Lekarze nie mogą się bać orzekania o śmierci

Z prof. Romanem Danielewiczem, byłym dyrektorem Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant, członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego rozmawia Małgorzata Solecka.

Małgorzata Solecka: Panie profesorze, w jakim miejscu jest polska transplantacja na początku 2017 roku?

Roman Danielewicz: To jest dobry moment na podsumowanie, bo Poltransplant opublikował właśnie dane za ubiegły rok – było w nim nieco więcej przeszczepień narządów niż w poprzednich latach. Nie jest to jeszcze znaczący wzrost, raczej mówimy o stabilizacji. Trzeci rok z rzędu utrzymuje się niemal taka sama liczba przeszczepów, ale bez spadków – które odnotowywaliśmy w latach poprzednich. Warto przy tym podkreślić, że przez dużą część 2016 roku mieliśmy obawy o ostateczny bilans i ryzyko przeszczepienia w Polsce mniejszej liczby narządów niż poprzednio.

M.S.: Czyli – jest dobrze?

R.D.: Utrzymujemy się na dobrym średnim poziomie, jeśli chodzi o transplantacje, zarówno w porównaniu z krajami Unii Europejskiej, jak i najbardziej rozwiniętymi krajami świata. Natomiast warto podkreślić, że nie musimy mieć jakichkolwiek kompleksów, jeśli chodzi o jakość wykonywanych w Polsce przeszczepień. Liderzy w tej dziedzinie, Hiszpanie, pochwalili się niedawno w publikacji, że wskaźnik liczby dawców w przeliczeniu na milion mieszkańców przekracza u nich 40. Polski wskaźnik ciągle oscyluje wokół 13,5–14. Dystans do liderów jest niestety duży.

M.S.: Z czego on wynika? Decyduje mentalność, względy kulturowe czy też raczej organizacyjne?

R.D.: Myślę, że rzecz jest właśnie w organizacji. Przywoływana już publikacja z końca 2016 roku w „American Journal of Transplantation” o hiszpańskich doświadczeniach, pokazuje przede wszystkim znakomicie działający system dedykowany medycynie transplantacyjnej, ale równocześnie daleko poza nią wychodzący. Podstawą hiszpańskiego sukcesu jest działalność koordynatorów oraz aktywność szpitali, w których dokonuje się pobrań narządów.

Hiszpanie kilkanaście lat temu zorientowali się, że przeszczepiają zbyt mało narządów, zatem postanowili zbudować system oparty na koordynatorach transplantacyjnych, którzy pracują w każdym szpitalu, w którym jest możliwość pobierania narządów. Są oni bardzo aktywni, pozostają w bezpośrednim kontakcie z instytucją, która koordynuje pobieranie i przeszczepianie narządów. W każdym przypadku, w którym zachodzi możliwość pobrania narządów, jest ona raportowana. Musimy zmierzać w tym samym kierunku. Przejęliśmy część tego modelu hiszpańskiego – choćby budowanie sieci koordynatorów. W tej chwili mamy ich ponad dwustu trzydziestu pracujących w około dwustu szpitalach. Ale szpitali, w których możliwe jest pobieranie narządów, jest w Polsce ponad czterysta. Duża część z nich jest niestety zupełnie nieaktywna.

M.S.: Jak duża?

R.D.: Nie znam dokładnych danych z 2016 roku, ale w latach poprzednich takich szpitali, które choć raz w ciągu roku zgłosiły możliwość pobrania narządów, było 140–150. Ponadto, od lat utrzymuje się sytuacja, w której nawet połowa pobranych narządów pochodzi z kilkunastu najbardziej aktywnych szpitali. Pozostałe zgłaszają pojedyncze pobrania, a ponad połowa szpitali nie zgłasza ich w ogóle. Warto przy tym przypomnieć, że zgłaszanie możliwości pobrania narządów jest obowiązkiem lekarzy i szpitali.

M.S.: Co jest przyczyną tej bierności?

R.D.: Trudno wskazać jedną przyczynę, wytłumaczyć brak zaangażowania osób pracujących na oddziałach, gdzie jest możliwość identyfikacji osób zmarłych, od których można pobrać narządy. Przede wszystkim chodzi o oddziały intensywnej terapii, oddziały intensywnej opieki neurologicznej – tam gdzie znajdują się pacjenci, u których dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Amerykanie, Brytyjczycy, Hiszpanie wpisują w program kształcenia anestezjologów, w etap opieki terminalnej nad pacjentem (oczywiście jako jeden z elementów), rozważenie możliwości pobrania narządów. Chodzi w tym również o uszanowanie woli zmarłego. W Polsce, jeśli pacjent nie zgłosił sprzeciwu, trzeba zakładać, że chciał oddać narządy i tkanki do przeszczepów i powinno nastąpić jego zgłoszenie jako potencjalnego dawcy. Potem następuje oczywiście etap weryfikacji (autoryzacja pobrania), nie każdy zgłoszony zmarły może nim zostać. Ale tego wstępnego elementu, od którego wszystko się zaczyna, tej aktywności, w polskich warunkach w wielu szpitalach niestety brakuje.
Inną kwestią jest samo stwierdzanie śmierci mózgu. W Polsce utrwaliło się, że jest to związane z przeszczepianiem narządów. Tymczasem to są dwie oddzielne kwestie.

M.S.: Pół roku temu Ministerstwo Zdrowia przedstawiło projekt zmiany przepisów – procedury stwierdzania śmierci mózgu miałyby się znaleźć w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a nie jak obecnie w ustawie transplantacyjnej. Jak pan ocenia tę zmianę?

R.D.: Krajowa Rada Transplantacyjna i całe środowisko transplantologów postulowały ją od dawna. Przede wszystkim dlatego, by oddzielić kwestię stwierdzania śmierci mózgu od samego procesu pobierania narządów.
Oczywiście, w przypadku dawców narządów te dwa procesy ściśle się ze sobą wiążą. Ale większość pacjentów, u których należy stwierdzić śmierć mózgu i podjąć decyzję o zakończeniu terapii, nie staje się dawcami.

Gdy przed laty pisano ustawę transplantacyjną, wprowadzono do niej przepisy dotyczące stwierdzania śmierci mózgu po to, żeby procedura oparta była na ścisłych wytycznych, aktualnej wiedzy medycznej oraz aby była z prawnego punktu widzenia bezpieczna dla lekarzy ją przeprowadzających. W tamtym czasie takich przepisów nie było w żadnej innej ustawie, a lekarze stwierdzający śmierć mózgu przed pobraniem narządów bywali oskarżani o błąd medyczny, wręcz o „zabijanie pacjentów”. Wprowadzenie tych przepisów wyeliminowało taką możliwość. Obecnie jest już najwyższa pora, by te dwie odrębne kwestie ostatecznie rozdzielić. Procedura stwierdzania śmierci mózgu jest oparta na przesłankach medycznych i nie jest wymyślona dla potrzeb transplantologii.

M.S.: Co jest w tej chwili najważniejszym wyzwaniem, jeśli chcemy myśleć o rozwoju transplantologii, o zwiększaniu liczby przeszczepień?

R.D.: Bezwzględnie priorytetem są działania edukacyjne wśród profesjonalistów, zwłaszcza anestezjologów, neurologów i neurochirurgów. Musimy dążyć do tego, by ci lekarze mieli świadomość, że od ich aktywności zależy ludzkie życie – bez względu na to, czy szpital, w którym pracują, uczestniczy w procesach transplantacyjnych, czy nie. Lekarz powinien pamiętać, że jego zawodowym i etycznym obowiązkiem jest pomoc tym, którzy bez przeszczepu nie mają szansy na życie. Musi się zwiększyć liczba zgłoszeń dawców i liczba przeszczepień.

M.S.: Jak to zrobić? Jak zwiększać czy wręcz budować tę świadomość?

R.D.: Potrzebny jest dialog i edukacja, ale też pewne decyzje dotyczące choćby oddziałów intensywnej opieki medycznej. Warto sprawdzić, czy na takich oddziałach w ogóle odbywa się procedura stwierdzania śmierci mózgu. Bo jeśli nie, to powstaje pytanie – podnoszone już zresztą wcześniej przez anestezjologów – czy taki OIOM może i powinien być miejscem szkolenia anestezjologów. Przecież nie może być tak, że ci specjaliści nie mają szansy zapoznania się w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z tak ważną i podstawową procedurą medyczną, jaką jest zakończenie procesu terapeutycznego u osoby, która nie żyje.

Ta sprawa ma również inny wymiar. Pojawia się pytanie, czy prowadzenie uporczywej terapii u osoby, która nie żyje, jest etyczne, także z punktu widzenia całości systemu ochrony zdrowia. Raczej pytanie retoryczne. Mówimy o uporczywej nieskutecznej terapii osób zmarłych…

M.S.: …która pociąga za sobą ogromne koszty!

R.D.: Jeśli średni czas pobytu pacjenta na OIOM-ie w danym szpitalu czy rejonie wynosi nie kilka, ale kilkadziesiąt dni – coś chyba nie jest w porządku. Naturalnie są różne sytuacje kliniczne i należy do nich podchodzić indywidualnie. W swoich wypowiedziach odnoszę się do kwestii leczenia osób z nieodwracalnymi uszkodzeniami mózgu prowadzącymi do całkowitego ustania jego czynności.

M.S.: A jeśli pacjent na OIOM-ie przebywa rok? Dwa lata?

R.D.: To już zdecydowanie przestaje być OIOM. To zakład opieki długoterminowej. W sytuacji nieodwracalnego uszkodzenia mózgu trudno jest jednak wyobrazić sobie tak długi pobyt w OIOM-ie. Rola specjalistów na OIOM-ie, na OIT, jest inna – jeśli są przesłanki do stwierdzenia, że osoba nie żyje, że ma śmierć mózgu, trzeba podjąć decyzję o przeprowadzeniu procedury stwierdzenia śmierci mózgu i odłączeniu od aparatury. Nie jest medycznie i etycznie uzasadnione dalsze angażowanie sił i środków w terapię osoby, która nie żyje.

M.S.: Z czym jeszcze zmaga się transplantologia, oprócz tej bierności po stronie tych, którzy powinni identyfikować i zgłaszać potencjalnych dawców?

R.D.: Mimo wszystko pieniądze. Procedury transplantacyjne cały czas są limitowane. Oczywiście wszystkie wykonane przeszczepy ostatecznie są finansowane, ale żaden z dotychczasowych szefów NFZ nie podjął decyzji o „zdjęciu” limitów, o co zabiegał m.in. prof. Wojciech Rowiński.

Płatnik nie chce pamiętać, że przeszczepy są jednostkowo drogie, ale w skali globalnej zwyczajnie się opłacają. Nie mówimy tu tylko o takich, które ratują życie – jak przeszczep serca czy wątroby. Pacjent po przeszczepie nerki w perspektywie trzech lat jest dwa, nawet trzy razy tańszy – z punktu widzenia płatnika – niż pacjent dializowany. A NFZ, hojnie płacąc za dializy, nie widzi powodów, czy też możliwości, by zwiększać kontrakty na kwalifikację pacjentów do przeszczepu nerki (o kwoty stanowiące niewielki ułamek kosztów dializ). Jest on ściśle powiązany z kontraktem dla oddziałów nefrologii, choć KRT postulowała, by był na kwalifikację kontrakt oddzielny, nielimitowany – to radykalnie zwiększyłoby liczbę potencjalnych biorców nerki, bo dane tych osób byłyby aktualizowane na bieżąco, biorcy byliby gotowi do przeszczepu.

Efekt? Mamy około 20 tysięcy pacjentów dializowanych, a na liście oczekujących na przeszczep mamy około tysiąca, kolejny tysiąc jest w trakcie kwalifikacji. To ogromna dysproporcja.

Kolejna kwestia, również z zakresu finansów, czyli wycena procedur transplantacyjnych – ona od kilku lat praktycznie się nie zmieniła, choć koszty rosną. Pojawiają się też nowe procedury, medycyna cały czas się rozwija, ale płatnik nie nadąża z uwzględnieniem tego rozwoju.

M.S.: Dwa lata temu, gdy mieliśmy okazję rozmawiać, mówił pan o dużych możliwościach, jakie dają programy przeszczepów nerek od żywych dawców.

R.D.: I to ciągle jest bardziej wyzwanie niż rzeczywistość. W ubiegłym roku wykonano takich przeszczepów nerek wyraźnie mniej – 50, w porównaniu z 60 wykonanymi w roku 2015. Ta metoda jest zbyt rzadko uświadamiana pacjentom i ich rodzinom.

W przypadku leczenia nerkozastępczego przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest najlepszym sposobem leczenia – nie mówimy tylko o dializach, ale również o przewadze nad przeszczepem od zmarłego dawcy. Lepsza czynność nerek, dłuższe przeżycia biorców – w Polsce zbyt rzadko wykorzystujemy tę możliwość, przeszczepów nerki od żywych dawców wykonujemy ok. 5 proc., podczas gdy na świecie wskaźnik ten sięga 20, zaś w niektórych krajach nawet 40 proc. Zbyt rzadko nefrolodzy podejmują rozmowę na ten temat z rodzinami pacjentów, którzy albo są dializowani, albo mają dializy rozpocząć – bo przeszczep nerki od dawcy żywego można wykonać przed rozpoczęciem dializ.

M.S.: Czy polska transplantacja skorzysta na zmianach organizacyjnych, jakie zamierza przeprowadzić Ministerstwo Zdrowia? Na połączeniu trzech instytucji, zajmujących się przeszczepami narządów i tkanek?

R.D.: Propozycja takiego połączenia była zgłaszana już pod koniec 2015 roku, gdy pojawił się projekt założeń do nowelizacji ustawy transplantacyjnej. Jako Poltransplant stwierdziliśmy, że można rozważyć taki krok. Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji Poltransplant oraz Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek to podobne instytucje, ale zajmujące się różnymi obszarami medycyny transplantacyjnej. Można sobie wyobrazić, że zachowując odrębne piony, jednostki te będą działać pod jednym szyldem. Ale opiniując ten projekt, zwracaliśmy uwagę, że takie połączenie musi być bardzo dobrze przemyślane i przygotowane, i z pewnością nie może nastąpić automatycznie, przy tych samych środkach i z tymi samymi zasobami ludzkimi. Ponieważ zadania połączonej instytucji byłyby, czy też będą, znacząco rozszerzone, konieczne jest ich wzmocnienie.

Nie twierdzę, że połączenie jest całkowicie złym pomysłem, ale nikt z MZ nie rozmawiał o szczegółach tej „koncepcji” z urzędującym dyrektorem Poltransplantu… Aby jednak powstała jakaś wartość dodana z połączenia, musi być dobrze przygotowana na przykład kwestia uprawnień. Wbrew temu, co twierdzi Ministerstwo Zdrowia, w Europie wcale nie ma wiele takich scentralizowanych instytucji zajmujących się przeszczepami. Ma taką Francja, ale to raczej wyjątek niż reguła.

Jeśli intencją jest wzmacnianie transplantologii, trzeba sprawić na przykład, by Poltransplant mógł być partnerem również w zakresie rozliczeń finansowych dla zagranicznych rejestrów dawców szpiku. Dziś, choć Polska współpracuje z całym światem, procedury rozliczeniowe są skomplikowane. Poltransplant jest tylko pośrednikiem, ale nie ma kont, nie ma możliwości prowadzenia operacji walutowych. Do bardziej sprawnego działania potrzeba m.in. instrumentów finansowych. Według mojej wiedzy projekt, o którym mówiłem na wstępie, nie istnieje jako oficjalny dokument MZ, więc trudno o szczegółową ocenę tych zamierzeń.

M.S.: Pod koniec roku został pan odwołany z funkcji szefa Poltransplantu. Zna pan powód?

R.D.: Wiem tyle, ile się dowiedziałem, gdy pani wiceminister Katarzyna Głowala zaproponowała rozszerzenie porządku obrad Krajowej Rady Transplantacyjnej o zaopiniowanie wniosku dotyczącego mojego odwołania. Rada zaopiniowała ten wniosek negatywnie.

M.S.: Co było w uzasadnieniu?

R.D.: Kwestia restrukturyzacji Poltransplantu i KCBTiK, połączenia tych instytucji zajmujących się przeszczepami narządów i tkanek. Nic ponadto nie usłyszałem. W dalszej części obrad KRT uczestniczył minister Konstanty Radziwiłł, który potwierdził tę lakoniczną argumentację, ale także odmówił dalszego jej uszczegółowienia. Z powodów dla mnie niejasnych uznano, że jestem osobą, która nie może uczestniczyć w planowanych zmianach, pomimo że od blisko sześciu lat kierowałem Poltransplantem i w ocenie środowiska transplantologów robiłem to dobrze.

M.S.: Podobno minister powiedział podczas obrad Krajowej Rady Transplantacyjnej o utracie zaufania do Pana…

R.D.: To prawda. Proszę mnie jednak zwolnić z komentowania czegoś, czego minister w żaden sposób nie wyjaśnił, nie uzasadnił i czego zupełnie nie rozumiem.