Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 43–50/2020
z 18 czerwca 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Endometrioza – wędrująca kobiecość

Małgorzata Sakowska

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.




Fot. Thinkstock

Endometrioza to choroba hormonalno-immunologiczna, która związana jest przede wszystkim z silnym bólem. Szacuje się, że w Polsce dotyka ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym. To oznacza, że co najmniej 1 na 10 Polek może cierpieć z powodu bólu, który nie pozwala jej normalnie funkcjonować.

Jest chorobą narządów płciowych kobiety charakteryzującą się obecnością komórek błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) poza jamą macicy. Najczęściej są one umiejscowione na otrzewnej miednicy mniejszej, na jajnikach oraz na jajowodzie, czasem też na jelitach i pęcherzu moczowym, chociaż jest to rzadszym zjawiskiem. Komórki reagują na zmiany hormonalne, które zachodzą podczas cyklu miesiączkowego. Skutkuje to ciągłym stanem zapalnym w organizmie, dochodzi do wewnętrznych krwawień, gromadzenia się krwi w narządach i rozwoju bolesnych guzków. Tworzą się blizny i zrosty oraz zmiany anatomiczne narządów w miednicy mniejszej.

Objawy endometriozy zależą od stopnia zaawansowania choroby. Początkowo kobiecie towarzyszą delikatne pobolewania, które nasilają się w miarę rozwoju choroby. Ból jest jednym z najwcześniejszych i najbardziej powszechnych objawów endometriozy, z którymi pacjentka zgłasza się do lekarza. Mogą to być bolesne miesiączki, ból przy współżyciu, bóle w miednicy mniejszej, niemające związku z miesiączką, czy bóle odczuwane nad spojeniem łonowym mające związek z oddawaniem moczu i stolca.

Dolegliwości bólowe mogą być umiejscowione w różnych obszarach, w zależności od zlokalizowania ognisk endometriozy. W przypadku zaawansowanej już choroby mogą występować także takie objawy, jak: krwiomocz, częstomocz i nietrzymanie moczu. Wiele pacjentek z endometriozą ma też problemy jelitowe.

Objawy mogą przypominać takie schorzenia jak zespół jelita drażliwego i okrężnicy, może dochodzić do skurczów jelit czy zaparć. Endometrioza umieszczona w pobliżu wyrostka robaczkowego może dawać objawy zapalenia tego narządu, a zrosty, które powstaną w obrębie jelit, mogą sugerować niedrożność jelit.

Jak i dlaczego powstaje endometrioza?



Przyczyny powstawania tej choroby nie są do końca znane, dlatego też wykrycie endometriozy jest procesem wieloetapowym. Pomimo coraz większej świadomości na temat tego schorzenia, prowadzonych badań klinicznych, nadal nie ma jednoznacznych teorii wyjaśniających mechanizmy jej powstawania. Z pewnością jednak można stwierdzić, że czynników etiologicznych może być kilka.

Według teorii Samsona, najbardziej powszechnej i szeroko wyjaśniającej zjawisko endometriozy, jest to kwestia wstecznego odpływu krwi, tzn. przedostawanie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej i wszczepianie się tam złuszczonych komórek endometrialnych, które z czasem się tam rozrastają. Jednak w toku prowadzonych badań wydaje się, że powstawaniu ognisk endometriozy muszą sprzyjać jeszcze inne czynniki, chociażby takie, które umożliwiają przeżywanie komórek endometrialnych w miejscach ektopowych. Wysoce prawdopodobne jest, że może to wynikać z wadliwie działającego układu immunologiczego. W organizmie zdrowej kobiety komórki błony śluzowej, które znajdują się poza macicą, są usuwane przez układ odpornościowy. U kobiet chorujących na endometriozę są one tolerowane, a układ odpornościowy wadliwie reaguje, wspomagając jeszcze ich rozwój.

Lekarze dopatrują się też przyczyn patogenezy endometriozy w czynnikach genetycznych i hormonalnych. W sytuacjach kiedy w bliskiej rodzinie występowały przypadki endometriozy, zwiększa się ryzyko zachorowania. Natomiast w przypadku wahań hormonalnych w czasie menstruacji, ogniska endometrium zachowują się tak samo jak te znajdujące się we właściwym miejscu, czyli w macicy. Cyklicznie rosną, złuszczają się, powodując wzrost krwawienia, stan zapalny i ból. W kontekście czynników przyczyniających się do rozwoju endometriozy mówi się też o roli złej diety i innych czynników środowiskowych, jak na przykład zanieczyszczenie środowiska.

Diagnoza to klucz



Niestety, nie znając czynników wpływających na rozwój tej choroby, współczesne podejście do terapii opiera się tylko na celowanym leczeniu objawów. Diagnoza ma tu kluczowe znaczenie. Niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie choroby, stopnia jej zaawansowania i jak najszybsze podjęcie leczenia. Nie jest to łatwe, gdyż często pacjentki zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Choroba rozwija się „po cichu”, latami, powodując w organizmie spustoszenie. Kobiety ignorują ból, uznając go za coś, co jest normalne podczas miesiączki. Nie łączą tego z rozwijającą się w organizmie chorobą. Diagnostyka tego schorzenia jest połączeniem kilku elementów: wywiadu lekarskiego z pacjentką, badania klinicznego, badania obrazowego (badanie obrazowe USG, rezonans magnetyczny) i badania laparoskopowego, zakończonego przeważnie pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Często już sam szczegółowo przeprowadzony przez lekarza wywiad może nasuwać podejrzenia co do występowania endometriozy, gdyż najbardziej charakterystyczne objawy występują aż u 50–80% pacjentek. Kolejne kroki w diagnostyce powinny określać miejsca występowania ewentualnych guzków i torbieli i stopień ich zaawansowania.

Czy endometriozę można skutecznie leczyć?



Leczenie endometriozy jest dużym wyzwaniem medycznym. Często nie można mówić też o całkowitym powrocie do zdrowia pacjentek. Zdarza się, że nawet po zabiegu operacyjnym choroba powraca. W leczeniu stosuje się metody farmakologiczne, operacyjne lub metody skojarzone jako połączenie powyższych dwóch sposobów.

Farmakoterapia opiera się głównie na terapii hormonalnej, bazującej na preparatach estrogenowo-progestagenowych. Jej głównym założeniem jest zmniejszenie lub eliminowanie dolegliwości bólowych, zahamowanie dalszego rozwoju choroby i zmniejszenie ognisk zapalnych endometrium. Stosuje się również leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Badania wykazały też skuteczność leczenia statynami poprzez działanie modyfikacyjne na czynność śródbłonka, działanie przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe oraz hamujące angiogenezę. W leczeniu farmakologicznym lekarze zalecają także wkładki wewnątrzmaciczne zawierające gestagen, które ze względu na duże miejscowe stężenie leku mają pomocne działanie w zmniejszaniu dolegliwości bólowych. Rzadziej stosowanymi lekami są danazol – ze względu na działania uboczne i analogi gonadoliberyny – głównie ze względu na wysoką cenę.

Dodatkowo istotną kwestią jest fakt, że terapia hormonalna uniemożliwia pacjentce zajście w ciążę. Kobieta często postawiona jest w sytuacji bez wyjścia, musi poddać się leczeniu hormonalnemu, żeby walczyć z chorobą i móc w przyszłości zajść w ciążę. Z drugiej strony wszystkie leki używane w leczeniu endometriozy działają jak leki antykoncepcyjne, blokując możliwość zajścia w ciążę.

Farmakoterapia może też być elementem przygotowującym do leczenia operacyjnego i leczeniem uzupełniającym po zabiegu. Rodzaj i zakres leczenia operacyjnego jest uzależniony od stopnia zaawansowania zmian chorobowych. Obecnie najczęściej wykonuje się zabiegi metodą laparoskopową. Leczenie to jest uznawane za złoty standard w diagnostyce endometriozy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wykonywać się ją powinno zwłaszcza u kobiet: cierpiących z powodu bolesnych stosunków płciowych; bolesnych miesiączek i przewlekłego bólu; u kobiet, u których jakość życia ulega pogorszeniu, a przeprowadzone leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane. Także u pacjentek, u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych; u których rozpoznano zmiany guzowate przydatków oraz kobiet niepłodnych, u których badania diagnostyczne nie wykazują odchyleń od normy. Po zakończeniu leczenia chirurgicznego powrót do zdrowia i codziennej aktywności jest bardzo indywidualny. Nawroty choroby występują, niestety, dość często i konieczne jest wtedy powtarzanie leczenia farmakologicznego. Istotną kwestią jest, aby te zabiegi były jak najmniej radykalne, aby zapewnić kobiecie zachowanie płodności i możliwość zajścia w ciążę w przyszłości. Niekiedy, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach, konieczne jest postępowanie bardziej inwazyjne.

Nóż plazmowy szansą na nowoczesne leczenie endometriozy?



Zabieg metodą laparoskopową jest przełomowym odkryciem chirurgii i jest to metoda od dawna wykorzystywana w leczeniu endometriozy. Często jednak nie umożliwia ona całościowego wycięcia tkanek endometrialnych i jednoczesnej jak najmniejszej ingerencji w okoliczne zdrowe tkanki. Ogromnym krokiem w leczeniu endometriozy stało się wykorzystanie w zabiegach chirurgicznych noża plazmowego. Narzędzie to w ginekologii jest używane od niedawna, jednak znane jest od 2001 roku, a pierwszy raz użyte zostało w Stanach Zjednoczonych i całkowicie zmieniło podejście do zabiegów chirurgicznych. Do tej pory w Polsce nóż plazmowy był używany jedynie przy operacjach okulistycznych (leczenie zaćmy), laryngologicznych (usuwanie migdałków), a także neurochirurgicznych. Pionierski zabieg w chirurgii ginekologicznej odbył się w 2015 roku w Centrum Zdrowia Kobiety i Dziecka w Zabrzu. Jest to obecnie jedno z najbardziej zaawansowanych technologicznie narzędzi do chirurgii tkanek miękkich, które w najbardziej precyzyjny sposób pozwala chirurgom operować miejsca przy delikatnych narządach, np. jajnikach, usuwać same ogniska endometriozy, bez zbędnego marginesu, pozwalając tym samym uniknąć resekcji narządu.

Jak działa nóż plazmowy?



Działanie noża plazmowego (inaczej zwanego techniką koblacji) polega na wytwarzaniu plazmy gazów w wyniku zjawiska silnej jonizacji argonu. Efekt jonizacji zachodzi w narzędziu, którym operuje chirurg. Na końcu narzędzia powstaje ok. 2-centymetrowy strumień gazowej plazmy, która przecina tkankę z precyzją nieosiągalną dla tradycyjnych narzędzi chirurgicznych. To silnie zjonizowane cząstki argonu, które mają dużą energię kinetyczną, wysoką temperaturę – wywołują efekt luminescencji, oświetlając pole zabiegu. Dzięki temu lekarz ma pełną kontrolę nad głębokością penetracji w danej zmianie chorobowej. Strumień plazmy po kontakcie z chorą tkanką powoduje jej rozpad, a jednocześniej zasklepienie (brak krwawienia).

Zdaniem lekarzy leczenie plazmą zmian endometrialnych daje bardzo dobre efekty. Skutecznie zmniejsza ryzyko podczas zabiegu, nie uszkadzając tkanek leżących pod spodem oraz w najbliższym sąsiedztwie. Niweluje utratę krwi, minimalizuje ryzyko uszkodzenia narządów oraz powstawania zrostów pooperacyjnych. Rany po zabiegu plazmą dużo szybciej się goją i pacjentki mają szansę na szybszy powrót do formy. Daje to kobietom duże nadzieje na skuteczną i bezpieczną walkę z chorobą i szanse na szybszy powrót do normalnego funkcjonowania.

Depresja, lęk i strach zawsze towarzyszą endometriozie



Endometrioza jest chorobą przewlekłą i wywiera bardzo duży wpływ na zdrowie fizyczne, ale też psychiczne, sferę seksualną i relacje międzyludzkie. Czasami musi minąć bardzo dużo czasu, zanim kobieta cierpiąca z powodu endometriozy zgłosi się do lekarza, zostanie przez niego poprawnie zdiagnozowana i zostanie podjęte leczenie. Przez cały ten czas musi ona zmagać się z niewyobrażalnym bólem, który kontroluje jej życie, narzuca ograniczenia. W wyznaniach kobiet, które zmagają się z endometriozą latami, widać, jakie upokorzenie i niemoc im towarzyszą. Bywa, że przez ten czas nie spotykają na swojej drodze zrozumienia, współczucia czy pomocy. Jest to borykanie się nie tylko z samą chorobą, zagrożeniami, jakie niesie dla zdrowia, ale także kwestiami psychicznymi. Endometrioza może ingerować w każdą sferę życia kobiety. Często życie całej rodziny zostaje podporządkowane chorobie. Przewlekłe dolegliwości mogą przyczyniać się do izolacji psychicznej i społecznej, powodować depresję, uniemożliwiać wykonywanie codziennych obowiązków. Koncentrowanie się na chorobie, dolegliwościach i ciągłe, uporczywe poszukiwania sposobów na ich łagodzenie często prowadzą do poczucia bezradności. Nauce życia z chorobą może towarzyszyć lęk o to, jak będzie wyglądało to życie, jaki wpływ na nie będzie miała choroba.

Stwierdza się, że u 30–50% kobiet z rozpoznaną endometriozą występować może też ryzyko niepłodności. Z pewnością mają wpływ na nią licznie powstające torbiele i zrosty w miednicy, które uniemożliwiają owulację, a także blokują jajowody. Zrosty mogą powstawać zarówno w następstwie choroby, jak i toczących się procesów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej i jamie brzusznej. Bezpłodność wiąże się też z niemożnością zaspokojenia potrzeb kobiety jako matki. Powoduje to, że kobieta musi zmierzyć się nie tylko z samą chorobą, dolegliwościami, jakie wywołuje, ale i z walką o swoją płodność.

Przyszłość leczenia i profilaktyka szansą na lepsze życie



Endometrioza dotyka coraz więcej kobiet na świecie. Najczęściej chorują na nią kobiety młode, w wieku 25–35 lat, ale zdarza się ona także u kobiet starszych, po menopauzie. To zazwyczaj choroba na całe życie. Niezwykle ważna jest świadomość kobiet, że chorobę należy jak najszybciej diagnozować i leczyć. Kluczem do tego jest profilaktyka, regularne wizyty u lekarza ginekologa i badania. Również medycyna wciąż się rozwija. Pojawiają się nowe możliwości, technologie, leki, a tym samym szansa dla kobiet, które zmagają się z chorobą, na skuteczne leczenie i lepsze życie.



Bibliografia:

1) Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, „Ginekologia Polska” 2012, 83, 871–876.
2) A. Bacz, Endometrioza, Medycyna Praktyczna dla Pacjentów, „Choroby od A do Z”, Kraków 2017.
3) M. Wyderka, D. Zalewska, E. Szeląg, Endometrioza a jakość życia, „Pielęgniarstwo Polskie” 4(42), 199–206, 2011.
4) prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, Biblioteka ginekologa praktyka. Endometrioza, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, 2010.




Najpopularniejsze artykuły

Münchhausen z przeniesieniem

– Pozornie opiekuńcza i kochająca matka opowiada lekarzowi wymyślone objawy choroby swojego dziecka lub fabrykuje nieprawidłowe wyniki jego badań, czasem podaje mu truciznę, głodzi, wywołuje infekcje, a nawet dusi do utraty przytomności. Dla pediatry zespół Münchhausena z przeniesieniem to wyjątkowo trudne wyzwanie – mówi psychiatra prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy Trump ma problemy psychiczne?

Chorobę psychiczną prezydenta USA od prawie roku sugerują psychiatrzy i specjaliści od zdrowia psychicznego w Ameryce. Wnioskują o komisję, która pozwoli zbadać, czy prezydent może pełnić swoją funkcję.

Po co ten Fundusz?

Na kilka dni przed pierwszą turą wyborów prezydenckich Andrzej Duda skierował do sejmu prezydencki projekt ustawy o Funduszu Medycznym. Projekt uderza szczegółowością rozwiązań i tym, że dotyczą one spraw dość odległych od istoty tego, czym miałaby być nowa instytucja.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Ratownicy doczekają się ustawy?

Projekt postulowanej przez środowisko od wielu lat ustawy o zawodzie ratownika medycznego zakłada utworzenie samorządu zawodowego i rejestru ratowników medycznych, a także przyznanie prawa do płatnego urlopu na doskonalenie zawodowe. Oczekiwania ratowników są jednak większe.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Opieka zdrowotna w USA – Struktura i finansowanie

Na świecie wyróżnia się cztery modele opieki zdrowotnej: systemy oparte na przedsiębiorczości reprezentowane przez Stany Zjednoczone, systemy oparte na zabezpieczeniach społecznych, najliczniej reprezentowane w Europie, których reprezentantami są między innymi Niemcy i Francja, systemy oparte na opiece całościowej, których przykładem jest Wielka Brytania i systemy socjalistyczne, których reprezentantem do niedawna była Polska. (...)

ŁSZ: podwójny cios

O Łuszczycowym Zapaleniu Stawów, chorobie podstępnej i niejednoznacznej, mówi dr nauk med. Piotr Krawiec z Oddziału Reumatologii Małopolskiego Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie.

Kręta wiejska droga do ginekologa

Dostęp Polek zamieszkałych na wsi do opieki ginekologiczno-położniczej finansowanej przez NFZ pozostawia wiele do życzenia. Część kobiet leczy się w mieście, pozostałe odwiedzają gabinet ginekologa bardzo rzadko albo wcale.

Chcemy wiedzieć

Wiele krytycznych słów padło, także na łamach „Służby Zdrowia”, na temat działalności ministrów zdrowia dwóch poprzednich rządów. Słabością zarówno Ewy Kopacz, jak i Bartosza Arłukowicza było, pośród wielu innych, działanie reaktywne, operacyjne. Nawet, życzliwie zakładając, że mieli oni jakąś spójną wizję tego, co chcą zmienić w systemie zdrowia, to nigdy się z nią nie zdradzili.

Doktor AI

Platformy ze sztuczną inteligencją (AI) dokonujące wstępnych diagnoz są już tak zaawansowane, że testowali je londyńczycy, a brytyjski NHS rozważa ich szersze użycie. W Afryce takie aplikacje na smartfona stosują już miliony.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Ubezpieczenia zdrowotne w USA

W odróżnieniu od wielu krajów, Stany Zjednoczone nie zapewniły swoim obywatelom jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańca USA zależy od posiadanego przez niego ubezpieczenia. Poziom medycyny w USA jest bardzo wysoki – szpitale są doskonale wyposażone, amerykańscy lekarze dokonują licznych odkryć, naukowcy zdobywają nagrody Nobla. Jakość ta jednak kosztuje, i to bardzo dużo. Wizyta u lekarza pociąga za sobą wydatek od 40 do 200 $, jeden dzień pobytu w szpitalu – 400 do 1500 $. Poważna choroba może więc zrujnować Amerykanina finansowo, a jedna skomplikowana operacja pochłonąć jego życiowe oszczędności. Dlatego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego jest tak bardzo ważne. (...)




bot