Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Lekarze a przemysł farmaceutyczny

W 1990 r. Amerykańskie Kolegium Lekarzy (American College of Physicians – ACP) opublikowało swoje stanowisko w kwestii "Lekarze a przemysł farmaceutyczny", dotyczące zagadnień etycznych w relacjach między przedstawicielami przemysłu a lekarzami. Przyczyną był rosnący wpływ producentów leków na zachowania lekarzy oraz obawy o ich zawodową uczciwość, a zarazem – jakość opieki nad pacjentami.


Przedstawiono w nim konflikt interesów w relacjach między środowiskiem medycznym a przemysłem farmaceutycznym, sugerując rozwiązania niektórych problemów etycznych. W ub.r. American College of Physicians – American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) postanowiło ponownie przypomnieć lekarzom oraz przedstawicielom przemysłu o potencjalnym konflikcie interesów oraz zagadnieniach etycznych towarzyszących ich wzajemnym relacjom.

Na początku lat 90. XX wieku wprowadzono wprawdzie standardy etyczne dotyczące relacji między lekarzami a przemysłem medycznym, jednak istnieją obawy poparte nowymi dowodami, że gratyfikacje otrzymywane od przedstawicieli przemysłu mogą w zbyt dużym stopniu wpływać na podejmowanie decyzji klinicznych. Przemysł ten przeznacza znaczne środki na promocję swoich produktów wśród lekarzy. Tylko w 1999 r. producenci leków wydali na ten cel około 8 mld USD, kierując przedstawicieli handlowych do gabinetów lekarskich oraz prezentując swoje produkty podczas konferencji naukowych i innych spotkań lekarzy. ACP-ASIM uważa, że tak hojne okazywanie względów przez firmy farmaceutyczne budzi podejrzenie ich nadmiernego wpływu na lekarzy, a być może nawet podważa wysiłki w krzewieniu rzetelnej wiedzy medycznej.

O przychylność lekarzy coraz częściej zabiegają, oprócz producentów leków, także przedstawiciele nowych gałęzi przemysłu (biotechnologia, farmakogenetyka, handel w internecie itp.).

Prezenty, poczęstunki, usługi i subwencje

ACP-ASIM zdecydowanie odradza lekarzom przyjmowanie prezentów, poczęstunków, wycieczek oraz subwencji od przedstawicieli jakiegokolwiek przemysłu. Nie powinni akceptować takich korzyści, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm ich opinii zawodowych lub stwarza takie ryzyko w odczuciu społecznym.

W niedawno opublikowanych w USA badaniach oceniono wpływ przemysłu medycznego na obiektywizm postępowania oraz decyzje lekarzy, uwzględniając zwłaszcza ordynowanie leków, wybór preparatów oraz ocenę informacji medycznej. Lekarze często nie zdają sobie sprawy, że na ich decyzje wpływają upominki oraz usługi oferowane przez firmy. Twierdzą, iż nie ulegają takim naciskom, nawet jeżeli otrzymują tak kosztowne prezenty, jak wycieczki do luksusowych kurortów z pokryciem wszystkich kosztów. Wyniki tych badań wskazują, że uzyskiwanie korzyści od firm silnie koreluje z faworyzowaniem ich produktów.

Z kolei wyniki badań dotyczących opinii pacjentów na ten temat wykazały, że częściej niż środowisko lekarskie uznają oni przyjmowanie przez lekarzy prezentów od firm za niewłaściwe lub wpływające na praktykę lekarską. Wielu pacjentów uważa, że zjawisko to wpływa na nieobiektywny wybór leku, co w efekcie zwiększa koszty leczenia.

Wręczanie upominków wiąże się z wytworzeniem związku opartego na wdzięczności. Otrzymanie prezentu wywołuje bowiem "żywe i powszechne poczucie społecznego zobowiązania" oraz utrwala wizerunek ofiarodawcy w świadomości obdarowanego, zobowiązując go do wdzięczności. Zdaniem socjologów, przyjęcie nawet małych upominków może wpływać na podejmowanie decyzji klinicznych oraz potęgować wrażenie konfliktu interesów (oraz go wywoływać).

Jako "upominki" można traktować również próbki leków. Badania wykazują, że po wyczerpaniu zapasu darmowego leku lekarz zwykle przepisuje ten sam preparat, a ponieważ niewiele starszych lub tańszych leków oferuje się w formie bezpłatnych próbek, zwiększa to zasadniczo koszty leczenia ponoszone przez pacjentów. Sami lekarze, ich rodziny oraz pracownicy przychodni zużywają zresztą około 1/3 darmowych próbek.

Trudno dokładnie ustalić kwotę, powyżej której upominek stałby się nie do przyjęcia. Nie uzgodniono metody oceny wartości tych przedmiotów, żadnej też ACP-ASIM nie zaleca. Podaje natomiast przykłady możliwych do zaakceptowania upominków: niedrogie artykuły biurowe (np. długopisy i kalendarze), tanie prezenty o charakterze edukacyjnym lub dotyczące opieki nad pacjentami (książki medyczne) oraz skromne dowody gościnności (posiłki, napoje) przy okazji zjazdów czy szkoleń.

Nieetyczne zaś jest, zdaniem stowarzyszenia, przyjmowanie jakichkolwiek upominków lub subwencji od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli ich celem jest doprowadzenie do zalecania stosowania konkretnego produktu lub podejmowania konkretnych działań klinicznych.

Powiązania finansowe

Lekarzom powiązanym finansowo z przemysłem medycznym: badaczom, wykładowcom, konsultantom, inwestorom, właścicielom, pracownikom itp. nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania w pełni obiektywnych decyzji klinicznych lub działania w najlepszym interesie pacjentów czy osób biorących udział w badaniach naukowych. Muszą ujawniać swoje korzyści finansowe wynikające ze współpracy z każdą instytucją medyczną, do której kierują pacjentów lub związane z badaniem naukowym prowadzonym w warunkach pozaszpitalnych, do którego kwalifikują pacjentów.

Nieetyczny jest także udział w każdym przedsięwzięciu, w którym przychód lekarza – w sposób jawny lub ukryty – zależy od wykorzystywania sprzętu, leków lub placówki, przynoszących zysk lekarzom-inwestorom. Lekarz kierujący pacjenta do placówek, w których ma finansowe udziały, powinien mu to ujawnić oraz zaproponować alternatywne możliwości.

Ogólnie przyjętą zasadą jest przyjmowanie zapłaty od firmy za prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową (np. honoraria za prezentacje podczas zjazdów naukowych), jeżeli jest ona współmierna do wkładu pracy lekarza oraz pokrywa niewygórowane koszty podróży. Lekarze wykonujący płatne konsultacje lub wygłaszający w imieniu firmy wykład powinni jednak unikać konfliktu interesów. Firmy prawdopodobnie utrzymają współpracę wyłącznie z osobami, których oceny i zalecenia będą korzystne dla ich produktu, ograniczając w ten sposób naukową obiektywność decyzji lekarzy. Lekarze powinni przyjmować honoraria wyłącznie za wykonane usługi, muszą także ujawniać słuchaczom oficjalnych wykładów oraz redaktorom publikacji wszelkie powiązania z firmami lub subwencje.

Powinni także zachować ostrożność, przyjmując propozycje prowadzenia programów edukacyjnych opracowanych przez firmy zajmujące się edukacją i kontaktami z lekarzami, a finansowane głównie przez przemysł farmaceutyczny. Ważne, aby lekarze zatrudniani jako wykładowcy kontrolowali wartość merytoryczną programów szkoleniowych, zamiast korzystać z prezentacji napisanych przez firmę.

Nieetyczne jest przyjmowanie przez lekarzy propozycji autorstwa artykułów redakcyjnych lub przeglądowych, będących próbą stworzenia przychylnej opinii na temat pewnych produktów lub usług, a opracowanych faktycznie przez przedstawicieli przemysłu.

Udział w badaniach prowadzonych w indywidualnych praktykach lekarskich może ułatwić poznanie korzyści i ryzyka związanych ze stosowaniem nowego produktu. Lekarze muszą się jednak upewnić, że badanie jest wartościowe i prowadzone zgodnie z zasadami etyki. Wykluczony jest udział w badaniach, które są słabo zamaskowanymi działaniami promocyjnymi nowych produktów.

Zgodnie z zasadą przestrzegania autonomii pacjenta i jego prawa do świadomego wyboru, lekarze mają także etyczny obowiązek ujawnienia swoich powiązań z firmą pacjentom biorącym udział w badaniach prospektywnych. Kwalifikując swoich chorych do badań prowadzonych w warunkach indywidualnych praktyk lekarskich, muszą sobie uświadomić potencjalny konflikt pomiędzy tym, co jest najlepsze dla pacjenta uczestniczącego w badaniu a optymalnymi warunkami prowadzenia badania. Porównując interesy tych dwóch stron, muszą pamiętać, że są przede wszystkim lekarzami, a dopiero potem badaczami. Niezależnie od bezpośredniego uczestnictwa w badaniu, lekarze nie mogą przyjmować wynagrodzenia wyłącznie za skierowanie pacjenta do badania prowadzonego przez firmę. Zjawisko takie, zwane "znaleźnym", jest przykładem działania wyłącznie dla zysku.

Lekarze biorący udział w badaniach na zlecenie firm muszą też przeciwdziałać nieobiektywnemu przedstawianiu ich wyników w publikacjach. W kilku badaniach wykazano bowiem, że lekarze finansowo związani z firmą farmaceutyczną sponsorującą badanie są bardziej skłonni do publikowania wyników korzystnych dla badanego leku niż niezależni recenzenci; prawdopodobieństwo, że opublikują obserwacje przedstawiające lek w niekorzystnym świetle, jest mniejsze. ACP-ASIM zaleca, aby lekarze przed rozpoczęciem badania uzgodnili ze sponsorem zasady publikowania wyników: negatywne obserwacje nie będą unieważniane, a wszystkie wyniki zostaną udostępnione. Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism Medycznych (International Committee of Medical Journal Editors) zdecydował niedawno o niedopuszczaniu do publikacji wyników badań przeprowadzonych w warunkach, w których sponsor może kontrolować dane lub zapobiec publikacji niekorzystnych dla siebie wyników.

Lekarze zatrudnieni w USA przez organizacje zapewniające ochronę zdrowia (managed care organizations – MCO) są zobowiązani do przestrzegania receptariuszy oraz procedur ustalanych przez instytucje zajmujące się zmniejszaniem kosztów leczenia (pharmacy benefit management – PBM). Receptariusze zawierają listę zalecanych leków, których stosowanie uważa się za najbardziej użyteczne i opłacalne, a MCO często refundują leki tylko z tej listy. Mimo że oszczędności w systemie ochrony zdrowia są konieczne, zwłaszcza gdy chodzi o zapewnienie sprawiedliwości i równego dostępu do opieki zdrowotnej, zgoda na zmianę leków nie może być uzależniona od wpływu firm. Indywidualni lekarze powinni przeciwdziałać stronniczości instytucji opracowujących receptariusze i wpływać na władze, aby wyraziły zgodę na zastosowanie leków spoza listy, jeżeli leży to w interesie pacjentów.

Przemysł a kształcenie lekarzy

Kształcenie ustawiczne lekarzy przynosi w USA miliardy dolarów zysku, a udział przemysłu medycznego w jego finansowaniu jest znaczący.

Podczas przeprowadzonej w USA w 1990 roku kontroli programów szkolenia rezydentów w dziedzinie chorób wewnętrznych ujawniono, że w 90% instytucji zezwalano na sponsorowanie przez przemysł konferencji szkoleniowych dla specjalizujących się lekarzy, a w 30% z nich nie zapewniono alternatywnego źródła finansowania tej działalności.

Udział przemysłu w finansowaniu kształcenia ustawicznego lekarzy w USA polega zwykle na finansowaniu całego kursu szkoleniowego lub pokrywaniu kosztów zaproszenia wykładowców, choć czasami finansowane jest też wyżywienie i bankiety lub opłacane są koszty podróży uczestników sympozjów. Wiele wyższych szkół medycznych zgadza się również na sponsorowanie przez przemysł konferencji szkoleniowych, publikacji i nagród, a także działalności organizacji studenckich. W badaniu oceniającym kursy szkoleniowe wykazano na przykład, że podczas szkoleń finansowanych przez konkurencyjne firmy informacje na temat produktów sponsorów przedstawiano tendencyjnie, w zbyt korzystnym świetle. W kolejnym badaniu zauważono ponadto, że lekarze uczestniczący w szkoleniach sponsorowanych przez przemysł zmieniali kryteria wyboru leku i częściej przepisywali leki sponsora.

Jeśli nauczyciele akademiccy lub wykładowcy muszą się posługiwać nazwami handlowymi produktów podczas wykładów organizowanych w ramach kształcenia specjalizacyjnego lub ustawicznego lekarzy, powinni wymieniać podobne produkty lub usługi kilku firm, a nie ograniczać się do produktów sponsora. Wykładowcy, dziekani wydziałów lekarskich i kierownicy programów specjalizacyjnych i kursów szkoleniowych powinni również wyczulać studentów i specjalizujących się lekarzy na potencjalne wypaczenia informacji medycznej i stronnicze opinie, ucząc ich, jak oceniać wiarygodność informacji dostarczanych przez przedstawicieli przemysłu. Pozytywny wynik tego szkolenia jest jednak uzależniony od tego, czy nauczyciel sam postępuje zgodnie z głoszonymi zasadami i stanowi wzór godny naśladowania.

Sponsorowane przez przemysł poczęstunki i spotkania towarzyskie nie powinny być wystawnymi bankietami, a udział w programie szkolenia nie może kolidować z częścią edukacyjną. Organizatorzy szkoleń muszą również kontrolować dostęp ewentualnych sponsorów do danych adresowych uczestników, a w materiałach reklamowych i pomocniczych powinni informować o wsparciu finansowym ze strony przemysłu. Są też odpowiedzialni za poinformowanie zaproszonych wykładowców o sponsorowaniu szkolenia przez przemysł, w tym także o pomocy w przygotowaniu materiałów. Dzięki temu wykładowcy mogą je zaakceptować, odrzucić lub zmodyfikować, zwiększając obiektywizm przekazywanej informacji. Wykładowcy i kierownicy kursów szkoleniowych powinni też ujawnić honoraria od firm za konsultacje, prowadzenie badań naukowych lub z tytułu akcjonariatu; powinni się również upewnić, czy ich związki z przemysłem zostały szczegółowo przedstawione w programie kursu organizowanego w ramach kształcenia ustawicznego lekarzy. Osoby te mogą przyjmować od sponsorów honoraria za wykonaną pracę oraz – w odpowiednich sytuacjach – zwrot niewygórowanych kosztów podróży.

Przemysł a stowarzyszenia lekarskie

Jednym z najważniejszych wydarzeń w działalności stowarzyszeń lekarskich jest organizowany raz lub dwa razy do roku zjazd członków towarzystwa, podczas którego odbywają się sesje naukowe, sympozja, zajęcia warsztatowe i wystawy, wzbogacające wiedzę medyczną lekarzy i ich umiejętności kliniczne.

Towarzystwa naukowe lekarzy i stowarzyszenia zawodowe poszukują zewnętrznych źródeł finansowania, umożliwiających pokrycie kosztów zjazdów. Sponsor może jednak zmieniać plan działania organizacji, wpływać na jej oficjalne stanowiska lub osłabiać wiarygodność. W celu zminimalizowania ryzyka konfliktu interesów lub utraty obiektywizmu lekarskie towarzystwa naukowe i stowarzyszenia powinny przyjąć oficjalne, szczegółowe zasady regulujące ich związki z przemysłem.

Podczas zjazdów są organizowane sponsorowane przez przemysł wystawy i uroczystości. Organizatorzy zjazdu powinni dopilnować, by działalność promocyjna była wyraźnie oddzielona od obiektywnej informacji medycznej. Produkty firm powinny być prezentowane na wydzielonym obszarze wystawowym, a sponsorowane wykłady należy wyraźnie wyodrębnić w programie zjazdu jako nie związane z oficjalnymi sesjami naukowymi.

Trzeba dołożyć starań, żeby program zjazdu był bezstronny i odzwierciedlał potrzeby i zainteresowania lekarzy i pacjentów, a nie sponsorów. Należy też zdecydowanie unikać popierania jakichkolwiek produktów i usług, mogącego sugerować rzeczywiste lub pozorne faworyzowanie ich przez towarzystwo. Na przykład w oficjalnych zasadach przyjętych przez ACP-ASIM uwzględnia się szczegółowe kryteria oceny wniosków o udzielenie formalnego poparcia przez tę organizację, co pozwala uniknąć wpływu na wewnętrzną taktykę postępowania lub promowania działań, które służą interesom zewnętrznym.

Organizacje lekarskie powinny wypracować oficjalne zasady przyjmowania wsparcia od przemysłu lub z innych źródeł zewnętrznych i ujawniania informacji o takiej pomocy, a także opracować taktykę zmierzającą do uniezależnienia się od finansowania z zewnątrz. Kolegium (ACP-ASIM) przyjęło niedawno zbiór najważniejszych zasad etycznych regulujących swoje związki z zewnętrznymi sponsorami. Inne lekarskie towarzystwa naukowe i stowarzyszenia zawodowe mogą się na tym dokumencie wzorować podczas opracowywania własnego kodeksu.


Na podstawie artykułu Susan L. Coyle "Związki lekarzy z przemysłem", opracowanego przez komitet Etyki i Praw Człowieka American College of Physicians – American Society of Internal Medicine (ACP – ASIM), opublikowanego ostatnio w wydaniu specjalnym "Medycyny Praktycznej" nr 5/2002)

Najpopularniejsze artykuły