi przypisuje się głównie bardziej skutecznym metodom leczenia.

H.P.: Dlaczego tak mało mówi się o tych kontrowersjach?

J.J.: Trzeba pamiętać, że badania przesiewowe to znacznie większe pieniądze niż medycyna naprawcza. Interes mają nie tylko wykonujący badania, ale również producenci sprzętu. Taki skrining objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym. Są to zatem „pewne” pieniądze i wiadomo, że każde badanie zostanie opłacone. Właśnie dlatego w USA niektóre towarzystwa naukowe zalecają wykonywanie mammograficznych badań przesiewowych już od 40. roku życie, chociaż nie ma mocnych dowodów potwierdzających celowość takiego postępowania.

H.P.: Czy zatem należy ogłosić publicznie, że badania mammograficzne w skryningu nie mają sensu?

J.J.: Jestem daleki od takich wniosków i uważam, że dopóki nie pojawią się inne, lepsze narzędzia diagnostyczne, trzeba kontynuować programy przesiewowych badań mammograficznych. Tę opinię podziela zresztą ogromna większość środowiska onkologicznego. Ale dyskusja trwa, bo sprawa nie jest jednoznaczna. Wydaje się, że jedyną możliwością wyjaśnienia tych kontrowersji byłoby podjęcie jeszcze jednego, bardzo dużego badania z randomizacją, które uwzględniałoby wszystkie aspekty. Jest to jednak z wielu powodów mało realne. Gdyby nawet takie badanie udało się zrealizować, jego ostateczne wyniki można by ocenić najwcześniej za kilkanaście lat i ponownie byłyby one nierozstrzygające w kontekście stale zmieniających się metod leczenia. Być może rozwój wiedzy na temat biologii raka piersi pozwoli w przyszłości wskazać te przypadki, w których uzasadnione byłoby zastosowanie wyłącznie czujnej obserwacji, podobnie jak to ma miejsce w odniesieniu do niektórych wczesnych raków gruczołu krokowego. Rozważa się także indywidualizację wskazań do przesiewowych badań mammograficznych na podstawie oceny „gęstości” miąższu piersi. W Polsce dotychczas głównym problemem był niski, wynoszący około 40 proc., udział kobiet uczestniczących w przesiewowych badaniach mammograficznych, co w ogóle stawia pod znakiem zapytania ich populacyjny efekt. Niewątpliwie jednak potrzebna jest debata na ten temat i próba obiektywnej oceny skuteczności wdrażanych z takim trudem programów.