Koniec tabu?

Wydział Lekarski CM UJ podjął publiczną debatę (otwarte, kwietniowe posiedzenie Rady Wydziału) na temat do tej pory raczej "zamiatany pod dywan". W gronie prawników, psychologów, socjologów, przedstawicieli samorządu lekarskiego, w obecności studentów postawiono pytanie: czy warto pokusić się o monitorowanie błędów lekarskich w naszym kraju. Konkluzja nie była budująca. Na razie, w realiach chaosu ciągłego reformowania systemu to melodia przyszłości. Na szczęście zwycięża pogląd, że eliminacja błędów to warunek uratowania opinii o stanie lekarskim jako zawodzie zaufania społecznego.

Oddzielić błąd od winy

Na pozór suchy w tonie wykład wprowadzający prof. Andrzeja Zolla, rzecznika praw obywatelskich, wypadł chyba jednak niezamierzenie jako miażdżąca cenzurka. Z tego przeglądu orzeczeń sądów powszechnych, na przestrzeni dwudziestolecia, których przedmiotem były rozstrzygnięcia dotyczące błędów medycznych, wyłania się obraz źle zorganizowanej, nie przestrzegającej standardów medycyny w biednym kraju. Do uprawnień RPO należy m.in. kontrola sądownictwa zawodowego, którego zarówno przepisy, jak i tryb postępowania budzą wątpliwości. Nagminne nieprzestrzeganie terminów, przewlekanie postępowania, bezzasadne umarzanie spraw to przyczyny negatywnego postrzegania przez społeczeństwo lekarskiego sądownictwa zawodowego, którego grzechem głównym, w potocznej opinii, jest silna środowiskowa solidarność, posuwająca się aż do fałszowania dokumentacji medycznej i składania fałszywych zeznań.

Sporo miejsca podczas tej debaty poświęcono samej definicji błędu medycznego. Na gruncie prawodawstwa używa się od XVI wieku terminu "błąd sztuki", ale nie jest on do końca definiowalny w kategoriach obiektywnych. Utarł się natomiast zwyczaj łączenia go z negatywną oceną lekarza.

Tymczasem stwierdzenie błędu – zdaniem prof. Zolla – nie przesądza o winie. Toteż część prawników skłania się raczej ku badaniu, czy lekarz naruszył reguły ostrożności, był dość sumienny, należycie wykształcony. Wzorcowi rozważnego lekarza o niekwestionowanych kwalifikacjach towarzyszy posiadanie wątpliwości, przyznawanie się do niewiedzy, niepodejmowania się spraw przerastających własne możliwości.

Relatywizacja jest więc konieczna przy wydawaniu opinii o naruszeniu norm w tej dziedzinie. Siłą rzeczy większe wymagania stawiane są medycynie akademickiej niż lekarzowi w szpitalu na prowincji. Wzorzec za każdym razem przykładać należy do konkretnej sytuacji. Inaczej postrzega się błąd popełniony przez stażystę, a inaczej – przez specjalistę z długim stażem pracy.

Pewnie to nie przypadek, że polski "Kodeks etyki lekarskiej" w ogóle nie zawiera terminów "błąd sztuki" czy "błąd medyczny", a co najwyżej mówi o "błędnym postępowaniu diagnostycznym lub leczniczym, które nie jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną".

Nie uciekniemy przed monitorowaniem błędów

- W ostatnich latach istnieje duża presja – społeczna i środowiskowa – aby stosować na gruncie medycyny standardy, algorytmy, guidelines, protokoły postępowania i in. – stwierdza prof. Zbigniew Czernicki, naczelny rzecznik odpowiedzialności zawodowej. (Zdaniem prof. Czernickiego, zawodowy wymiar sprawiedliwości bardzo ucierpiał po wycofaniu z jego szeregów sędziów sądów powszechnych. Bardzo też brakuje gradacji kar, zwłaszcza pośrednich, np. pieniężnych. Istnieje zbyt wielka przepaść pomiędzy "upomnieniem" a wykluczeniem z zawodu.

Przedmiotem skarg pacjentów, kierowanych do rzeczników odpowiedzialności zawodowej w izbach lekarskich, są przede wszystkim odmowa udzielania pomocy (opóźnienia w transporcie, odmowa przyjazdu – trudno to uznać za błędy medyczne, mimo że mogą mieć negatywne skutki zdrowotne), nieprzestrzeganie tajemnicy lekarskiej, niedopatrzenia przy wyrażaniu przez pacjenta świadomej zgody na zabieg chirurgiczny czy inwazyjne badanie diagnostyczne. Zagonionym lekarzom w kontaktach z chorymi brakuje czasu, nie dostaje kultury, uprzejmości, życzliwości. Pacjenci czują
się zbywani, nie uzyskują należnej im informacji.

Więcej czasu na komunikację!

Co trzeci Polak w badaniu CBOS stwierdził, że czuł się ofiarą błędu medycznego bądź przynajmniej uchybienia, niedopatrzenia, zaniechania, niekompetencji lekarza lub przedmiotowego traktowania. Do naczelnego rzecznika odpowiedzialności zawodowej wpływa co roku 2 tys. skarg na pracę lekarzy, ostatnio wzrasta średnio o 20% liczba spraw rozpatrywanych w ciągu roku przez rzeczników w poszczególnych OIL. To niewątpliwie skutek wzrostu świadomości zdrowotnej i prawnej społeczeństwa.

Czasem można odnieść wrażenie – a relacjonowana konferencja nie była pod tym względem wyjątkiem – że aktywność mediów na tym polu oraz organizacji walczących o prawa pacjenta prowokuje odbijanie pałeczki przez lekarzy. Słychać wciąż opinie, że błędy medyczne to na ogół fakty prasowe oraz urojenia roszczeniowych pacjentów, którzy nie chcą się pogodzić ze złym rokowaniem albo niepowodzeniem terapii.

Z doświadczeń mgr Aleksandry Piątek, rzeczniczki praw pacjenta w NFZ wynika, że skarżący w zdecydowanej większości nie kierują się chęcią "zarobienia na nieszczęściu", jak im się to chętnie imputuje, lecz domagają się jedynie upomnienia lekarza czy dyrekcji placówki, by w przyszłości wyeliminowane zostało ryzyko popełnienia podobnego błędu. – Ludzie bardzo chcą naprawy sytuacji i to jest społecznie ważny element, który umyka w ferworze sporu, kto ma rację. Dobra komunikacja oraz sztuka rozmowy z chorym pomogłyby zaś ograniczyć medialne szaleństwo wokół pomyłek, grzechów czy błędów lekarskich. Wilcze bilety wydawane rzekomo roszczeniowym pacjentom są faktem – placówki wymieniają między sobą informacje, kogo lepiej unikać i nie hospitalizować...

Błędy kosztują

W Stanach Zjednoczonych, gdzie wszystkie koszty opieki zdrowotnej są policzone, średni koszt błędu lekarskiego szacuje się na 4700 USD. Rocznie tracą z tego powodu 17-19 mld dol. Tworzone są rankingi szpitali, w których najważniejszym kryterium jest niska statystyka w tej dziedzinie.

Wielka Brytania, która prowadzi narodowy rejestr "niepożądanych zdarzeń medycznych" (podczas krakowskiej konferencji dr John Scarpello przedstawił efekty działalności National Patient Safety Agency – Narodowej Agencji Bezpieczeństwa Pacjentów) wypłaca rocznie 1 mld funtów na odszkodowania z tytułu szkód poniesionych przez pacjentów z powodu zaniedbań medyków.

Rafał Deja, dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, w krótkiej prezentacji przytoczył te cyfry. Posłużył się też szacunkami dla Małopolski, której budżet na lecznictwo zamknięte wynosi rocznie 990 mln zł. Różnego rodzaju koszty naprawiania błędów medycznych "pożerają" 3 proc. tej kwoty, co przekłada się na roczne budżety dwóch szpitali powiatowych.

O ile jeszcze 5 lat temu roszczenia pacjentów z tytułu błędów medycznych osiągały kwotę 30 tys. zł rocznie, o tyle obecnie jest ona już dziesięciokrotnie wyższa – zwrócił uwagę dr Kowalski. Skutkuje to wzrostem stawki ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, co może wkrótce stanowić wielki problem dla szpitali.

A lekarzom i zakładom łatwiej niż dziś już nie będzie, tylko z pewnością gorzej. Wykładowca jednej z krakowskich prywatnych uczelni twierdzi, że studenci wydziału prawa dorabiają w kancelariach prawniczych penetrując miasto w poszukiwaniu niezadowolonych z usług zdrowotnych. A chętnych klientów będzie przybywać...