SZ nr 93–100/2018z 13 grudnia 2018 r.
Kręta wiejska droga do ginekologa
Ewa Szarkowska
Dostęp Polek zamieszkałych na wsi do opieki ginekologiczno-położniczej finansowanej przez NFZ pozostawia wiele do życzenia. Część kobiet leczy się w mieście, pozostałe odwiedzają gabinet ginekologa bardzo rzadko albo wcale.
Fot. Thinkstock
Badania ankietowe Instytutu Medycyny Wsi przeprowadzone w latach 2010–2011 na próbie około 3 tys. kobiet, wykazały, że w ciągu ostatniego roku poprzedzającego ankietę kontroli lub leczeniu ginekologicznemu poddało się niecałe 40 proc. respondentek. Ze świadczeń ginekologicznych korzystało tylko 36,7 proc. kobiet zamieszkałych na wsi. W przypadku mieszkanek miast ten odsetek wyniósł 43,8 proc. Kobiety zamieszkałe na wsi ostatni raz w gabinecie ginekologicznym były średnio 5,3 roku przed badaniem ankietowym, a mieszkanki miast przed czterema laty. Prawie dwukrotnie więcej kobiet mieszkających na wsi niż w miastach u ginekologa nie była wcale (5,9 proc. vs. 3,1 proc.).
Zbyt mało poradni dla kobiet
Opiece ginekologiczno-położniczej finansowanej ze środków publicznych na obszarach wiejskich w ośmiu województwach: lubelskim, łódzkim, opolskim, podkarpackim, podlaskim, warmińsko-mazurskim, wielkopolskim i zachodniopomorskim przyjrzała się Najwyższa Izba Kontroli. Z jej raportu opublikowanego w sierpniu 2018 r. wynika, że chociaż na terenach wiejskich mieszka ok. 38 proc. kobiet, mają one bardzo zróżnicowany, często utrudniony dostęp do opieki ginekologa i położnej. W skontrolowanych regionach, w 2016 r. w gminach wiejskich było od 6 poradni położniczo-ginekologicznych w woj. podlaskim (8,3 proc. ogółu takich poradni w województwie) i 7 w woj. opolskim (9,5 proc.) do 41 w woj. łódzkim (22,2 proc.) i 50 w woj. podkarpackim (28,7 proc). W najtrudniejszej sytuacji były mieszkanki dwóch województw – lubelskiego i podlaskiego, gdzie na jedną poradnię zlokalizowaną na wsi przypadało blisko 28 tys. i ok. 24 tys. pacjentek, podczas gdy średnio w mieście odpowiednio ok. 5 tys. i ok. 4,5 tys. W skrajnych przypadkach mieszkanki wsi musiały pokonać do ginekologa nawet 50 km. Sytuację pogarszał też krótki czas pracy większości poradni wiejskich (10–13 godzin tygodniowo). Utrudniony dostęp do opieki ginekologiczno-położniczej odnotowano też na Opolszczyźnie, gdzie średnio na jedną poradnię w mniejszej miejscowości przypadało 15 tys. kobiet (w gminach miejskich 3,5 tys.).
NFZ: nie ma chętnych
Co gorsza, w 2017 r. dostępność opieki ginekologiczno-położniczej dla mieszkanek wsi zamiast poprawić się, uległa dalszemu pogorszeniu. W siedmiu kontrolowanych województwach (wyjątkiem było opolskie), na obszarach wiejskich z powodu wypowiedzenia umów przez świadczeniodawców lub przez oddziały NFZ, ubyło łącznie 18 zakontraktowanych poradni. Na przykład, w woj. podlaskim liczba miejsc udzielania świadczeń położniczo-ginekologicznych zmniejszyła z sześciu do czterech, w woj. lubelskim z 15 do 13, w woj. wielkopolskim z 44 do 39, a w woj. łódzkim z 41 do 36.
Rzecznik prasowa centrali NFZ Sylwia Wądrzyk zapewnia, że oddziały wojewódzkie na bieżąco monitorują sytuację, a ich dyrektorzy ogłaszają dodatkowe postępowania na obszarach, w których występują „białe plamy”. Przyznaje, że z uwagi na ograniczoną liczbę lekarzy gotowych do udzielania świadczeń w mniejszych miejscowościach, w poprzednich latach pewnym ograniczeniem mógł być warunek udzielania świadczeń 3 razy w tygodniu po 4 godziny, co miało na celu zabezpieczenie ciągłej i regularnej opieki oraz tworzenie większych i lepiej wyposażonych poradni, realizujących diagnostykę na miejscu. – W 2016 roku warunek ten został całkowicie wycofany. Fundusz nie ma jednak wpływu na liczbę lekarzy gotowych podpisywać umowy na realizację świadczeń w małych ośrodkach – mówi rzecznik prasowa centrali NFZ.
Kolejne konkursy ofert
Brak zainteresowania świadczeniodawców udzielaniem świadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich potwierdzają oddziały wojewódzkie. Oddział lubelski NFZ dokonał zmiany obszarów zabezpieczenia świadczeń z powiatów na grupy gmin, a na początku września br. ogłosił uzupełniające postępowania konkursowe w 18 gminach.
– Informacje o konkursach/rokowaniach przekazano dodatkowo do izb lekarskich i pielęgniarskich. Niestety, nie wpłynęła żadna oferta – informuje Małgorzata Bartoszek, rzecznik prasowa LOW NFZ.
Z tego samego powodu fiaskiem zakończyły się kilkukrotne próby wyłonienia w II półroczu 2017 świadczeniodawcy do zawarcia umowy w zakresie położnictwa i ginekologii dla gmin: Dobrodzień, Zębowice i Wołczyn w woj. opolskim. Opolski OW NFZ chce ogłosić kolejne konkursy w I kwartale 2019 r. i ma nadzieję, że tym razem znajdą się zainteresowani oferenci.
Brak chętnych do realizacji świadczeń w małych miejscowościach odczuwa też oddział podlaski, który – jak twierdzi jego rzecznik prasowy Rafał Tomaszczuk – od lat zachęca do otwierania poradni ginekologicznych, tak by białe plamy w dostępie do tego rodzaju świadczeń można było w tym województwie zlikwidować.
9 listopada 2018 r. zostały ogłoszone kolejne konkursy, których rozstrzygnięcie przewidziane jest na 21 grudnia 2018 r. Dopiero wtedy będzie wiadomo, czy i gdzie na Podlasiu powstaną nowe poradnie dla kobiet.
Jakość opieki niewystarczająca
Podczas panelu ekspertów poświęconego dostępności świadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich, który odbył się jeszcze przed publikacją raportu NIK, krajowy konsultant w dziedzinie położnictwa i ginekologii prof. Krzysztof Czajkowski zwrócił uwagę, że w 2016 r. w województwach o najmniejszej liczbie świadczeniodawców występował największy wskaźnik zgonów okołoporodowych. Przykładowo w woj. opolskim wyniósł 33,64/100 tys. urodzeń, a w woj. podlaskim 23,28/100 tys. urodzeń. Odwrotna sytuacja była w województwach o dużej liczbie świadczeniodawców, np. w woj. śląskim, małopolskim czy wielkopolskim. W województwach o najwyższym wskaźniku umieralności okołoporodowej były również najniższe wskaźniki kontraktu zawartego z NFZ w przeliczeniu na jednego świadczeniodawcę z terenów wiejskich.
Z kolei prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników prof. Mirosław Wielgoś przypomniał, że w Polsce od kilku lat obowiązują standardy opieki okołoporodowej. Wymienione w rozporządzeniu ministra zdrowia świadczenia do wykonania to niezbędne minimum dla prawidłowego monitorowania przebiegu ciąży. Z raportu NIK wynika jednak, że duża część poradni ginekologicznych nie przestrzega standardów opieki okołoporodowej. Przeprowadzona analiza dokumentacji 1132 pacjentek w ciąży wykazała, że udokumentowano wykonanie wszystkich 42 świadczeń zdrowotnych zalecanych tymi standardami jedynie u 22 z nich (tj. 1,9 proc.). Z powodu niewielkiej liczby poradni w małych miejscowościach, ograniczony był również dostęp mieszkanek terenów wiejskich do profilaktycznego programu zdrowotnego raka szyjki macicy.
– Nierównomierny dostęp kobiet do opieki ginekologicznej, szczególnie na obszarach wiejskich, ma szczególne znaczenie w aspekcie profilaktyki schorzeń narządów płciowych, w tym chorób nowotworowych, co w istotny sposób wpływa niekorzystnie na stan zdrowia i jakość życia kobiet zamieszkujących te tereny. Udają się one do ginekologa często dopiero wtedy, kiedy obserwują u siebie niepokojące objawy, świadczące zazwyczaj o zaawansowanym procesie chorobowym. Wydaje się więc, że ułatwienie dostępu do ginekologa mieszkankom wsi ma istotne znaczenie zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i społecznego – podkreśla prof. Wielgoś.
Niedoceniane położne
Większość ekspertów jest zgodna, że dostępność świadczeń ginekologiczno-położniczych, zwłaszcza na obszarach wiejskich, mogłyby poprawić położne, które od 1 stycznia 2014 r. mogą wykonywać cytologię, a od 1 stycznia 2017 r. uzyskały możliwość samodzielnego prowadzenia ciąży fizjologicznej. Jednak w województwie podlaskim, będącym województwem z najmniejszą liczbą poradni położniczo-ginekologicznych w gminach wiejskich, do końca 2017 roku żaden gabinet położnej POZ nie podpisał z NFZ umowy w zakresie opieki nad kobietą ciężarną. Powód? Zbyt niskie finansowanie przez NFZ badań zalecanych standardami opieki okołoporodowej, które nie zapewnia opłacalności realizacji tych świadczeń. Same zainteresowane tłumaczą, że przeprowadzenie przez nie badań cytologicznych i rozliczenie ich z NFZ jest niemożliwe bez skierowania od lekarza. Podobnie jest z zabiegami poporodowymi. Tymczasem lekarze takich skierowań wydawać nie chcą.
Zdaniem Leokadii Jędrzejewskiej, konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego, kobiety często nie korzystają z szerokich świadczeń położnej, gdyż lekarze rodzinni w stopniu znikomym informują pacjentki o roli i zadaniach zatrudnionej w praktyce położnej. Także lekarze w szpitalach wydają znikomą liczbę skierowań do położnej POZ w celu opieki nad pacjentką po zabiegu operacyjnym. – Nie można też nie zauważyć, że w Polsce nadal pokutuje kult lekarza, w związku z tym kobiety nie korzystają we właściwym wymiarze z usług położnych, preferując ginekologa – twierdzi Jędrzejewska i dodaje: – Aby choć częściowo rozwiązać problem niedostatecznej dostępności kobiet wiejskich do świadczeń zdrowotnych z zakresu położnictwa i ginekologii, należy wykorzystać potencjał położnych rodzinnych i położnych zatrudnionych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz wzmocnić współpracę pomiędzy lekarzami POZ, ginekologami a położnymi. Lekarze rodzinni powinni zachęcać do korzystania z usług położnej zarówno w podstawowej, jak i w specjalistycznej opiece.
MZ: podejmujemy działania
Resort zdrowia informuje, że w celu poprawy sytuacji w dostępności do świadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich, 8 lutego 2018 r. minister zdrowia podpisał rozporządzenie, zgodnie z którym oferenci mający poradnie zlokalizowane w miejscowościach do 5 tys. mieszkańców otrzymują 5 dodatkowych punktów. 1 stycznia 2019 roku wejdzie w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu opieki okołoporodowej, którego celem jest zapewnienie jednolitego schematu organizacji pracy personelu medycznego sprawującego opiekę nad kobietą w okresie okołoporodowym. Doprecyzowano w nim m.in. przepisy dotyczące informowania kobiety o możliwości skorzystania ze świadczeń udzielanych przez położne podstawowej opieki zdrowotnej.
– Jednocześnie w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016–2020 planuje się podjęcie działań informacyjnych, mających na celu upowszechnienie przepisów nowego standardu opieki okołoporodowej, skierowanych zarówno do fachowego personelu medycznego, jak i do ogółu społeczeństwa. Rozważa się możliwość skorzystania ze wsparcia w tym zakresie również ze struktur organizacyjnych Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Wstępną deklarację takiej współpracy złożyło Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Wspólne działania popularyzujące prawa pacjentek powinny przyczynić się do wzrostu świadomości społecznej i prawnej pacjentów, w tym mieszkanek terenów wiejskich – podkreśla rzecznik MZ Krzysztof Jakubiak.
Potrzebne głębsze i szybsze zmiany
W ocenie prezesa NIK Krzysztofa Kwiatkowskiego, wprowadzenie dodatkowej punktacji dla poradni ginekologiczno-położniczych zlokalizowanych w miejscowościach do 5 tys. mieszkańców to właściwy kierunek w celu poprawy dostępności świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych na terenach wiejskich. Nierozwiązanym problemem jest jednak nadal zbyt niska wycena procedur, szczególnie zalecanych standardami opieki okołoporodowej.
– Opisane przez ministra działania w celu zmiany tej sytuacji są nieskuteczne i długotrwałe – ich zakończenie zaplanowano na rok 2020. Nieopłacalność udzielania świadczeń ginekologicznych jest bowiem głównym powodem małej liczby podmiotów leczniczych przystępujących do postępowań konkursowych w sprawie zawarcia umów z NFZ, w tym również położnych – podkreśla prezes NIK.
Profesor Mariusz Bidziński, były konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej i były prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej przekonuje, że problem dostępności do ginekologa to sprawa organizacji służby zdrowia, a zadania działań profilaktycznych w zakresie prewencji nowotworu szyjki macicy powinny spoczywać na lekarzach rodzinnych, tak jak to się dzieje w wielu krajach UE. Lekarz rodzinny powinien zapewniać organizowanie szeroko rozumianych zadań profilaktycznych przy współpracy z pielęgniarkami i położnymi środowiskowymi. To one powinny być – w opinii onkologa – akwizytorkami kobiet zgłaszających się do programów profilaktycznych. Wiele położnych ukończyło kursy z zakresu cytologii i ich potencjał można wykorzystać.
– Lekarz ginekolog nie musi być zaangażowany w proces pobierania wymazu do cytologii, co – jak życie pokazuje w wielu krajach – jest realizowane przez położne lub pielęgniarki z dobrym wynikiem. W Polsce tradycja nakazuje, aby przy każdej cytologii badać kobietę, co faktycznie może uczynić jedynie ginekolog. To w mojej opinii należy jak najszybciej zmienić. Badanie cytologiczne jako badanie profilaktyczne może być oddzielone od pełnego badania ginekologicznego, gdyż wykonujemy je według zaleceń co 3 lata, a badanie ginekologiczne powinno być wykonywane raz w roku. W ramach POZ ginekolog jest dostępny i do jego podstawowych zadań powinno należeć nadzorowanie regularności w wykonywaniu badań profilaktycznych. Płatnik powinien premiować lekarzy, którzy zdiagnozują patologię szyjki macicy na etapie przednowotworowym, a nie wtedy gdy nowotwór zostanie zdiagnozowany w zaawansowanym stadium – podkreśla prof. Bidziński.