Kadry: Nie ma odpowiedzialności bez bezpieczeństwa

Jakość w ochronie zdrowia wiążemy przede wszystkim z bezpieczeństwem pacjenta. Mniej mówi się o tym, jak ważne dla jakości pracy i rozwoju organizacji jest bezpieczeństwo pracownika. Publiczne szpitale i przychodnie nie są bezpiecznymi miejscami pracy i już widać tego konsekwencje.

Osiągnęliśmy punkt krytyczny. Coraz głośniej mówi się o mobbingu, dyskryminacji, patologicznych praktykach, związanych z zatrudnieniem. Na mówieniu się nie kończy – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni zaczynają faktycznie odchodzić. Odnajdują się m.in. za granicą, ale i w lepiej zorganizowanym sektorze prywatnym. O ich wyborach przesądza nie tylko wynagrodzenie, ale także atmosfera pracy i kompetencje zarządzających, którzy organizują im pracę. W odcięciu od polityki, sztywnych hierarchicznych struktur i w przyjaznej atmosferze łatwiej uczyć się, także na błędach, i rozwijać. Na tym zależy szczególnie najmłodszym pracownikom.

Bezpieczeństwo psychologiczne to przekonanie, że nikt nie będzie ukarany lub upokorzony, gdy zdecyduje się podzielić pomysłem, poprosić o pomoc, przyznać do wątpliwości. Ludzie, którzy czują się bezpieczni, chętniej przyznają się do błędów i zgłaszają sugestie. Starają się rozwijać i chronić swoich współpracowników. Dzielą się doświadczeniem. Pracownik opieki zdrowotnej, który czuje się upoważniony do wyrażania obaw, dotyczących kontrowersyjnych tematów lub kwestii bezpieczeństwa, będzie stymulować proces uczenia się w grupie, co z kolei zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia błędów medycznych w przyszłości. Tym samym zwiększa się bezpieczeństwo pacjentów. Musi mieć jednak z drugiej strony kogoś, kto mu to bezpieczeństwo zapewni i będzie umiał przyjąć każdą informację, także negatywną.

Bezpieczeństwo i odpowiedzialność

Ważne jest, by rozumieć, że nie komfort pracownika jest tutaj celem, ale lepsze rezultaty jego pracy. Badania wskazują, że poczucie bezpieczeństwa ma kluczowe znaczenie dla odpowiedzialności za rezultat pracy i dla rozwoju całej organizacji. Miejsce pracy, w którym nie zapewnia się pracownikom poczucia bezpieczeństwa, w którym nie omawia się błędów – nie uczy się. Ludzie ukrywają błędy i nie dzielą się pomysłami. Pracują głównie po to, aby się wykazać i aby chronić własny wizerunek. Ma to konsekwencje dla poczucia odpowiedzialności – kiedy pracownik nie czuje się w pracy bezpieczny, przestaje czuć się współodpowiedzialny za rezultaty. Nie widzi swojej roli w zmianie tych elementów pracy, na które mógłby mieć wpływ.

Zamiast tego w milczeniu obwinia innych i czeka aż ktoś rozwiąże jego problemy. Rozpoczyna się cykl tzw. wiktymizacji. Charakterystyczne są dla niego sformułowania typu: „to nie należy do moich obowiązków”, „jesteśmy zbyt obciążeni pracą, by być mili dla pacjenta”, „to nie moja sprawa”, „to wina systemu”. W wielu przypadkach istotnie przyczyn należy szukać na zewnątrz, w organizacji systemu, są jednak takie obszary, które zależą od tego, czy pracownik ma możliwość przyjąć postawę proaktywną. Czy zgłosi, że fiolki leków są zbyt podobne i łatwe do pomylenia, albo że liczba personelu na oddziale nie zapewnia należytej opieki, czy będzie milczał. Czy zgłosi potencjalne ryzyko, zanim dojdzie do niepożądanego incydentu, czy – dbając o swój wizerunek – zatai błąd.

Bezpieczeństwo i rozwój

Badacze z amerykańskiej Agencji Badań nad Opieką Zdrowotną i Jakością (AHRQ) w Departamencie Zdrowia i Usług Społecznych opublikowali niedawno wyniki badań nad bezpieczeństwem psychologicznym w organizacjach o wysokiej niezawodności (HRO) i placówkach opieki zdrowotnej, potwierdzając związek pomiędzy bezpieczeństwem a możliwością uczenia się, rozwoju, a także jakością w ochronie zdrowia.

Wyniki badania, przeprowadzonego na oddziale radioterapii onkologicznej, wykazały, że przy wyższym poziomie bezpieczeństwa psychologicznego znacząco rosły szanse, że personel zgłosi wypadki, postrzegane jako poważniejsze, których prawdopodobieństwo zdarzenia było duże („prawie się wydarzyły”) w porównaniu z tymi, które tylko „mogły się wydarzyć”. Innymi słowy – pracownicy, którzy czuli się psychicznie bezpieczni, częściej zgłaszali potencjalnie szkodliwe zdarzenie, które „prawie się wydarzyło” niż ci, którzy nie czuli się bezpiecznie.

W innym badaniu, przeprowadzonym wśród członków zespołów szpitalnych oddziałów intensywnej opieki medycznej, stwierdzono, że bezpieczeństwo psychologiczne rosło wraz z integracyjnym zachowaniem kierownika zespołu (np. zachęcaniem członków zespołu do wyrażenia opinii, uzasadnianiem kluczowych decyzji, przyznawaniem się do niepewności). Malało zaś, gdy pracownicy byli za bardzo obciążeni pracą. W kilku kolejnych badaniach potwierdziły się przypuszczenia, że obciążenie pracą personelu, braki kadrowe, brak czasu i środków są uważane za główne bariery dla skutecznego wdrożenia narzędzi uczenia się.

Praca w stanie zagrożenia

W polskiej publicznej ochronie zdrowia, jak i w całej budżetówce, bywa z bezpieczeństwem psychologicznym krucho – zarówno na poziomie systemowym, jak i poszczególnej placówki.

Presja jest spora, obciążenie pracą ogromne, a dodatkowo temat ochrony zdrowia należy do najczęściej wykorzystywanych w walce politycznej. Można mówić raczej o permanentnym poczuciu zagrożenia, a nie o bezpieczeństwie. Prezes Jarosław Kaczyński w kampanii wyborczej zapowiada zemstę na medykach, którzy za dużo zarabiają, nie przyjmują pacjentów, narażają ich zdrowie, trzymając po kilka godzin na zydlu z sepsą i wysoką gorączką, dopuszczają do tworzenia się na SOR-ach kolejek, a szpitale handlują środkami czystości. Językiem pełnym insynuacji zapowiada rozliczenie tych nieprawidłowości (nierzadko obiecując zmiany, które wprowadzono już kilka lat temu – jak NLP na SOR). Nie dba przy tym o rzetelność – liczą się emocje elektoratu. To bardzo krótkowzroczne podejście.

Niedawno, przy okazji dyskusji o tym, dlaczego tak niewielu medyków zgłasza przypadki dyskryminacji i mobbingu, choć połowa czuje się wypalona, a 40% ma depresję, główny inspektor pracy Katarzyna Łażewska-Hryćko, zwróciła uwagę, że medycy są grupą wyjątkową, jeżeli chodzi o kwestie stresu, także pourazowego, wypalenia zawodowego, a czynnikiem, na który na pewno trzeba zwrócić uwagę, jest komfort psychiczny pracowników i wsparcie, którego należy im udzielić. Obecne uwarunkowania prawne, jak choćby dyskusja o no fault powodują jednak, że lekarze zwyczajnie nie chcą pracować pod dodatkową presją, która obciąża psychicznie i źle wpływa na efekty pracy.

Bezpieczeństwo a bezkarność

Wyrazem wsparcia, zrozumienia i dbałości o poczucie bezpieczeństwa – nie tylko pacjenta, ale także medyka mogłaby być dyskutowana od kilku lat ustawa no fault. Nie wiązano jej jednak publicznie z bezpieczeństwem medyków, lecz raczej z ich bezkarnością. W ciągu ostatnich miesięcy zauważalna była narracja, sprowadzająca no fault do tolerancji dla rażących błędów i narażania życia pacjentów. Taki sposób myślenia – że to źli ludzie popełniają błędy – oraz założenie, że obwinianie, zawstydzanie i ściganie zniechęci do popełniania błędów w przyszłości, utrudnia właściwe wyjaśnienie, na czym polega i jakie korzyści przynosi no fault. Trudno przekonać społeczeństwo, że „większość błędów wiąże się z nieumyślnymi lub niezamierzonymi błędami ze strony troskliwego i zaangażowanego personelu. Błędy te są zwykle prowokowane przez źle zaprojektowane systemy, sprzęt lub konteksty pracy” – jak stwierdzili Brytyjczycy w raporcie oddziału dochodzeniowego do spraw bezpieczeństwa w ochronie zdrowia.

O inne rozumienie pojęcia no fault, wiążące je z jakością, szybszym procesem wypłacania odszkodowań i poczuciem bezpieczeństwa medyków apeluje Porozumienie rezydentów organizując pod patronatem NIL akcję edukacyjną „Bezpieczne leczenie”. Trudno jednak odejść od tej mało produktywnej metody myślenia i postępowania, polegającej na szukaniu winnych i przypisywaniu odpowiedzialności wyłącznie jednostkom, a nie systemom, nie kulturom i warunkom pracy. Rządzącym wygodniej było tłumaczyć społeczeństwu – w którym wiele osób ma poczucie krzywdy, szczególnie po pandemii i zapewne nie miałoby nic przeciwko publicznym egzekucjom lekarzy za teleporady – że lekarze domagają się nie tylko większych pieniędzy, ale również bezkarności.

Zamiast sensownej kampanii informacyjnej, w której podkreślano by korzyści, pokazywano, że dzięki innemu podejściu sprawnie można identyfikować problemy i rozwiązywać je szybko, a nie czekać na odwołanie się do systemu sądowego i działać w atmosferze konfliktu, jeszcze niedawno minister Niedzielski mówił o „nadzwyczajnym złagodzeniu kary dla zgłaszającego błąd medyka”. To całkowicie wypacza ideę no fault jako tworzenia kultury bezpieczeństwa i uczenia się na błędach.

Najwyraźniej szef resortu zdrowia przekonał ministra sprawiedliwości do zasadności przyznawania rekompensat poszkodowanym przez błędy medyczne pacjentom bez wskazywania winnych błędu, bo od stycznia ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta ma być faktem. Aby uzyskać autoryzację NFZ placówka medyczna będzie musiała wdrożyć m.in. systemy do zarządzania ryzykiem, do monitorowania zdarzeń niepożądanych oraz system pozwalający pacjentom ocenić jakość świadczeń. Personel medyczny ma zdarzenia niepożądane zgłaszać anonimowo, bez wyciągania konsekwencji, a podmiot leczniczy jest zobowiązany analizować i wdrażać takie procedury, które zapobiegną ich powstawaniu w przyszłości. Sam fakt wprowadzenia ustawy nie oznacza jednak automatycznej zmiany kultury organizacyjnej. Jest to niemożliwe bez zmiany sposobu myślenia i postępowania.

Co sprzyja bezpieczeństwu, a co je odbiera?

W badaniu AHRQ przeprowadzonym w czterech zespołach podstawowej opieki zdrowotnej zidentyfikowano czynniki ułatwiające osiągnięcie bezpieczeństwa psychologicznego. Ułatwienia i bariery dla bezpieczeństwa psychologicznego występują na poziomie organizacji, zespołu i jednostki. Na poziomie zespołu były to:

• Inkluzywność lidera, czyli m.in. sposób wprowadzenia poszczególnych osób do zespołu;
  
• Otwarta kultura i przyjazna atmosfera bez osądzania;
  
• Niewielkie zespoły i wsparcie w tzw. silosach (hermetycznych, słabo komunikujących się na zewnątrz grupach pracowników, np. stażystów) – pracownicy identyfikowali się z grupą podobnych osób;
  
• Obecność osoby łączącej i integrującej podgrupy;
  
• Dobre relacje interpersonalne.
  

Na poziomie osobistym były to: swoboda wyrażania opinii oraz możliwość rotacyjnego przewodniczenia spotkaniom zespołu. Zidentyfikowano też cztery najpoważniejsze bariery. Na poziomie organizacyjnym jest to hierarchiczność i fakt, że wyżej postawieni lekarze są bardziej cenieni. Na poziomie zespołu jest to brak wiedzy i znajomości omawianych spraw; autorytarne przywództwo oraz liderzy dewaluujący pomysły członków zespołu. Na poziomie indywidualnym kulturę bezpieczeństwa rujnują najbardziej osobowości dominujące nad rozmowami lub zbyt nieśmiali członkowie zespołu. Wspólne bariery zidentyfikowane we wszystkich badaniach to hierarchia i brak wiedzy.

Co ciekawe, barierą zidentyfikowaną w analizie systematycznej, którą autorzy opisali jako „mniej powszechnie uznawaną w istniejącej literaturze”, było duże (tj. niemożliwe do opanowania) obciążenie pracą.

Badacze sugerują, że kulturze bezpieczeństwa sprzyja zapewnienie czasu na omawianie podczas spotkań zespołu osobistych doświadczeń, wspieranie zaufania i otwartości, a nie rozważanie wyłącznie kwestii operacyjnych. Ważne jest także zapewnienie czasu na uczenie się. Drugą kluczową sugestią było zachęcanie i dawanie okazji do częstszych interakcji jeden na jeden poza hierarchią i ustawieniami zespołu, aby zapewnić bezpieczne środowisko do omawiania trudnych tematów. Trzecia propozycja to promowanie świadomości, że wszyscy członkowie zespołu odgrywają wartościowe role i skupienie się na pozyskiwaniu wkładu od członków zespołu zagrożonych niskim poziomem bezpieczeństwa psychologicznego (np. młodszych członków zespołu). Interesującym pomysłem było także tworzenie rad partycypacji pacjentów, które łączą wszystkie poziomy personelu medycznego z pacjentami, aby zmaksymalizować ich zaangażowanie i wziąć pod uwagę więcej punktów widzenia.

Trudne słowo – odpowiedzialność

Powiązanie bezpieczeństwa psychologicznego z odpowiedzialnością i dbałością o jakość usług nie jest oczywiste. Szczególnie w Polsce jest to wyzwanie, ponieważ jesteśmy kulturą indywidualistyczną i nie lubimy odpowiadać za innych. Odpowiedzialność pojmujemy często w kontekście negatywnym, jako „winę”. Częściej pytamy „kto jest za to odpowiedzialny?”, chcąc wiedzieć, kogo oskarżyć i mówimy, że trzeba kogoś „pociągnąć do odpowiedzialności”, niż „jestem odpowiedzialny za ciebie, za twoje bezpieczeństwo, za naszą wspólną pracę i jej rezultaty”.

Być może to, kulturowo uwarunkowane, indywidualistyczne rozumienie pojęć sprawia, że łatwiej nam pojmować wspólną odpowiedzialność za rezultaty jako „rozproszenie odpowiedzialności”, które postrzegamy jako sposób na uniknięcie negatywnych konsekwencji. Być może dlatego łatwiej nam rozumieć no fault jako bezkarność i trudniej dostrzec, jak ważna jest możliwość zgłaszania nieprawidłowości, zagrożeń i błędów (szczególnie kiedy zgłasza je podległy nam pracownik, a my odpowiadamy za dane zadanie) w procesie doskonalenia jakości i przy okazji dbania o komfort pracy personelu.