Koniec systemu ubezpieczeń zdrowotnych

W tej chwili wchodzimy w decydujący etap reformy zdrowia – zapowiedziała 19 stycznia premier Beata Szydło po przeglądzie resortów i rozmowie z ministrem zdrowia. Konstanty Radziwiłł przekazał szefowej rządu „roboczy projekt” dotyczący likwidacji Narodowego Funduszu Zdrowia.

Premier Szydło nie ma wątpliwości, że reformy ochrony zdrowia i edukacji to najważniejsze wyzwania dla jej ekipy w 2017 roku. Dlatego, zdaniem szefowej rządu, nie ma teraz mowy o zmianach personalnych w jej gabinecie. – Teraz jest moment na rozmowę o programach – powiedziała w jednym z wywiadów. Wygląda więc na to, że minister zdrowia dostanie jednak co najmniej rok na realizację swoich planów ustawowych.

Na czym ma więc polegać najważniejsza z jego reform? Reforma służby zdrowia zaplanowana na 2017 rok ma doprowadzić do przejścia z systemu ubezpieczenia zdrowotnego do systemu, który obejmie wszystkie osoby w Polsce potrzebujące opieki medycznej. Finansowanie ochrony zdrowia ma być prowadzone wprost z budżetu, a wydatki na tę sferę mają rosnąć. Narodowy Fundusz Zdrowia zniknie od 1 stycznia 2018 roku.

To oznacza, że do systemu wprowadzony zostanie element dość głębokiej redystrybucji, zapewniający zgodność z przepisami art. 68 konstytucji, stanowiącego, że „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.

Zmiana może więc mieć charakter fundamentalny i systemowy, pod warunkiem że „finansowanie ze środków publicznych” nie okaże się mrzonką. A jak ma wyglądać polityka państwa w tym zakresie?


Po pierwsze: premier Szydło

Minister Radziwiłł zapowiedział, że NFZ zostanie zastąpiony państwowym funduszem celowym, będącym „gwarantowaną zakładką w budżecie państwa”. Jak mówił, środkami na ochronę zdrowia administrować będzie na poziomie centralnym minister zdrowia, a na poziomie regionalnym – agendy przy wojewodach. Resort, starając się uprzedzić krytykę, mocno akcentuje, że będzie to „wyodrębniony rachunek bankowy w ramach budżetu, którym będzie dysponował minister zdrowia. Środki w funduszu będą gwarantowane ustawą i nie będą mogły być przesuwane na inne cele budżetu państwa”.

Ale to właśnie minister zdrowia przy udziale ministra finansów będzie miał bezpośredni wpływ na sposób wydatkowania tych pieniędzy, bez pośrednictwa instytucji takich jak państwowy ubezpieczyciel, które odpowiadając przed opinią publiczną wyłącznie za powierzony im obszar, muszą brać na siebie odpowiedzialność za tysiące decyzji finansowych, które łatwo jest zidentyfikować i ewentualnie zaskarżyć. Nie da się porównać pod tym względem funkcjonowania wyodrębnionego urzędu, takiego jak NFZ, który ma własnego, ponoszącego odpowiedzialność szefa, z ministerstwem, w którym ciężko jest czasem zidentyfikować nawet osoby odpowiadające za poszczególne segmenty prowadzonej polityki. Z drugiej strony, polityczne naciski płynące z województw, tzw. polityczne przełożenie na ministra zdrowia, grożą wydatkowaniem środków dyktowanym interesem politycznym, a nie zdrowotnym. Tylko pozostanie przy wycenie konkretnych procedur, precyzyjne obliczenie potrzeb i uczciwa weryfikacja dotychczasowych nadwykonań może dać podstawę finansowania z budżetu. Czy tak się jednak stanie, nie wiadomo. Projekt „roboczy” wciąż spoczywa w szufladzie pani premier. Częściowej odpowiedzi udzielił już jednak minister Radziwiłł. – Kolejna rzecz bardzo istotna to będzie reforma sposobu płacenia za świadczenia zdrowotne, która – w największym skrócie rzecz ujmując – będzie przechodziła od płacenia za procedury, pojedyncze świadczenia, w stronę zamawiania koordynowanej opieki zdrowotnej, a w niektórych przypadkach prawdopodobnie budżetowania, które będzie szansą również na redukcję biurokracji, która dzisiaj zżera polski system służby zdrowia – mówił szef MZ, przedstawiając plany resortu na 2017 rok. Na czym oparte będzie budżetowanie? Jak będzie wyglądać system zamawiania?

A to nie koniec zmian. – Druga część reformy będzie dotyczyła zdrowia publicznego, które będzie jednym z priorytetów działania w obszarze zdrowia – obiecał minister.


Po drugie: lekarze

Plany MZ wywołały ostrą reakcję m.in. Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, który obawia się, że zapowiedzi te oznaczają powrót do modelu sprzed 1999 roku. Uwagi formułowane przez Związek mają charakter prawdziwie ustrojowy. Przewodniczący organizacji, Krzysztof Bukiel, sformułował pytania, które precyzyjnie dotykają kwestii zmian systemowych, choć mogą pojawić się wątpliwości, czy odpowiedzi na te pytania będą mieściły się w granicach wyznaczanych przez konstytucję…

Czy (uczciwe) zarabianie na leczeniu chorych jest dobre czy złe?

Czy pozbawianie ludzi możliwości leczenia tylko dlatego, że ktoś na tym leczeniu zarabia jest dobre czy złe?

Czy finansowanie ze środków publicznych szpitala (lub przychodni), tylko dlatego, że nie jest prywatny, chociaż leczy gorzej i drożej niż prywatny – jest dobre czy złe?

Czy pozbawienie ludzi możliwości wyboru lekarza i miejsca leczenia jest dobre czy złe?

Ile powinien zarabiać lekarz (pielęgniarka) zatrudniony na podstawie umowy o pracę za jeden etat w placówce finansowanej ze środków publicznych?

W latach 90., przy okazji budowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, na te pytania odpowiedziano, dopuszczając, a niekiedy nawet promując prywatny sektor w ochronie zdrowia i umożliwiając mu korzystanie ze środków publicznych. Ta droga miała jednak także swoich zdeklarowanych przeciwników. Czy teraz, za sprawą jednopartyjnej większości parlamentarnej, nowe rozwiązania zostaną wprowadzone bez szerokiej dyskusji i nowego sformułowania zasad ustrojowych dotyczących ochrony zdrowia?

Na razie wprowadzanie zmian odbywa się raczej akcyjnie, bez przedstawienia ich ogólnego sensu, który ginie w ogólnych deklaracjach na temat „skrócenia kolejek”. Tymczasem zmiana finansowania da ministrowi i rządowi potężny instrument ręcznego sterowania polityką zdrowotną. Wiedzą o tym lekarze i słusznie domagają się bardzo szerokiej dyskusji na ten temat, prowadzonej kompleksowo, nie na temat jednej ustawy, ale całej układanki, która składa się na zdrowotną rewolucję. A czy rządzący zdają sobie sprawę z poszerzenia zakresu władzy, ale i odpowiedzialności?

Projekt likwidacji NFZ został przedstawiony najpierw premier Beacie Szydło. Szefowa rządu podczas konferencji zorganizowanej z okazji przeglądu resortów przeprowadzanego w Ministerstwie Zdrowia jednocześnie chwaliła ministra za ciężką pracę, ale i ostro mobilizowała do działań, nazywając plany reformy „największym wyzwaniem tego roku”. Podkreśliła, że reforma, choć niełatwa, jest niezbędna i została przez ministra kompleksowo i dobrze przygotowana. Jednak opinie i plany pani premier zatrzymały się na wysokim poziomie ogólności. – Zdaję sobie sprawę z tego, że oczekują na nią wszyscy, ale podchodzimy do tej reformy racjonalnie i pragmatycznie. Naszym celem jest zmiana systemu tak, aby przede wszystkim zabezpieczyć potrzeby pacjentów – mówiła premier.

Ile jest w tych założeniach optymizmu na wyrost, a ile realnych celów, możliwych do osiągnięcia przez obecny rząd?


Struktura i pieniądze

W ministerstwie zdrowia ma powstać specjalny zespół do opracowania zmian organizacyjnych w związku z planowaną likwidacją Narodowego Funduszu Zdrowia. Podlegać będzie wiceministrowi Piotrowi Gryzie, który był też odpowiedzialny za jego powołanie i przygotowanie zakresu obowiązków. Jak poinformowała nas rzeczniczka MZ, Milena Kruszewska, zespół ma za zadanie wyłącznie opracowanie propozycji zmian organizacyjnych w urzędzie obsługującym ministra związanych z planowaną likwidacją NFZ. Podstawą tych działań mają być przyjęte w przyszłości rozwiązania ustawowe. Zadaniem zespołu nie jest więc likwidacja NFZ, która może nastąpić wyłącznie na podstawie ustawy, i to ustawa przesądzi o kształcie zmian.

W skład zespołu zostaną powołani przedstawiciele komórek organizacyjnych Ministerstwa Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Ale prace nad jego powołaniem przeciągają się. Miał powstać na początku roku, a tymczasem pod koniec stycznia nikt nie potrafił podać daty jego powołania.

Jak ma więc wyglądać działanie systemu po likwidacji NFZ? – Składka jest odliczana prawie w całości od podatku, więc ten mechanizm dla obywatela w zasadzie będzie niedostrzegalny – obiecuje minister. I wyjaśnia, że zostanie utworzony Państwowy Fundusz Celowy, „który będzie zawiadywał pieniędzmi dotyczącymi zdrowia”. Środki mają pochodzić „przede wszystkim z podatków”. Na osłodę minister dodaje, że systematycznie będą podwyższane nakłady na służbę zdrowia. – Jest plan, żeby zaproponować powolny, ale stopniowy, gwarantowany ustawą wzrost publicznych nakładów na ochronę zdrowia – dodaje.

Ten wzrost jest już zapisany w tegorocznym budżecie (2017) – ostatnim zakładającym dystrybucję środków przez NFZ. Na świadczenia opieki zdrowotnej przewidziano na przyszły rok ponad 73 mld zł, czyli 3,4 mld więcej niż na 2016, to jest wzrost o 4,2 proc. Chodzi tu o wydatki bezpośrednie z budżetu oraz o wydatki NFZ łącznie. Więcej pieniędzy na leczenie chorych dostaną wszystkie województwa. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej stanowią ok. 95 proc. kosztów Funduszu określonych w projekcie planu finansowego na 2017 rok. Jak będą one podzielone? NFZ planuje wydać na podstawową opiekę zdrowotną 9,8 mld, zaś na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną – 5,6 mld. Na leczenie szpitalne zapisano 31,3 mld – w tym na programy terapeutyczne (lekowe) – 2,9 mld i chemioterapię – 1,2 mld. Na leczenie stomatologiczne 1,7 mld, na leczenia w sanatoriach – 656 milionów.


Po ile to zdrowie?

Do 2025 roku wydatki na ochronę zdrowia mają osiągnąć 6 proc. PKB. Ta propozycja, opisana na stronach MZ, znajduje się w projekcie ustawy o Narodowej Służbie Zdrowia, która zakłada także, że środki na finansowanie ochrony zdrowia w latach 2018 – 2024 nie mogą być niższe niż:

• 4,74 proc. PKB z roku poprzedniego w 2018 r.;

• 4,92 proc. PKB z roku poprzedniego w 2019 r.;

• 5,10 proc. PKB z roku poprzedniego w 2020 r.;

• 5,28 proc. PKB z roku poprzedniego w 2021 r.;

• 5,46 proc. PKB z roku poprzedniego w 2022 r.;

• 5,64 proc. PKB z roku poprzedniego w 2023 r.;

• 5,82 proc. PKB z roku poprzedniego w 2024 r.

Plany likwidacji NFZ, a przynajmniej jego centrali mają swoją historię. W marcu 2013 roku ówczesny minister zdrowia Bartosz Arłukowicz zapowiedział wielką reformę NFZ. Centrala NFZ miała zostać zlikwidowana i zastąpiona urzędem, który miał nadzorować funkcjonowanie regionalnych oddziałów. Drugi punkt to „wyprowadzenie wyceny świadczeń poza obszar płatnika”. Wycena miała być przeprowadzana przez Urząd Ubezpieczeń Zdrowotnych – niezależną agencję, a płatnik nie miał mieć wpływu na wycenę. To była inna koncepcja niż ta realizowana przez obecny rząd, ale jeden element był wspólny: diagnoza niewydolności obecnego sposobu finansowania. Pomysł, by system najpierw naprawić, a potem dosypywać do niego pieniędzy, jest słuszny. Ale jeśli wzorem dla ministra Radziwiłła będzie sposób wprowadzania innych reform przez rząd PiS, ze zmianami edukacji na czele, zdrowotny eksperyment pogrąży partię rządzącą. Wyborców PO i Nowoczesnej przeważnie stać na przenosimy do prywatnej służby zdrowia. Tych, którzy głosowali na PiS – przeważnie nie.