Jakość do poprawy

Jaka jest jakość ochrony zdrowia w Polsce? To pytanie, na które odpowiedź zależy od punktu widzenia. Innej udzielą pacjenci, w zależności od stopnia satysfakcji z opieki czy nawet pojedynczego świadczenia, innej pracownicy systemu, także zróżnicowanej w zależności od zajmowanej pozycji i satysfakcji z pracy, a jeszcze innej politycy. A jak jest naprawdę?

Na jakość systemu opieki zdrowotnej, niezwykle złożonego i składającego się z wielu podsystemów, w których działa wielu interesariuszy, często o sprzecznych interesach, składa się szereg elementów. Tylko jednym z nich jest jakość świadczeń medycznych, a i ta podlega ocenom z różnego punktu widzenia. Dla pacjenta jakość opieki – rozumiana jako produkt – to łączna ocena z co najmniej czterech perspektyw – dostępności, efektu, satysfakcji i bezpieczeństwa. Dla lekarza czy pielęgniarki udzielających świadczenia ważny jest rezultat, efektywność i bezpieczeństwo. Dla płatnika oraz zarządzających, zarówno placówką medyczną, jak całym systemem, kluczowe znaczenie ma mierzalna wysoka jakość, efektywność, ale także dostępność świadczeń, bezpieczeństwo i satysfakcja pacjentów. Waga poszczególnych składowych oceny dla każdej z tych grup także jest różna – dla płatnika czy zarządzających bardzo ważna jest efektywność, dla personelu medycznego rezultat i bezpieczeństwo, a dla pacjenta dostępność i rezultat. Widać zatem wyraźnie, że – wymieniając tylko te trzy grupy interesariuszy systemu, a jest ich dużo więcej – to, co wpływa na ocenę jakości opieki zdrowotnej zależy od pełnionej roli w systemie.

To nic innego jak właśnie ów punkt widzenia zależny od punktu siedzenia czy jak ktoś woli ocena wynikająca ze spojrzenia z innej perspektywy. Są jednak elementy tych ocen, które pomimo różnych perspektyw dotyczą de facto tych samych kryteriów – są nimi np. rezultaty leczenia. Dla pacjenta oznaczać one będą dobre samopoczucie, dla lekarza dobrze postawioną diagnozę i zastosowanie odpowiedniego leczenia oraz jego wynik, a dla płatnika efektywnie wydane pieniądze. Z pozoru nie to samo, ale summa summarum wszyscy są zadowoleni albo niezadowoleni.


Nie jest dobrze,
ale nie jest też tak źle

Jest wiele dowodów na to, że opieka zdrowotna w naszym kraju, mimo powszechnego narzekania na dostępność, świadczy usługi, których rezultaty są całkiem niezłe, a w niektórych dziedzinach medycyny wręcz doskonałe. Problem jednak polega na tym, że ocena systemu opieki zdrowotnej jako całości nie jest najlepsza, a niezadowolonych z jego funkcjonowania jest ogromna większość obywateli, w tym pacjentów i pracowników systemu opieki zdrowotnej. Powodów do niezadowolenia jest wiele, ale istotniejsze od ich wyliczania jest uświadomienie, że aby poprawić to, co nie działa dobrze, należy ocenić różne, najbardziej kluczowe elementy systemu wg określonych mierników jakości. Twórca sytemu ocen jakości w ochronie zdrowia Avedis Donabedian określił trzy obszary ocen, a tym samym trzy rodzaje mierników. Są to mierniki zasobów, procesów oraz wyników. Wiedzą to wszyscy zarządzający ochroną zdrowia, a pewnie także większość lekarzy i pielęgniarek w Polsce. Ale jak pokazuje praktyka w naszym kraju, niestety od dziesięcioleci, wiedzieć to jedno, a stosować się do zasad monitorowania określonych mierników – to drugie.


Źródła informacji
są niekompletne

W różnych bazach danych, do których raportowane są dane o zasobach kadrowych, sprzęcie medycznym, oddziałach i łóżkach szpitalnych, a także rozpoznaniach i świadczeniach zdrowotnych, są tak istotne luki, że tak naprawdę nie wiemy np. ilu jest lekarzy w Polsce albo jaka jest rzeczywista liczba zachorowań na nowotwory. Wg informacji z map potrzeb zdrowotnych dla onkologii opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia w 2015 roku niedoszacowanie nowych zachorowań w Krajowym Rejestrze Nowotworów przekracza 25%. Baza świadczeń NFZ ma na celu, jak sama nazwa wskazuje, zbieranie informacji o świadczeniach i służy sprawozdawaniu w celu uzyskania płatności przez podmiot leczniczy, ale w związku z tym, że w POZ płaci się kapitacyjnie, nikt nie jest w stanie odpowiedzieć, jakie świadczenia w ramach tej kapitacji zostały udzielone, bo lekarze tego nie muszą raportować. Z kolei w lecznictwie szpitalnym z uwagi na brak modyfikacji grup JGP od czasu ich wprowadzenia do rozliczeń przed 8 laty, a także dopuszczalność używania tzw. gruperów, nasze dane epidemiologiczne w odniesieniu do wielu chorób są nierzetelne – mamy więcej chorych z rozpoznaniami, za które szpital może dostać więcej pieniędzy. A jest to konsekwencja sytuacji, że za niektóre procedury płaci się zdecydowanie za dużo, a za inne, których niestety jest większość, za mało w stosunku do kosztów. Nie ma więc mowy o tym, żeby znaczna część świadczeń była efektywna, a wykonujący je personel zadowolony. Nie może więc być mowy także o wysokiej jakości opieki, a tym samym o zadowoleniu pacjentów.


Jak to zmienić?

Wydaje się, że jedynym sposobem na poprawę jest systemowe podejście do jakości opieki zdrowotnej. W założeniach ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, które już w lutym tego roku przeszły konsultacje społeczne, napisano zdanie, że podnoszenie jakości świadczeń i systemu opieki zdrowotnej poprzez edukację nie przynosi dostatecznych efektów. Nie sposób nie zgodzić się z tym stwierdzeniem. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, mimo ogromnego zaangażowania pracowników oraz współpracujących z nimi wizytatorów i grona kilkudziesięciu dyrektorów pierwszych akredytowanych szpitali w Polsce, sprowadzone przez 20 lat swojego istnienia praktycznie wyłącznie do roli ośrodka akredytacyjnego dla dobrowolnej akredytacji szpitali, dotychczas wydało zaledwie 209 akredytacji dla szpitali i jedną dla placówki POZ. Gdy tymczasem w całym kraju, wg rejestru CSIOZ, działa 990 podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne, z czego aż 964 było szpitalami z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podmiotów świadczących usługi z zakresu POZ, w których dostępne są świadczenia lekarzy POZ, jest w całej Polsce ponad 9000. CMJ, mimo bez wątpienia dobrej roboty, którą wykonuje przy skromnych zasobach kadrowych, nie zajmuje się praktycznie monitorowaniem jakości w ochronie, a raczej zachęcaniem czy żeby użyć słowa zaczynającego się także na „m” – motywowaniem kadr zarządczych szpitali do stałego poprawiania jakości w zarządzanych przez nich placówkach. Problem z brakiem monitoringu jakości w ochronie zdrowia przez CMJ wynika z braku narzędzi prawnych i finansowych, które pozwalałyby na to, ale także z faktu, że dotychczas chyba żaden minister zdrowia nie traktował sprawy walki o lepszą jakość w ochronie zdrowia poważnie. Wiele działań na tym polu miała charakter pozorowany. Obiecywano, że za lepszą jakość świadczeń placówki będą dostawały więcej pieniędzy, ale przy stałych brakach na bieżące finansowanie i niemożności zaspokojenia rosnących potrzeb zdrowotnych, były to obietnice bez pokrycia. Prócz tego, dotychczas w polskim systemie ochrony zdrowia nie wprowadzono, jako obowiązującej, zasady mierzenia wielu stosowanych na świecie wskaźników jakości klinicznej opieki zdrowotnej, które pozwalają na rzetelną ocenę procesów i rezultatów leczenia przez poszczególne podmioty lecznicze oraz monitorowanie jakości realizowanych przez nie świadczeń lub kompleksowej opieki zdrowotnej. Na szczęście jest od tej reguły kilka odstępstw w postaci rejestrów, z których najlepszym przykładem jest Krajowy Rejestr Operacji Kardiochirurgicznych – KROK. Powstał on jako oddolna inicjatywa środowiskowa Klubu Kardiochirurgów. Przez to elitarne środowisko lekarskie był przez kilka lat prowadzony, a obecnie od kilku lat jest administrowany przez CSIOZ, występującego w tej roli w imieniu ministra zdrowia. Danych z tego rejestru nie publikuje się publicznie, ale wyłącznie środowiskowo oraz ma do nich dostęp minister zdrowia, co bez wątpienia dobrze służy motywowaniu kardiochirurgów do osiągania lepszych rezultatów i stałej poprawy jakości opieki kardiochirurgicznej w Polsce. Piszę o KROK m.in. dlatego, że jest to przykład rejestru klinicznego, który działa i dobrze służy zarówno systemowi, jak i kardiochirurgom oraz ich pacjentom w Polsce. Podobnie jak w innych krajach, w Europie głównie w krajach skandynawskich, ale także w Holandii czy Niemczech, gdzie rejestry kliniczne działają w ramach rozwiązań systemowych i są nadzorowane merytorycznie przez towarzystwa naukowe skupiające właściwych dla danego rejestru specjalistów medycyny. W Polsce bez wątpienia także potrzebne są rejestry choćby cukrzycy, SM czy chorób rzadkich. Dzięki nim moglibyśmy wiedzieć, ilu mamy chorych i jak są oni leczeni, czy leczenie to jest odpowiednie, skuteczne i efektywne ekonomicznie. Dzięki monitorowaniu określonych mierników spełniających kryteria istotności, specyficzności, czułości, dostępności i rzetelności, wiedzielibyśmy, co i gdzie trzeba poprawić, aby leczenie było lepsze, a opieka wyższej jakości. Warunkiem dobrego działania takiego systemu, prócz regulacji prawnych, jest przede wszystkim wprowadzanie do systemu rejestrów klinicznych – czy też wszystkich innych, choćby świadczeń NFZ, kadr CSIOZ czy przywołanego dalece niekompletnego Krajowego Rejestru Nowotworów – rzetelnych danych. Bez nich wskaźniki jakości będą miały mniej lub bardziej zafałszowaną wartość. Informatycy, analitycy czy też statystycy mówią, że jakość danych wyjściowych zależy od jakości danych wejściowych, co po angielsku – przepraszam za slangowe, wulgarne wyrażenie – brzmi: shit in, shit out. Wartość i rzetelność wskaźników jakości opieki zdrowotnej zależy zatem od samych świadczeniodawców. Użytkownicy KROK i KRN wiedzą to doskonale.


Uczenie się i ulepszanie
oparte na porównaniach

To, w jaki sposób korzysta się ze wskaźników klinicznych procesów i rezultatów, ma ogromny wpływ na poprawę jakości opieki zdrowotnej. Liczne publikacje dowodzą, że najszybsze i najlepsze rezultaty osiąga się tam, gdzie stosuje się zasadę peer comparison, co w bezpośrednim tłumaczeniu oznacza porównanie do rówieśników, a należy rozumieć jako porównanie do podobnych sobie. W przypadku rejestrów klinicznych, ale także efektywności czy też jakości opieki świadczonej przez szpitale mierzonej np. liczbą zdarzeń niepożądanych lub częstością zakażeń szpitalnych, dobrą i często przez lata stosowaną zasadą jest nieupublicznianie w pełnym zakresie tych danych, ale przekazywanie ich wyłącznie środowisku medycznemu albo nawet wewnątrz placówki. To, że inni są lepsi od nas motywuje do poprawy i samodoskonalenia. Presja wewnętrzna jest dużo bardziej efektywna niż presja z zewnątrz np. przez złą prasę lub inną formę nacisku społecznego czy złą ocenę.

O tym, że strach przed karą czy też napiętnowaniem nie działa dowodzi bardzo niska zgłaszalność zdarzeń niepożądanych w polskim systemie ochrony zdrowia. W krajach cywilizacyjnie zbliżonych do Polski rejestrowane dane niepożądane dotyczą 7–12% ogółu hospitalizacji. W polskich szpitalach, nawet tych z akredytacją ministra zdrowia, wydaną na podstawie oceny akredytacyjnej wizytatorów CMJ, takie rejestry są niemal puste, a najczęściej zgłaszane są te, których nie da się ukryć lub te, w których tzw. czynnik ludzki nie istnieje lub jest nieistotny. Dane z innych krajów, gdzie obowiązuje zasada no blame, no shame, no punishment dla osób zgłaszających zdarzenia niepożądane ze swoim udziałem, proporcje są zdecydowanie inne, a częstość takich zdarzeń w wielkich szpitalach, porównywalnych z naszymi największymi szpitalami klinicznymi sięga około 10% hospitalizacji.

Niezgłaszanie zdarzeń niepożądanych w Polsce wynika z braku odpowiednich regulacji prawnych dotyczących ochrony pracowników, ale przede wszystkim z obowiązujących regulacji dotyczących ubezpieczeń OC podmiotów leczniczych i osób wykonujących zawody medyczne. To temat na osobną dyskusję. W Szwecji, która jako pierwsza na świecie wprowadziła zasadę wypłacania odszkodowań za szkody pacjentów, nawet niewielkie, jakie są rezultatem zdarzeń niepożądanych w procesie leczenia, dyskusja w świecie prawników i ubezpieczycieli oraz debata publiczna na ten temat trwała ponad dwie dekady. W Polsce taka dyskusja na krótko wybuchła, przy okazji uchwalania niefortunnych zapisów o tzw. zdarzeniach medycznych w ustawie o prawach pacjenta. Skończyła się ona niczym, a można wręcz powiedzieć, że umarła wraz z wprowadzeniem najpierw obowiązkowego, a po kilku miesiącach, po wielkich, w pełni uzasadnionych protestach zarządzających szpitalami, dobrowolnego ubezpieczenia od tychże zdarzeń medycznych. Wprowadzenie tego ubezpieczenia i zasad przyznawania odszkodowań nie przez sądy, ale komisje powoływane w każdym województwie, bez innych zmian systemowych, a przede wszystkim z utrzymaniem obowiązkowego OC, było od początku skazane na porażkę. Nie można było jednak spodziewać się czegoś innego, skoro zrobiono to w ramach tzw. ofensywy ustawowej minister Ewy Kopacz. Bez ładu, składu, a przede wszystkim zrozumienia, na czym miała polegać ta zmiana.


Pracować dalej
nad ustawą o jakości

Mam nadzieję i bardzo sobie tego i Państwu życzę, aby tym razem ustawę o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta potraktowano poważnie. Już sam projekt założeń – choć z pewnością niedoskonały i wymagający istotnych zmian w wysokości skutków finansowych jej wprowadzenia – zasługuje na to, by prace nad regulacjami dotyczącymi jakości w ochronie zdrowia i konsultacje z zainteresowanymi środowiskami były kontynuowane. Dzięki temu projektowane przepisy w wieloletniej perspektywie spełnią zakładany cel poprawy jakości leczenia i opieki zdrowotnej w Polsce. To, co już teraz znajduje się w projekcie założeń do ustawy, w mojej ocenie spełnia kryterium zmiany systemowej, która ma szansę przynieść realną poprawę jakości opieki zdrowotnej w naszym kraju. Jest w nim wizja całościowego podejścia do jakości, która nie sprowadza się tylko do dobrowolnej akredytacji szpitali, ale obejmuje inne, w mojej ocenie obecnie i w przyszłości dużo ważniejsze elementy całościowego systemu poprawy jakości opieki zdrowotnej w Polsce. Doświadczenia innych krajów potwierdzają, że poprawa jakości wymaga zorganizowanego wysiłku oraz poniesienia kosztów inwestycji w ten obszar, choćby prowadzenia rejestrów klinicznych oraz zdarzeń niepożądanych, a także publikowania raportów ze wskaźnikami jakości czy analizowania przyczyn zdarzeń niepożądanych. Wysoka jakość kosztuje, ale jej brak kosztuje dużo więcej. Jesteśmy w tej chwili w okresie, kiedy minister zdrowia może wprowadzić pozytywne zmiany wynikające z dotychczasowych doświadczeń CMJ i środowiska entuzjastów ciągłej poprawy jakości opieki zdrowotnej. Jak przystało na to środowisko ich propozycje wynikają nie z doraźnego celu ofensywy ustawowej, ale z krytycznej analizy obecnego stanu i niskiej efektywności dotychczas stosowanych narzędzi. Warto z nich skorzystać.