Kardiologia prewencyjna: Zapobiegać, by żyć

Są odpowiedzialne za około połowę zgonów w naszym społeczeństwie. Najczęściej – boleśnie uderzają w naszą aktywność zawodową i społeczną. Koszty ich leczenia, spowodowane przez nie inwalidztwo i utracone lata życia generują poważne straty ekonomiczne, przyczyniając się do spowalniania rozwoju społeczeństwa.

Skuteczność zwalczania chorób układu krążenia, bo o nich mowa, to przede wszystkim konsekwentne wdrażanie metod ich prewencji.

Najnowsze doniesienia z zakresu szeroko rozumianej kardiologii prewencyjnej były przedmiotem odbywającej się w Krakowie III Konferencji Naukowej „Kardiologia Prewencyjna 2010 – wytyczne, wątpliwości, gorące tematy”. Jej organizatorami byli dr hab. med. Piotr Jankowski, przewodniczący Zarządu Sekcji Epidemiologii i Prewencji
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz prof. dr hab. Andrzej Pająk, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

Choroby układu krążenia to jedna z najbardziej rozpowszechnionych grup schorzeń w naszym społeczeństwie. Na dolegliwości kardiologiczne z każdym rokiem zapada coraz więcej osób. Szacuje się, że choroby te odpowiadają za 50% zgonów w Polsce.
Na tak dużą liczbę zgonów wpływa przede wszystkim znaczne rozpowszechnienie palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, cukrzycy i otyłości. Schorzenia te w znacznym stopniu spowodowane są nieprawidłowym stylem życia, przede wszystkim brakiem regularnej aktywności fizycznej oraz niezdrową dietą. Niestety, Polacy nadal nie przykładają należytej wagi do zdrowego stylu życia, nie zdając sobie też sprawy z zalet i ważności profilaktyki.

Społeczeństwo polskie jest więc nadal znacznie bardziej zagrożone chorobami układu krążenia niż w krajach UE. Według „Atlasu zdrowia w Europie” wydanego przez WHO w 2008 r., Polska plasuje się na 19. miejscu spośród 41 państw regionu europejskiego pod względem umieralności z powodu chorób układu krążenia. Tymczasem dotąd nie udało się nam nawet wdrożyć skutecznej strategii wyeliminowania najlepiej poznanych czynników ryzyka chorób układu krążenia, czyli palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Dlaczego tak się dzieje i co można zrobić, by lepiej zapobiegać i coraz skuteczniej leczyć – to tylko niektóre tematy podjęte podczas krakowskiej konferencji. Wydarzenie zgromadziło ponad 450 lekarzy z renomowanych ośrodków w Polsce i za granicą. Wśród gości znaleźli się m.in. wiceminister nauki i szkolnictwa wyższego prof. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. Waldemar Banasiak oraz prezes Europejskiego Stowarzyszenia Profilaktyki Sercowo-Naczyniowej i Rehabilitacji, prof. Stephan Gielen z Niemiec. Specjaliści dyskutowali o tym, jak zapobiegać schorzeniom kardiologicznym, jak przekonać Polaków do zdrowego stylu życia i jak leczyć uzależnienie od tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię czy cukrzycę. W trakcie konferencji zorganizowano też kurs leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu oraz warsztaty dla lekarzy rodzinnych i internistów.

Zdaniem prof. Andrzeja Januszewicza z Instytutu Kardiologii w Warszawie, w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego większość istotnych innowacji, tj. syntez nowych leków, dokonała się przeszło 10 lat temu. Od tego czasu brakuje na rynku przełomowych molekuł, którymi można byłoby jeszcze efektywniej leczyć nadciśnienie tętnicze. – Od 2000 r. obserwujemy pewien zastój we wprowadzaniu nowych leków hipotensyjnych. Lawinowo rośnie jednak liczba preparatów złożonych, które ułatwiają pacjentom stosowanie się do zaleceń lekarskich oraz przyczyniają do obniżenia kosztów farmakoterapii – zauważył prof. Januszewicz. O deficycie nowo powstających cząsteczek terapeutycznych nie można mówić w przypadku hiperlipidemii. Od kilku miesięcy na polskim rynku dostępny jest najnowszy przedstawiciel inhibitorów reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), czyli statyn. Substancja czynna nowego leku to rosuwastatyna. – Statyny różnią się od innych grup leków zarówno siłą działania, jak i bardzo dużym profilem bezpieczeństwa, porównywalnym do kwasu acetylosalicylowego. Dopiero od lutego 2010 r. dysponujemy rosuwastatyną, która w USA stosowana była już 8 lat temu – wyjaśniał prof. Artur Mamcarz z WUM. Dlaczego ten lek może się okazać przełomem w leczeniu hipolipemicznym? – Po pierwsze, metabolizm rosuwastatyny odbywa się poprzez inny niż w przypadku stosowanych obecnie leków układ cytochromalny. Po drugie, jest ona lekiem hydrofilnym o stosunkowo krótkim okresie półtrwania. Po trzecie, najsilniej hamuje aktywność kluczowego enzymu odpowiedzialnego za syntezę cholesterolu. Przyjmuje się, że 20 mg rosuwastatyny posiada taką samą siłę hipolipemizującą, jak 40 mg atorwastatyny – wyliczał zalety nowej statyny prof. Mamcarz.

Co więcej, wyniki badania ASTEROID sugerują, że dzięki rosuwastatynie po raz pierwszy uzyskano remisję procesów chorobowych i zmian miażdżycowych. Niemniej nawet tak nowoczesne leki mogą nie spełnić pokładanych w nich oczekiwań, jeśli zarówno lekarze, jak i pacjenci nie będą przestrzegać właściwych zaleceń terapeutycznych. – Niestety, założonych celów terapii hipolipemizującej nie udaje się osiągnąć z uwagi na problemy ze stosowaniem się pacjentów do zaleceń lekarza – leczenie ok. 50% pacjentów nie trwa dłużej niż 6 miesięcy, a tylko 15% z nich leczy się 3 lata. Co więcej, zarówno pacjenci, jak i lekarze stosują nieadekwatne, najczęściej zbyt małe, dawki statyn. Potrzeba większej świadomości oraz pełniejszej informacji o tym, że leczenie dyslipidemii to leczenie na całe życie – przekonywał prof. Mamcarz.

Warto pamiętać, że według danych z badania WOBASZ, u ponad 60% Polaków stwierdza się zaburzenia lipidowe wymagające leczenia. Do wyników tego badania odniosła się również prof. Barbara Cybulska z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie, wskazując na związek hiperlipidemii z chorobami układu krążenia. – Badanie WOBASZ pokazało, że w populacji polskiej w przedziale wiekowym 40. –70. r. ż. dla 46% mężczyzn i 21% kobiet ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego jest większe lub równe 5%. Tymczasem każda zmiana poziomu LDL o 30 mg/dl oznacza istotną zmianę ryzyka sercowo-naczyniowego.

Z raportu „Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce” przygotowanego pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wynika, że na cukrzycę w naszym kraju choruje ok. 2,5 mln ludzi, a ponad 750 tys. z nich o tym nie wie, nie są więc objęci leczeniem.

Według szacunków – w 2030 r. będzie w Polsce 3,2 mln chorych na cukrzycę. Częstość występowania choroby rośnie z wiekiem – ponad 20% osób powyżej 60. roku życia choruje na cukrzycę, a kolejne 20% ma upośledzoną tolerancję glukozy. U połowy cukrzyków występuje choroba niedokrwienna serca.

Osoby z cukrzycą wymagają leczenia farmakologicznego przez całe życie i są zagrożone wysokim ryzykiem groźnych powikłań, jak zawał serca, udar mózgu, niewydolność nerek, ślepota, owrzodzenia prowadzące do amputacji stopy.
Szacuje się, że w Polsce jedynie 26% pacjentów z cukrzycą typu 2 i mniej niż 6% pacjentów z cukrzycą typu 1 osiąga pożądany poziom glukozy. Te niekorzystne tendencje mogą zmienić nowoczesne leki diabetologiczne, które stopniowo pojawiają się na rynku. Grupą rokującą największe nadzieje na poprawę wyników leczenia cukrzycy są leki inkretynowe.

– W moim odczuciu leki inkretynowe będą odgrywać coraz większą rolę w cukrzycy, mają szansę zrewolucjonizować współczesną diabetologię. Nie powodują przyrostu masy ciała, nie zwiększają ryzyka niedocukrzenia. Niemniej z polskiej perspektywy trendy te są jeszcze dość słabo widoczne, m. in. z uwagi na horrendalnie wysokie ceny leków z tej grupy – twierdzi prof. Maciej Małecki z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJ CM w Krakowie.

Prof. Stefan Grajek z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu zwracał uwagę na najnowsze doniesienia dotyczące zastosowania statyn w diabetologii oraz płynące z nich wnioski dla lekarza praktyka. – Statyny w cukrzycy zawsze miały dobrą prasę. Tymczasem wyniki badania JUPITER zasugerowały możliwość zwiększania przez statyny ryzyka rozwoju cukrzycy de novo. Wskazują równocześnie na inne badania dotyczące statyn, w których zaobserwowano podobną tendencję. Zdaniem profesora, nie powinno się jednak radykalnie zmieniać stosowania statyn, trzeba jedynie mieć świadomość pełnego obrazu działania leku.

– Warto pamiętać, że w grupie 1000 chorych leczonych statynami przez 4 lata spowodują one tylko 4 przypadki cukrzycy de novo. Stosunek prewencji zdarzeń naczyniowych do cukrzycy w przypadku statyn wynosi 9: 1. Wiadomo też, że ß-blokery i tiazydy również powodują ryzyko cukrzycy, ale z uwagi na trwały efekt hipotensyjny nie wycofuje się ich z praktyki klinicznej – dodaje prof. Grajek. Odniósł się także do pojawiających się niekiedy w praktyce klinicznej dylematów związanych z klasyfikacją hiperglikemii powstałej w następstwie statynoterapii. – W różnych dyskusjach pojawia się nawet wątpliwość, czy cukrzyca „polekowa”, czyli związana ze stosowaniem statyn, to cukrzyca „prawdziwa”? Dla mnie – cukrzyca to po prostu cukrzyca – przekonywał prof. Grajek.

Do znaczenia statyn w leczeniu cukrzycy nawiązał również w swoim wykładzie prof. Janusz Gumprecht ze Śląskiego UM w Katowicach, zwracając uwagę na kryteria czasowe w odniesieniu do rzeczywistego przebiegu choroby. – Być może, statyny zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy poprzez różny czas określonych zaburzeń, występujących w formie utajonej. Powinniśmy pamiętać, że czas trwania cukrzycy jest w zasadzie nieoznaczony. W kategoriach czasowych możemy określać jedynie postępowanie diagnostyczne w cukrzycy. Profesor przypomniał, że zaledwie co piąty pacjent z aterogenną dyslipidemią osiąga w praktyce klinicznej standard w rozumieniu normalizacji frakcji LDL.