Kurs kolizyjny

„Nie mam! Nie dam! Oni mają nie strajkować! Im nie wolno! Jesteśmy wyspą szczęścia i tolerancji! Przeciwko temu się nie protestuje! Cholera, jak nie prezydent to rezydent!” – krzyczy prezes PiS do ministra zdrowia, który przyszedł prosić o pieniądze dla młodych lekarzy. Scena z serialu „Ucho Prezesa” mogłaby się wydarzyć naprawdę, podobnie jak w rzeczywistości mogłoby paść (retoryczne) pytanie: – A pan woli dostać w głowę stetoskopem czy kilofem?

Początek grudnia. Ministerstwo Zdrowia podsumowuje listopadową akcję wypowiadania przez lekarzy klauzul opt-out. 1318 [dane z 4 grudnia – przyp. red.]. Partyjny przekaz dnia już się szykuje: to mniej niż 1 procent lekarzy, których jest przecież ponad 170 tysięcy. Politycy przemilczą, że w tej grupie są i dentyści, i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, i zatrudnieni wyłącznie w poradniach specjalistycznych, i emeryci – słowem olbrzymia (kilkudziesięciotysięczna) grupa tych, których sprawa w ogóle nie dotyczy. A także ci, którzy pracują na kontraktach, więc siłą rzeczy nie mogą żadnych klauzul opt-out wypowiadać, ani odmawiać ich podpisania. Mogą natomiast, niektórzy nawet z dnia na dzień, odmówić pełnienia dodatkowych dyżurów.

Porozumienie Rezydentów przedstawia inne dane. 3 grudnia podaje rezultaty zebranych w szpitalach deklaracji pracy w kodeksowym wymiarze 48 godzin tygodniowo, w rozliczeniu 1–3 miesięcznym. Ponad 3 tysiące wypowiedzianych klauzul. Informacje z niektórych szpitali dosłownie porażają – w ICZMP w Łodzi klauzule opt-out wypowiedziało 85 proc. specjalistów w pionie ginekologiczno-położniczym. Tylko siedmiu lekarzy zdecydowało się ją utrzymać. Klauzule wypowiedziało też ponad stu rezydentów (z około 130 zatrudnionych w szpitalu). Efekt? Już w połowie grudnia szpital może zostać sparaliżowany, bo zabraknie lekarzy do obsady dyżurów. Taka sytuacja może zaistnieć w styczniu w kilkudziesięciu szpitalach w kraju, w których bez klauzul po miesięcznym okresie wypowiedzenia będzie więcej niż połowa zatrudnionych lekarzy. A to nie koniec – zgodnie z zapowiedzią rezydentów, złożoną w momencie zakończenia protestu głodowego, akcja ograniczania czasu pracy będzie kontynuowana w grudniu i w kolejnych miesiącach. – Gdy koledzy zobaczą, że po pierwsze można, po drugie, jakie to przynosi efekty, będą się dołączać – mówią liderzy PR OZZL.


Ilu szpitalom
zagrozi paraliż?

Przymiarki szpitali do układania grafików dyżurów nie napawają optymizmem. Na wprowadzenie systemu zmianowego (trzy zmiany po 8 godzin dziennie) brakuje kadr. Szpitale proponują więc równoważny czas pracy – na przykład w systemie 12- lub nawet 24-godzinnym. W tym drugim przypadku lekarz pojawiałby się w pracy tylko dwa razy w tygodniu, za to zostawałby całą dobę. Jedno jest pewne: lekarzy w szpitalach będzie mniej, również w ciągu dnia. Zakładając, że szpitalowi uda się obsadzić wszystkie dyżury, to i tak będzie musiał się liczyć ze zmniejszeniem liczby wykonywanych zabiegów czy udzielanych porad. Pytanie, jak to odbije się na wykonaniu kontraktu z NFZ, a w ostatecznym rozrachunku – na kontrakcie, który w dużej części jest uzależniony, również w części ryczałtowej, od liczby wykonanych procedur.

Aby w szpitalu – zwłaszcza wysokospecjalistycznym – pojawiły się problemy, nie potrzeba wcale masowych wypowiedzeń klauzul. Wszystko wskazuje, że języczkiem u wagi protestu (po raz kolejny) mogą okazać się anestezjolodzy. Jako jedni z pierwszych zdecydowanie poparli protest rezydentów w formie wypowiadania klauzul. Anestezjolodzy niejednemu rządowi zaszli mocno za skórę, choć w ostatnich kilkunastu latach było o nich cicho: po części dlatego, że wielu z nich wyjechało do pracy za granicę, po części dlatego, że zarobki anestezjologów mocno poszybowały w górę. Jak ich poparcie wpłynie na przebieg akcji, pokazuje choćby przykład Dziecięcego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie-Prokocimiu, gdzie już pod koniec listopada pojawiły się perturbacje z planowymi operacjami i pierwsi pacjenci wymagający interwencji kardiochirurgicznej zostali przewiezieni na Śląsk.

Tymczasem nie tylko w krakowskim szpitalu brakuje personelu. I, co nie mniej istotne, nie tylko brak lekarzy może paraliżować pracę szpitala. Pod koniec listopada przyjęcia pacjentów na urologię ograniczył Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu. Powód? Brak pielęgniarek. Kilka z nich w jednym czasie odeszło z placówki, nowych dyrekcji szpitala nie udało się znaleźć. Planowe przyjęcia chorych na urologię zostały ograniczone, wydłuża się czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia.


Rezydenci: spełnijcie
nasze postulaty!

Rezydenci przypominają rządowi, że protest w ochronie zdrowia nie skończył się pod koniec października. „Zwracamy się po raz kolejny do rządu o wyznaczenie planu szybkiego podniesienia nakładów na system opieki zdrowotnej w Polsce do wymaganego 6,8 proc. PKB, które WHO określa jako minimum potrzebne do zabezpieczenia bezpieczeństwa obywatelom naszego kraju. Pozostałe postulaty pozostają niezmienne w stosunku do protestu głodowego, który miał miejsce w październiku 2018 r. Chcemy zmniejszenia kolejek, biurokracji oraz godziwych warunków pracy i płacy” – napisali rezydenci w liście otwartym, opublikowanym 3 grudnia w mediach społecznościowych. I przypomnieli, że premier Beata Szydło obiecała przygotować rozwiązania do realizacji ich postulatów do 15 grudnia pod warunkiem zakończenia protestu głodowego.

Początek grudnia to zbyt wcześnie, by wyrokować, na ile szybko szpitale odczują – i w jakiej skali – problemy kadrowe, i jak bardzo odbiją się one już na początku roku na pacjentach. Jednak resort zdrowia popełni błąd, jeśli będzie nadal lekceważył skalę wypowiedzeń klauzuli opt-out, nawet jeśli przyjąć za realne tylko dane zebrane od wojewodów. Tak naprawdę, do osiągnięcia celu, czyli ponownego nagłośnienia protestu lekarzy i ich żądań, wystarczy paraliż kilkunastu albo nawet kilku istotnych w skali regionu i kraju szpitali. Ministerstwo powinno pamiętać maj 2016 roku, gdy protestowały pielęgniarki w Centrum Zdrowia Dziecka. Szpitale, o których już w tej chwili wiadomo, że braknie lekarzy, są nie mniej „medialne”.

Gdy opozycja pyta, jak rząd przygotowuje się do protestu lekarzy, słyszy to samo, co przy każdej innej dyskusji na tematy związane ze zdrowiem: podnosimy płace, podnosimy nakłady na zdrowie, nie da się wieloletnich zaniedbań naprawić w ciągu roku czy dwóch lat.

Ale podejmowane są też konkretne decyzje. Gdy pod koniec października minister Konstanty Radziwiłł podczas Forum Rynku Zdrowia chwalił pierwsze tygodnie funkcjonowania sieci szpitali, musiał wysłuchać gorzkich słów nie tylko przedstawicieli opozycji, ale też części dyrektorów na temat funkcjonowania tzw. wieczorynek, w których brakuje pediatrów. Skarżą się na to również w wielu regionach rodzice. Ten problem, przynajmniej częściowo, może złagodzić zmiana programu specjalizacji z pediatrii, zaakceptowana pod koniec listopada przez ministra zdrowia. Obok różnych innych zmian wprowadzono zapis w części szczegółowej (do której lekarz przechodzi po zaliczeniu modułu podstawowego), że rezydent może dyżurować – w ramach specjalizacji – nie tylko na swoim oddziale macierzystym, ale też na izbie przyjęć, SOR i w poradni NPL. Równolegle minister zdrowia poszerzył listę lekarzy systemu państwowego ratownictwa medycznego o lekarzy po drugim roku specjalizacji z pediatrii. Obydwie decyzje przyszli pediatrzy odbierają jako próby „łatania” nimi dziur kadrowych w newralgicznych obszarach systemu. Niezależnie od tego, jakie intencje przyświecają autorom zmian, moment ich wprowadzenia utrudnia polemizowanie z tą tezą.


Będzie czołowe zderzenie?

Rząd – w tym również minister zdrowia Konstanty Radziwiłł – pozostaje ze środowiskiem medycznym na kolizyjnym kursie. Triumfalny ton, w jaki wpadają politycy Prawa i Sprawiedliwości, mówiąc o historycznej decyzji na temat podniesienia nakładów na ochronę zdrowia, boleśnie zderza się z chłodnym przyjęciem decyzji sejmu na przykład przez samorząd lekarski. 1 grudnia prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej przyjmuje stanowisko do projektu ustawy przewidującej zwiększanie finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych (który nie był w konsultacjach społecznych przed skierowaniem do prac parlamentarnych, i jeszcze przed zaopiniowaniem przez samorząd lekarski zdążył zmienić się w ustawę). Opinia jest więcej niż lakoniczna: samorząd „ocenia przewidziane w projekcie rozwiązania w zakresie wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia w latach 2018–2024 jako stanowczo niewystarczające. W ocenie samorządu lekarskiego projektowane rozwiązania nie są w stanie zapewnić bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli Rzeczypospolitej i doprowadzić do realnej i szybkiej poprawy dostępności i jakości opieki zdrowotnej w Polsce”.

4 grudnia Konstanty Radziwiłł nie pozostawia nawet odrobiny marginesu na interpretację, jaki jest jego stosunek do wypowiadania klauzul opt-out (choć jako prezes lekarskiego samorządu wielokrotnie mówił, że klauzula to przywilej, a nie obowiązek lekarza i to na organizatorach systemu spoczywa odpowiedzialność za zabezpieczenie potrzeb pacjentów). – Jeśli celem protestu lekarzy jest paraliż niektórych placówek, to rozpoczęła się gra bezpieczeństwem pacjentów – stwierdził w wypowiedzi dla PAP, oceniając, że postępowanie rezydentów jest dziwaczne i świadczy o niezrozumieniu „historyczności chwili”. Bo protestują w czasie, gdy parlament przyjmuje ustawę o wzroście finansowania ochrony zdrowia w perspektywie dekady.

Ale cierpkie słowa pod adresem rezydentów (młodzi lekarze, przypomina Radziwiłł, od zawsze pracowali więcej i ciężej, bo muszą się nauczyć zawodu) to nie wszystko. O ograniczenie czasu pracy do 48 godzin tygodniowo już w październiku apelowała Naczelna Rada Lekarska. Władze samorządu lekarskiego udzielają wszechstronnego wsparcia wypowiadającym klauzule, przede wszystkim rezydentom, ale zachęcają wszystkich lekarzy do takiego kroku. I to NRL, w której z członkowstwa zrezygnował kilka tygodni wcześniej Konstanty Radziwiłł, jest właściwym adresatem zarzutów ministra. Radziwiłł kieruje zresztą list do szefa lekarskiego samorządu, dr. Macieja Hamankiewicza, w którym zaangażowanie izb lekarskich w akcję wypowiadania klauzul nazywa niepokojącym. Jest – pisze Radziwiłł – „wręcz szokujące, że nie wspomina się o konieczności zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom w stanach zagrażających ich życiu”. W piśmie do prezesa NRL można między wierszami dostrzec sugestię, że zdaniem ministra samorząd lekarski sprzeniewierza się swojej misji. To zaś może być wykorzystane – niekoniecznie przez ministra zdrowia – jako pretekst do zmian w ustawie o izbach lekarskich i próby podporządkowania ich w większym stopniu administracji rządowej.

Samorząd odpowiedział listem otwartym, skierowanym wprawdzie do dyrektorów szpitali, ale z mocnym akcentem polemicznym wobec tez głoszonych przez Konstantego Radziwiłła. „Ta akcja nie jest zwrócona przeciwko szpitalom, w których lekarze są zatrudnieni. Akcja prowadzona jest przede wszystkim w interesie chorego, jej celem jest przypomnienie, że pacjentem powinien opiekować się lekarz, który nie jest nadmiernie przepracowany i ma czas na to, żeby stale podnosić swoje kwalifikacje zawodowe” – napisał prezes NRL, dodając, że „protesty rezydentów mają na celu także zwrócenie uwagi rządzących na problemy niedofinansowanego i borykającego się z głębokim niedoborem kadry medycznej sektora ochrony zdrowia w Polsce”, a postulaty akcji mają pełne poparcie samorządu lekarskiego.


Nie tylko spór o płace
i nakłady na zdrowie

Otwarty konflikt, w najbliższych miesiącach, może nawet tygodniach, jest przesądzony. Detonatorem może być choćby przygotowywana ustawa o jawności życia publicznego, która przewiduje znaczące rozszerzenie katalogu osób, które będą musiały składać oświadczenia majątkowe (a także tych, których oświadczenia majątkowe będą publikowane). Na liście znaleźli się m.in. lekarze – na przykład orzecznicy ZUS, ale także ci, którzy są zaangażowani w procedury przetargowe. Protest orzeczników był tak gwałtowny (zagrozili po prostu odejściem z pracy, co sparaliżowałoby działanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych), że rząd zapowiada złagodzenie przepisów: być może orzecznicy będą musieli tylko składać oświadczenia majątkowe, nie będą natomiast mieć takiego obowiązku ich współmałżonkowie (co przewiduje pierwotna wersja projektu).

Chęć wzięcia pod lupę majątków lekarzy, nawet jeśli tylko rzecz dotyczy części środowiska, nie powinna zaskakiwać. Od dwóch lat jednym z wątków, które stale przewijają się w narracji PiS o problemach ochrony zdrowia, są „rodzynki”, czyli intratne procedury, które „niektórzy” wyjmują z ciasta, działając na szkodę pozostałych uczestników systemu, zarówno placówek ochrony zdrowia, pracowników, jak i pacjentów. Nie bez powodu wątek ten znalazł się też w wypowiedzi prezydenta Andrzeja Dudy, który podczas październikowego posiedzenia Rady Dialogu Społecznego mówił o lekarzach-lobbystach, którzy samochodami za milion złotych podjeżdżali pod Pałac Prezydencki zabiegać o poparcie przeciw obniżaniu wyceny procedur (kardiologicznych).

Od miesięcy w kuluarach krążą pogłoski o przygotowywanym uderzeniu w środowisko lekarskie. Nie tak spektakularnym, jak w przypadku aresztowania dr. Mirosława G., ale równie dotkliwym wizerunkowo dla lekarzy. – Nieprawidłowości przy przetargach, korupcyjne układy, duże pieniądze. Tego szukają służby – mówi jeden z naszych informatorów. Chodzi o ujawnienie majątków, których by nie było, gdyby nie łatwy dostęp do publicznych pieniędzy.

Rząd cały czas ma w odwodzie również powołane przez ministra sprawiedliwości specjalne zespoły prokuratorskie, badające sprawy o błędy medyczne. Statystyki pokazują, że wzrosła liczba aktów oskarżenia kierowanych przeciw lekarzom, nie było jednak jeszcze żadnej „bomby”. Sprawy, którą przy odpowiednim nagłośnieniu (a nikt nie wątpi, że media publiczne potrafiłyby takie nagłośnienie zapewnić), można byłoby przykryć, choćby na kilka dni, protest lekarzy i jego konsekwencje dla pacjentów.

Gdy więc w 27. odcinku „Ucha Prezesa” pada pytanie: „A pan woli dostać w głowę stetoskopem czy kilofem?” trudno oprzeć się wrażeniu, że przełom roku to czas, w którym i środowisko medyczne, i strona rządowa zbroją się, jeśli nie w kilofy, to na pewno w broń znacznie cięższą niż stetoskopy.

I aż chciałoby się zawtórować znakomitemu w roli ministra zdrowia Arturowi Barcisiowi: – To wszystko jest chore! Nieuleczalnie chore!