SZ nr 9–16/2019z 21 lutego 2019 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Idą zmiany
Małgorzata Solecka
Rząd spieszy na ratunek szpitalnym oddziałom ratunkowym. System TOPSOR uporządkuje sytuację na SOR-ach i sprawi, że – przynajmniej w założeniach – zmniejszą się na nich kolejki pacjentów, skróci czas oczekiwania na przyjęcie. A być może w oddziałach ratunkowych – nareszcie! – będą leczeni ci, których życie, a co najmniej zdrowie, znajduje się w bezpośrednim zagrożeniu. Jeśli do tego dodać podział dyżurów na tępe i ostre, szpitale powinny mieć powody do radości. Ale czy na pewno?
Na początku lutego Rada Ministrów zaakceptowała pakiet nowelizacji przepisów przedstawionych przez ministra zdrowia. To dwa obszary: pierwszy dotyczy funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych (w dwóch zasadniczych aspektach), drugi to wielka reforma funkcji kontrolnej NFZ. Trudno mówić o niespodziankach, bo zmiany były omawiane od wielu miesięcy, odbyły się też szerokie konsultacje publiczne, w wyniku których resort w pewnych kwestiach zmienił nieco pierwotne założenia. Teraz wszystko wskazuje, że za kilka, najpóźniej kilkanaście tygodni, przepisy wejdą w życie, a świadczeniodawców czeka inna rzeczywistość. Niestety, wyłącznie organizacyjna, bo w kwestii finansowania rząd zmian nie przewiduje.
Pacjencie, nie czekaj bez sensu!
Dobra wiadomość: za wdrożenie systemu TOPSOR szpitale nie będą musiały zapłacić z własnej kieszeni. 50 milionów złotych, bo na tyle resort zdrowia oszacował koszty, będzie pochodzić z funduszy europejskich, a wydatki niekwalifikowalne pokryje budżet państwa. Na co pójdą te pieniądze?
Triage. To słowo klucz – Ministerstwo Zdrowia chce, by to do tej pory fakultatywne (choć w niektórych oddziałach ratunkowych stosowane od lat) rozwiązanie, stało się obowiązkowe. Pacjent, po zarejestrowaniu się w oddziale ratunkowym, zostanie zakwalifikowany do jednej z kategorii (czerwona – konieczna natychmiastowa pomoc, żółta – konieczna pomoc z możliwym krótkim czasem oczekiwania, zielona – czas oczekiwania na pomoc może wynieść do 240 minut, niebieska – czas oczekiwania na pomoc do 360 minut, choć praktyka wskazuje, że tacy pacjenci czekają niejednokrotnie jeszcze dłużej). Pacjent, który „na wejściu” otrzymuje informację, że na konsultację może czekać sześć lub więcej godzin, jest bardziej skłonny do rozwiązań alternatywnych: szukania pomocy w poradni NPL lub wręcz udania się w godzinach pracy do swojego lekarza POZ. To teoria. Lekarze pracujący na SOR wskazują, że duża część pacjentów „niebieskich”, nie znajdujących się w żadnym stanie zagrożenia życia czy zdrowia, trafia na SOR, jeśli nie ze skierowaniem, to na skutek sugestii lekarzy POZ, którzy wskazują im furtkę np. do badań w przyspieszonym, szpitalnym trybie. Czy triage poradzi sobie z tym problemem?
Dane o czasie oczekiwania pacjent będzie miał wyświetlone na monitorach biletomatów już w momencie pojawienia się w oddziale ratunkowym (kilka takich urządzeń testowanych jest w ramach pilotażu, do połowy 2019 roku resort zdrowia chce je zamontować w kilkudziesięciu największych SOR-ach, do końca 2020 roku mają stanąć we wszystkich oddziałach ratunkowych). Zagregowane dane będą dostępne online i pacjent, jeszcze przed podjęciem decyzji o udaniu się na SOR będzie mógł sprawdzić po pierwsze, ile będzie musiał czekać na pomoc, po drugie – czy ewentualnie w sąsiednich szpitalach czas oczekiwania nie jest krótszy. Jak sprawdzi się to rozwiązanie, czas pokaże.
Ale to nie pacjenci mają być głównym odbiorcą danych przetwarzanych przez TOPSOR. Dane o liczbie pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowia, kategorii przypisanej im w wyniku tzw. segregacji medycznej i czasie oczekiwania na pomoc w szpitalnym oddziale ratunkowym, a także czasie, jaki upływa między wykonywaniem poszczególnych procedur w różnych oddziałach ratunkowych pozwoli Ministerstwu Zdrowia i płatnikowi lepiej kontrolować sytuację, diagnozować problemy i podejmować decyzje o ewentualnych korektach w systemie (również na poziomie poszczególnych oddziałów ratunkowych). Administratorem danych przetwarzanych w TOPSOR będzie NFZ. Do 1 stycznia 2027 r. zadanie to będzie realizowane przez Lotnicze Pogotowie Ratunkowe.
Ostry, tępy, jakikolwiek?
Na efekty TOPSOR trzeba będzie jeszcze poczekać, szybciej dadzą o sobie znać te związane z podziałem dyżurów na tępe i ostre. O tej koncepcji mówiło się już od kilkunastu miesięcy – pierwszy pomysł zgłosił w styczniu 2018 roku Andrzej Jacyna, wówczas jeszcze p.o. prezesa NFZ. „Czy w Warszawie musi pracować na ostro, całą dobę, ponad trzydzieści bloków operacyjnych? Czy musi pracować dwanaście kardiologii interwencyjnych? Uważam, że nie. Musimy zmienić organizację systemu; musimy wrócić do koncepcji dyżurów ostrych i tępych w szpitalach. Musimy to przeorganizować” – mówił wówczas Jacyna. Pomysł szybko podchwycił nowy minister zdrowia Łukasz Szumowski, który kilkakrotnie w ciągu roku przedstawiał pomysł jako ten, który poprawi sytuację szpitali, bo na przykład zmniejszy presję kadrową na szpitale powiatowe (będą musiały zapewniać pełną „ostrą” obsadę, na przykład co drugi dzień w rocznym rozliczeniu).
Idea, jak można usłyszeć od dyrektorów szpitali, nie jest zła, choć diabeł – jak zwykle – tkwi w szczegółach. Począwszy od takiego „szczegółu”, że jeszcze niedawno podstawowym warunkiem kwalifikowania placówki do sieci było posiadanie SOR lub izby przyjęć i zdolność do całodobowego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych pacjentów. Ale są też inne. Podział dyżurów na ostre i tępe to naturalne rozwiązanie w miastach – tych największych i tych mniejszych, w których jednak funkcjonują co najmniej dwa duże szpitale. Tymczasem problem, który ma być rozwiązywany, dotyczy przede wszystkim szpitali powiatowych, które – jak twierdzą dyrektorzy – niekoniecznie będą mogły skorzystać z opcji współpracy, choćby z tzw. względów społecznych. Jeśli w powiecie jest jeden szpital, każde ograniczenie jego pracy może zostać przez mieszkańców odebrane jako wstęp do degradacji, a nawet likwidacji placówki. Zwłaszcza jeśli mowa nie o powiatach otaczających wielkie miasta, których mieszkańcy będą mieć możliwość ewentualnego korzystania ze świadczeń w szpitalach dyżurujących na obrzeżach aglomeracji miejskiej, tylko w typowych powiatach polskiego interioru.
Jakie są plany resortu zdrowia? Placówki, w których funkcjonuje SOR, nie będą musiały codziennie zapewniać pełnej obsady medycznej (na szpitalnym oddziale ratunkowym, ale również np. utrzymywać w pełnej gotowości bloku operacyjnego). Porozumienie z innymi, znajdującymi się w okolicy szpitalami, pozwoli pełnić dyżury ostre według grafiku. W czasie dyżurów tępych obsada kadrowa będzie mogła być zmniejszona do koniecznego dla bezpieczeństwa minimum. Karetki pogotowia będą przywozić pacjentów tylko do placówek dyżurujących „na ostro”. To, który szpital pełni ostry dyżur, będzie można sprawdzić w Internecie.
Podział dyżurów na tępe i ostre może być preludium do poważniejszych zmian. Ministerstwo Zdrowia w ocenie skutków regulacji dołączonej do projektu podkreśla, że zmiana „umożliwi racjonalizację wykorzystania zasobów organizacyjnych i kadrowych w jednostkach organizacyjnych szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, przez możliwość ich skoncentrowania wyłącznie u tych świadczeniodawców, którzy w stopniu wystarczającym zapewniają dostępność dla potrzeb systemu ratownictwa medycznego na danym terenie”.
Analizuj i kontroluj!
Rząd zaakceptował również projekt przepisów, zakładających poprawienie skuteczności kontroli, przeprowadzanych przez NFZ.
O tym, że przeprowadzane do tej pory kontrole często mijają się z celem (są mało merytoryczne, kontrolerzy skupiają się na formalnej stronie działalności świadczeniodawcy, nakładają niewspółmiernie wysokie do przewinień kary, jest ich również za mało, biorąc pod uwagę, że w większości podejmowane są bez wcześniejszego przygotowania, w dużym stopniu „w ciemno”), przekonywała w swoich raportach choćby Najwyższa Izba Kontroli.
Zmiany w przepisach idą w kierunku koncentracji służb kontrolnych i podporządkowania ich prezesowi Funduszu. Wydziały kontroli oddziałów wojewódzkich zostaną włączone do departamentu kontroli w centrali NFZ i staną się bazą dla „korpusu kontrolerskiego” Funduszu. Przepisy przewidują również możliwość powoływania biegłych, jeśli żaden z kontrolerów nie będzie miał wystarczającej wiedzy do przeprowadzenia merytorycznej kontroli. To odwieczny problem płatnika – przy obecnym poziomie odpisu na administrację Funduszu nie stać na ściągnięcie z rynku specjalistów, którzy mogliby prowadzić merytoryczne kontrole. Co prawda, budżet Funduszu rośnie, ale rosną też bieżące wydatki. Kwadratura koła.
W projekcie przewidziano rozwiązania korzystne dla świadczeniodawców. Jeśli kontrolę w danym podmiocie będzie przeprowadzał minister zdrowia, nie będzie on mógł być równolegle kontrolowany przez NFZ. Czas trwania wszystkich kontroli Funduszu w jednostkach podmiotu kontrolowanego w roku kalendarzowym nie będzie mógł przekroczyć określonej liczby dni roboczych. Liczba tych dni będzie uzależniona od wielkości kontraktu z roku poprzedniego. Ważną zmianą będzie wprowadzenie progu bagatelności, poniżej którego nie będą nakładane kary finansowe. W pierwszym roku działania nowych przepisów ma on wynosić 500 złotych. Jak szacuje resort zdrowia, gdyby taki przepis już obowiązywał, w 2018 roku kontrolerzy nie nałożyliby 50 proc. kar.
Jest też łyżka dziegciu. A nawet cała chochla. Ustawa przewiduje, że co do zasady podmiot kontrolowany będzie zawiadamiany o kontroli na minimum siedem dni przed jej rozpoczęciem. Od zasady jest jednak wyjątek. NFZ będzie mieć możliwość przeprowadzania kontroli bez uprzedniego zawiadomienia, „na legitymację” (w przypadkach uzasadnionych bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, a także gdy kontrola jest niezbędna do przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia, lub zabezpieczenia dowodów ich popełnienia, a także gdy jest niezbędna do
przeciwdziałania ograniczeniom dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej). To bardzo szeroki wachlarz możliwości. Jednak problem nie tkwi w samym uprawnieniu do wejścia z kontrolą, a w tym, że „na legitymację”, czyli bez upoważnienia (zawierającego zakres kontroli) i bez zawiadomienia o przeprowadzaniu kontroli (formalnie zawiera pouczenie o prawach i obowiązkach kontrolowanego) będą mogli „przeszukiwać” podmiot przez trzy dni. Niewykluczone, że przepis ten będzie jeszcze doprecyzowywany w parlamencie, w tej chwili budzi obawy zarówno po stronie prawników, jak i samych świadczeniodawców.