SZ nr 43–50/2020z 18 czerwca 2020 r.
Endometrioza – wędrująca kobiecość
Małgorzata Sakowska
Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.
Fot. Thinkstock
Endometrioza to choroba hormonalno-immunologiczna, która związana jest przede wszystkim z silnym bólem. Szacuje się, że w Polsce dotyka ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym. To oznacza, że co najmniej 1 na 10 Polek może cierpieć z powodu bólu, który nie pozwala jej normalnie funkcjonować.
Jest chorobą narządów płciowych kobiety charakteryzującą się obecnością komórek błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) poza jamą macicy. Najczęściej są one umiejscowione na otrzewnej miednicy mniejszej, na jajnikach oraz na jajowodzie, czasem też na jelitach i pęcherzu moczowym, chociaż jest to rzadszym zjawiskiem. Komórki reagują na zmiany hormonalne, które zachodzą podczas cyklu miesiączkowego. Skutkuje to ciągłym stanem zapalnym w organizmie, dochodzi do wewnętrznych krwawień, gromadzenia się krwi w narządach i rozwoju bolesnych guzków. Tworzą się blizny i zrosty oraz zmiany anatomiczne narządów w miednicy mniejszej.
Objawy endometriozy zależą od stopnia zaawansowania choroby. Początkowo kobiecie towarzyszą delikatne pobolewania, które nasilają się w miarę rozwoju choroby. Ból jest jednym z najwcześniejszych i najbardziej powszechnych objawów endometriozy, z którymi pacjentka zgłasza się do lekarza. Mogą to być bolesne miesiączki, ból przy współżyciu, bóle w miednicy mniejszej, niemające związku z miesiączką, czy bóle odczuwane nad spojeniem łonowym mające związek z oddawaniem moczu i stolca.
Dolegliwości bólowe mogą być umiejscowione w różnych obszarach, w zależności od zlokalizowania ognisk endometriozy. W przypadku zaawansowanej już choroby mogą występować także takie objawy, jak: krwiomocz, częstomocz i nietrzymanie moczu. Wiele pacjentek z endometriozą ma też problemy jelitowe.
Objawy mogą przypominać takie schorzenia jak zespół jelita drażliwego i okrężnicy, może dochodzić do skurczów jelit czy zaparć. Endometrioza umieszczona w pobliżu wyrostka robaczkowego może dawać objawy zapalenia tego narządu, a zrosty, które powstaną w obrębie jelit, mogą sugerować niedrożność jelit.
Jak i dlaczego powstaje endometrioza?
Przyczyny powstawania tej choroby nie są do końca znane, dlatego też wykrycie endometriozy jest procesem wieloetapowym. Pomimo coraz większej świadomości na temat tego schorzenia, prowadzonych badań klinicznych, nadal nie ma jednoznacznych teorii wyjaśniających mechanizmy jej powstawania. Z pewnością jednak można stwierdzić, że czynników etiologicznych może być kilka.
Według teorii Samsona, najbardziej powszechnej i szeroko wyjaśniającej zjawisko endometriozy, jest to kwestia wstecznego odpływu krwi, tzn. przedostawanie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej i wszczepianie się tam złuszczonych komórek endometrialnych, które z czasem się tam rozrastają. Jednak w toku prowadzonych badań wydaje się, że powstawaniu ognisk endometriozy muszą sprzyjać jeszcze inne czynniki, chociażby takie, które umożliwiają przeżywanie komórek endometrialnych w miejscach ektopowych. Wysoce prawdopodobne jest, że może to wynikać z wadliwie działającego układu immunologiczego. W organizmie zdrowej kobiety komórki błony śluzowej, które znajdują się poza macicą, są usuwane przez układ odpornościowy. U kobiet chorujących na endometriozę są one tolerowane, a układ odpornościowy wadliwie reaguje, wspomagając jeszcze ich rozwój.
Lekarze dopatrują się też przyczyn patogenezy endometriozy w czynnikach genetycznych i hormonalnych. W sytuacjach kiedy w bliskiej rodzinie występowały przypadki endometriozy, zwiększa się ryzyko zachorowania. Natomiast w przypadku wahań hormonalnych w czasie menstruacji, ogniska endometrium zachowują się tak samo jak te znajdujące się we właściwym miejscu, czyli w macicy. Cyklicznie rosną, złuszczają się, powodując wzrost krwawienia, stan zapalny i ból. W kontekście czynników przyczyniających się do rozwoju endometriozy mówi się też o roli złej diety i innych czynników środowiskowych, jak na przykład zanieczyszczenie środowiska.
Diagnoza to klucz
Niestety, nie znając czynników wpływających na rozwój tej choroby, współczesne podejście do terapii opiera się tylko na celowanym leczeniu objawów. Diagnoza ma tu kluczowe znaczenie. Niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie choroby, stopnia jej zaawansowania i jak najszybsze podjęcie leczenia. Nie jest to łatwe, gdyż często pacjentki zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Choroba rozwija się „po cichu”, latami, powodując w organizmie spustoszenie. Kobiety ignorują ból, uznając go za coś, co jest normalne podczas miesiączki. Nie łączą tego z rozwijającą się w organizmie chorobą. Diagnostyka tego schorzenia jest połączeniem kilku elementów: wywiadu lekarskiego z pacjentką, badania klinicznego, badania obrazowego (badanie obrazowe USG, rezonans magnetyczny) i badania laparoskopowego, zakończonego przeważnie pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Często już sam szczegółowo przeprowadzony przez lekarza wywiad może nasuwać podejrzenia co do występowania endometriozy, gdyż najbardziej charakterystyczne objawy występują aż u 50–80% pacjentek. Kolejne kroki w diagnostyce powinny określać miejsca występowania ewentualnych guzków i torbieli i stopień ich zaawansowania.
Czy endometriozę można skutecznie leczyć?
Leczenie endometriozy jest dużym wyzwaniem medycznym. Często nie można mówić też o całkowitym powrocie do zdrowia pacjentek. Zdarza się, że nawet po zabiegu operacyjnym choroba powraca. W leczeniu stosuje się metody farmakologiczne, operacyjne lub metody skojarzone jako połączenie powyższych dwóch sposobów.
Farmakoterapia opiera się głównie na terapii hormonalnej, bazującej na preparatach estrogenowo-progestagenowych. Jej głównym założeniem jest zmniejszenie lub eliminowanie dolegliwości bólowych, zahamowanie dalszego rozwoju choroby i zmniejszenie ognisk zapalnych endometrium. Stosuje się również leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Badania wykazały też skuteczność leczenia statynami poprzez działanie modyfikacyjne na czynność śródbłonka, działanie przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe oraz hamujące angiogenezę. W leczeniu farmakologicznym lekarze zalecają także wkładki wewnątrzmaciczne zawierające gestagen, które ze względu na duże miejscowe stężenie leku mają pomocne działanie w zmniejszaniu dolegliwości bólowych. Rzadziej stosowanymi lekami są danazol – ze względu na działania uboczne i analogi gonadoliberyny – głównie ze względu na wysoką cenę.
Dodatkowo istotną kwestią jest fakt, że terapia hormonalna uniemożliwia pacjentce zajście w ciążę. Kobieta często postawiona jest w sytuacji bez wyjścia, musi poddać się leczeniu hormonalnemu, żeby walczyć z chorobą i móc w przyszłości zajść w ciążę. Z drugiej strony wszystkie leki używane w leczeniu endometriozy działają jak leki antykoncepcyjne, blokując możliwość zajścia w ciążę.
Farmakoterapia może też być elementem przygotowującym do leczenia operacyjnego i leczeniem uzupełniającym po zabiegu. Rodzaj i zakres leczenia operacyjnego jest uzależniony od stopnia zaawansowania zmian chorobowych. Obecnie najczęściej wykonuje się zabiegi metodą laparoskopową. Leczenie to jest uznawane za złoty standard w diagnostyce endometriozy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wykonywać się ją powinno zwłaszcza u kobiet: cierpiących z powodu bolesnych stosunków płciowych; bolesnych miesiączek i przewlekłego bólu; u kobiet, u których jakość życia ulega pogorszeniu, a przeprowadzone leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane. Także u pacjentek, u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych; u których rozpoznano zmiany guzowate przydatków oraz kobiet niepłodnych, u których badania diagnostyczne nie wykazują odchyleń od normy. Po zakończeniu leczenia chirurgicznego powrót do zdrowia i codziennej aktywności jest bardzo indywidualny. Nawroty choroby występują, niestety, dość często i konieczne jest wtedy powtarzanie leczenia farmakologicznego. Istotną kwestią jest, aby te zabiegi były jak najmniej radykalne, aby zapewnić kobiecie zachowanie płodności i możliwość zajścia w ciążę w przyszłości. Niekiedy, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach, konieczne jest postępowanie bardziej inwazyjne.
Nóż plazmowy szansą na nowoczesne leczenie endometriozy?
Zabieg metodą laparoskopową jest przełomowym odkryciem chirurgii i jest to metoda od dawna wykorzystywana w leczeniu endometriozy. Często jednak nie umożliwia ona całościowego wycięcia tkanek endometrialnych i jednoczesnej jak najmniejszej ingerencji w okoliczne zdrowe tkanki. Ogromnym krokiem w leczeniu endometriozy stało się wykorzystanie w zabiegach chirurgicznych noża plazmowego. Narzędzie to w ginekologii jest używane od niedawna, jednak znane jest od 2001 roku, a pierwszy raz użyte zostało w Stanach Zjednoczonych i całkowicie zmieniło podejście do zabiegów chirurgicznych. Do tej pory w Polsce nóż plazmowy był używany jedynie przy operacjach okulistycznych (leczenie zaćmy), laryngologicznych (usuwanie migdałków), a także neurochirurgicznych. Pionierski zabieg w chirurgii ginekologicznej odbył się w 2015 roku w Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka w Zabrzu. Jest to obecnie jedno z najbardziej zaawansowanych technologicznie narzędzi do chirurgii tkanek miękkich, które w najbardziej precyzyjny sposób pozwala chirurgom operować miejsca przy delikatnych narządach, np. jajnikach, usuwać same ogniska endometriozy, bez zbędnego marginesu, pozwalając tym samym uniknąć resekcji narządu.
Jak działa nóż plazmowy?
Działanie noża plazmowego (inaczej zwanego techniką koblacji) polega na wytwarzaniu plazmy gazów w wyniku zjawiska silnej jonizacji argonu. Efekt jonizacji zachodzi w narzędziu, którym operuje chirurg. Na końcu narzędzia powstaje ok. 2-centymetrowy strumień gazowej plazmy, która przecina tkankę z precyzją nieosiągalną dla tradycyjnych narzędzi chirurgicznych. To silnie zjonizowane cząstki argonu, które mają dużą energię kinetyczną, wysoką temperaturę – wywołują efekt luminescencji, oświetlając pole zabiegu. Dzięki temu lekarz ma pełną kontrolę nad głębokością penetracji w danej zmianie chorobowej. Strumień plazmy po kontakcie z chorą tkanką powoduje jej rozpad, a jednocześniej zasklepienie (brak krwawienia).
Zdaniem lekarzy leczenie plazmą zmian endometrialnych daje bardzo dobre efekty. Skutecznie zmniejsza ryzyko podczas zabiegu, nie uszkadzając tkanek leżących pod spodem oraz w najbliższym sąsiedztwie. Niweluje utratę krwi, minimalizuje ryzyko uszkodzenia narządów oraz powstawania zrostów pooperacyjnych. Rany po zabiegu plazmą dużo szybciej się goją i pacjentki mają szansę na szybszy powrót do formy. Daje to kobietom duże nadzieje na skuteczną i bezpieczną walkę z chorobą i szanse na szybszy powrót do normalnego funkcjonowania.
Depresja, lęk i strach zawsze towarzyszą endometriozie
Endometrioza jest chorobą przewlekłą i wywiera bardzo duży wpływ na zdrowie fizyczne, ale też psychiczne, sferę seksualną i relacje międzyludzkie. Czasami musi minąć bardzo dużo czasu, zanim kobieta cierpiąca z powodu endometriozy zgłosi się do lekarza, zostanie przez niego poprawnie zdiagnozowana i zostanie podjęte leczenie. Przez cały ten czas musi ona zmagać się z niewyobrażalnym bólem, który kontroluje jej życie, narzuca ograniczenia. W wyznaniach kobiet, które zmagają się z endometriozą latami, widać, jakie upokorzenie i niemoc im towarzyszą. Bywa, że przez ten czas nie spotykają na swojej drodze zrozumienia, współczucia czy pomocy. Jest to borykanie się nie tylko z samą chorobą, zagrożeniami, jakie niesie dla zdrowia, ale także kwestiami psychicznymi. Endometrioza może ingerować w każdą sferę życia kobiety. Często życie całej rodziny zostaje podporządkowane chorobie. Przewlekłe dolegliwości mogą przyczyniać się do izolacji psychicznej i społecznej, powodować depresję, uniemożliwiać wykonywanie codziennych obowiązków. Koncentrowanie się na chorobie, dolegliwościach i ciągłe, uporczywe poszukiwania sposobów na ich łagodzenie często prowadzą do poczucia bezradności. Nauce życia z chorobą może towarzyszyć lęk o to, jak będzie wyglądało to życie, jaki wpływ na nie będzie miała choroba.
Stwierdza się, że u 30–50% kobiet z rozpoznaną endometriozą występować może też ryzyko niepłodności. Z pewnością mają wpływ na nią licznie powstające torbiele i zrosty w miednicy, które uniemożliwiają owulację, a także blokują jajowody. Zrosty mogą powstawać zarówno w następstwie choroby, jak i toczących się procesów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej i jamie brzusznej. Bezpłodność wiąże się też z niemożnością zaspokojenia potrzeb kobiety jako matki. Powoduje to, że kobieta musi zmierzyć się nie tylko z samą chorobą, dolegliwościami, jakie wywołuje, ale i z walką o swoją płodność.
Przyszłość leczenia i profilaktyka szansą na lepsze życie
Endometrioza dotyka coraz więcej kobiet na świecie. Najczęściej chorują na nią kobiety młode, w wieku 25–35 lat, ale zdarza się ona także u kobiet starszych, po menopauzie. To zazwyczaj choroba na całe życie. Niezwykle ważna jest świadomość kobiet, że chorobę należy jak najszybciej diagnozować i leczyć. Kluczem do tego jest profilaktyka, regularne wizyty u lekarza ginekologa i badania. Również medycyna wciąż się rozwija. Pojawiają się nowe możliwości, technologie, leki, a tym samym szansa dla kobiet, które zmagają się z chorobą, na skuteczne leczenie i lepsze życie.
Bibliografia:
1) Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, „Ginekologia Polska” 2012, 83, 871–876.
2) A. Bacz, Endometrioza, Medycyna Praktyczna dla Pacjentów, „Choroby od A do Z”, Kraków 2017.
3) M. Wyderka, D. Zalewska, E. Szeląg, Endometrioza a jakość życia, „Pielęgniarstwo Polskie” 4(42), 199–206, 2011.
4) prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, Biblioteka ginekologa praktyka. Endometrioza, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, 2010.