Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 17–25/2019
z 21 marca 2019 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Hiperurykemia w kardiologii: konsensus na miarę oczekiwań

Mariusz Kielar

Wszyscy mamy ewolucyjną predyspozycję do występowania zwiększonego stężenia kwasu moczowego w naszym organizmie. Jego przekroczenie powyżej granicznego poziomu oznacza tzw. hiperurykemię – chorobę wywołującą stan zapalny w stawach i tkance łącznej. Najnowsze badania dowodzą jednak, że nawet mniejsze stężenie kwasu moczowego ma związek z ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Kwas moczowy stanowi końcowy produkt przemiany puryn, czyli związków organicznych stale syntetyzowanych oraz rozkładanych przez nasz organizm. Są one produkowane endogennie oraz dostarczane wraz ze spożywanym pokarmem.

– Definicja hiperurykemii znacznie różni się pomiędzy publikacjami, co powoduje, że opracowania epidemiologiczne nie są do końca spójne. Hiperurykemia to podwyższony poziom kwasu moczowego przekraczający

6 mg/dl, a u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo naczyniowego – 5 mg/dl. Hiperurykemia (zgodnie z klasyfikacją ICD 10 E.79.0) to niezależna jednostka chorobowa, która poprzez swój wpływ na śródbłonek naczyń krwionośnych prowadzący do stresu oksydacyjnego, wpływa na patogenezę i rozwój chorób sercowo--naczyniowych. Dlatego wymaga leczenia – tłumaczy dr hab. Miłosz Jaguszewski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Uważa się, że zainicjowanie i rozwój choroby związany jest z nadprodukcją kwasu moczowego (10%) lub niedostatecznym jego wydalaniem z organizmu (90%). Długotrwale utrzymujące się wysokie stężenie kwasu moczowego prowadzi do rozwoju tzw. dny moczanowej, przewlekłej choroby z okresami zaostrzeń zapalnych (znanych jako napady) powodowanych przez odkładanie się kryształów moczanu sodu. Problem ten pojawia się w ciągu 5–10 lat u blisko 36% pacjentów z hiperurykemią.

Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi staje się coraz bardziej powszechnym problemem zdrowotnym występującym w krajach zachodnich u 3–6% populacji mężczyzn oraz 1–2% kobiet. W samej Europie na hiperurykemię choruje ok. 27 milionów osób; u 9 milionów z nich występuje dna moczanowa, z czego u 6,4 mln osób została ona potwierdzona diagnostycznie, a tylko 3,1 mln osób zostało objętych leczeniem farmakologicznym. Zwiększonej zachorowalności na hiperurykemię sprzyja m.in. duże spożycie produktów bogatych w puryny (tj. mięso, podroby, owoce morza), fruktozę, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego czy tiazydów. – Częstość występowania hiperurykemii zależy od płci, wieku oraz rasy. Stały wzrost częstości występowania choroby spowodowany jest szybkim rozwojem ekonomicznym, zmianami stylu życia i nawyków żywieniowych związanych z wyższym statusem socjoekonomicznym. Podwyższone stężenie kwasu moczowego (tzw. HU – hiperurykemia) występuje u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, włączając w to pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, otyłością, zespołem metabolicznym, cukrzycą, niewydolnością serca, dyslipidemią i jest niezależnym czynnikiem wpływającym na rozwój tych chorób – wyjaśnia dr Jaguszewski. W najbliższych latach z powodu epidemii otyłości, zaburzeń metabolicznych oraz starzenia się populacji można spodziewać się zwiększania częstości zachorowań na tę chorobę.

Najnowsze badania dowodzą istnienia związku pomiędzy stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi a ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Korelacja taka występuje u pacjentów ze stężeniem kwasu moczowego >5,2–5,5 mg/dl, czyli poniżej powszechnie przyjętego progu klinicznego rozpoznania hiperurykemii. Zwiększenie stężenia kwasu moczowego prowadzi bowiem do upośledzenia metabolizmu tlenowego i jest niezależnym czynnikiem rozwoju wielu chorób układu krążenia, m.in. nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej czy choroby naczyniowo-mózgowej, zwiększając ryzyko wystąpienia udaru czy innych incydentów sercowych. Ta zależność działa też w drugą stronę – współwystępowanie tych chorób istotnie zwiększa częstość występowania hiperurykemii. Zwiększone stężenie kwasu moczowego przekłada się nie tylko na wyższe ryzyko chorób układu krążenia, lecz powoduje także m.in. większe narażenie pacjentów na zaburzenia funkcji poznawczych, obturacyjny bezdech senny, zespół metaboliczny oraz przewlekłą chorobę nerek.

Do tej pory brakowało kompleksowego podejścia wśród lekarzy różnych specjalności w zakresie diagnozowania i leczenia hiperurykemii. Ta sytuacja ulega jednak zmianie – kilka miesięcy temu międzynarodowy zespół ekspertów opracował pierwszy konsensus z praktycznymi wskazówkami i zaleceniami dla lekarzy prowadzących pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz hiperurykemią. Kluczowe dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego jest stałe monitorowanie stężenia kwasu moczowego we krwi. W najbliższej przyszłości taki zapis może odegrać kluczową rolę w procesie właściwej prewencji i leczenia chorób sercowo-naczyniowych. Hiperurykemia jest niezwykle niebezpieczna dla pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia – może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, a także groźnych powikłań. Mając ten fakt na uwadze, eksperci zarówno z Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), jak również Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH), włączyli ocenę stężenia kwasu moczowego we krwi do rutynowych badań wykonywanych cyklicznie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Ich wyniki powinny być na bieżąco monitorowane i oceniane przez lekarzy prowadzących.

Do tej pory badanie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi było uznawane jedynie za opcjonalne. W praktyce było wykonywane najczęściej raz do roku lub bardzo okazjonalnie. To stanowczo za rzadko, ponieważ tak niska częstość badania uniemożliwiała wykrycie hiperurykemii na wczesnym jej etapie, uniemożliwiając tym samym wcześniejsze podjęcie działań terapeutycznych i obniżenie ryzyka niebezpiecznych powikłań zdrowotnych.

Jakie są najważniejsze wnioski i praktyczne wskazówki zawarte w konsensusie, które mogą być pomocne dla klinicystów zajmujących się leczeniem hiperurykemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym? – Po pierwsze, kwas moczowy, jako marker ryzyka oraz czynnik przyczynowy, powinien być stale monitorowany w grupie pacjentów podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jak ustalono, wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi u takich pacjentów umożliwia identyfikację grup wysokiego ryzyka. Po drugie, każdy pacjent z hiperurykemią powinien zostać poinformowany o lekach i czynnikach środowiskowych wpływających na tę chorobę, o chorobach współistniejących i czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego. Po trzecie, każdy pacjent powinien otrzymać precyzyjną informację na temat zalecanych modyfikacji stylu życia, w tym zmian w diecie, zmniejszenia masy ciała i przestrzegania zaleceń lekarskich. Wreszcie, po czwarte, zaleca się regularny, umiarkowanie nasilony wysiłek fizyczny – wylicza dr Jaguszewski. Podstawowym celem leczenia hiperurykemii jest skuteczne obniżenie poziomu stężenia kwasu moczowego we krwi. – Zarówno pacjenci, jak i lekarze – w tym lekarze pierwszego kontaktu – powinni dążyć do uzyskania i utrzymania przez całe życie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi poniżej 6 mg/dl, a u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy wziąć pod uwagę docelowe wartości wynoszące poniżej 5 mg/dl – przekonuje specjalista. Korzyścią dla pacjenta jest zmniejszenie ryzyka rozwoju dny moczanowej, ale także – co równie ważne – zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo‑naczyniowych.

Wyraźnie korzystne działanie mają tu inhibitory oksydazy ksantynowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku wskazują, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu pozahipotensyjnym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bezobjawową hiperurykemią jest allopurynol. – Substancja czynna tego leku i jej główny metabolit, oksypurynol, zmniejszają stężenie kwasu moczowego w osoczu i w moczu przez hamowanie aktywności oksydazy ksantynowej, czyli enzymu katalizującego utlenianie hipoksantyny do ksantyny oraz ksantyny do kwasu moczowego. Po podaniu doustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Allopurynol jest lekiem bezpiecznym. Jeżeli terapia z użyciem inhibitora oksydazy ksantynowej nie przynosi spodziewanych efektów terapeutycznych, eksperci zalecają zastosowanie innych leków, np. leki urykozuryczne, które zwiększają wydalanie kwasu moczowego z organizmu. W terapii skojarzonej można zastosować także lezynurat – dodaje dr Jaguszewski.

Powszechne stosowanie allopurynolu w powyższych wskazaniach wynika nie tylko ze względu na silne działanie obniżające stężenie kwasu moczowego, ale także ze względu na udowodnione działanie protekcyjne dla układu sercowo-naczyniowego. Korzystny wpływ leczenia allopurynolem na zmniejszenie śmiertelności potwierdzono w badaniu przeprowadzonym w populacji pacjentów z hiperurykemią (stężenie moczanów w surowicy > 7,0 mg/dl). Wykazano w nim, że leczenie allopurynolem wiązało się z mniejszym o 22% ryzykiem śmiertelności całkowitej. Leczenie powinno rozpocząć się od małej dawki leku 100–200 mg/dobę zwiększanej do dawki terapeutycznej zależnej od efektu obniżenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. Optymalna dawka terapeutyczna najczęściej mieści się w przedziale 300–600 mg. Przyjmuje się, że każde 100 mg leku jest w stanie obniżyć stężenie kwasu moczowego o 1 mg.

Inne badania wykazały, iż stosowanie allopurynolu jest związane z małą, ale znaczącą redukcją ciśnienia tętniczego, co można potencjalnie wykorzystać do optymalizacji terapii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z hiperurykemią. Allopurynol ma również korzystny wpływ na sztywność tętnic, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych. Kolejne próby pokazały, iż rutynowe, biochemiczne oznaczanie stężenia kwasu moczowego może być użyteczne w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca, ponieważ zwiększone stężenie kwasu moczowego występuje w jej przebiegu.

Na podstawie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia pacjentów z hiperurykemią opracowano także strategię postępowania opartą na pięciu krokach (patrz: grafika poniżej):

1. KROK 1. Pomiar stężenia kwasu moczowego stanowi jedno z rutynowych badań u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym;
2. KROK 2. Kontrola chorób współwystępujących – ma znaczenie dla optymalizacji strategii postępowania w leczeniu hiperurykemii z uwagi na przyjmowane leki, które mogą znacząco wpływać na poziom kwasu moczowego w surowicy;
3. KROK 3. Ważnym krokiem w kierunku skutecznej terapii hiperurykemii w rutynowej praktyce klinicznej jest poprawa przestrzegania zaleceń lekarskich i podnoszenie świadomości choroby;
4. KROK 4. Stosowanie dawek leków adekwatnych do stopnia zaawansowania choroby. Należy rozważyć początkową dawkę allopurynolu (100 mg na dobę), a następnie stopniowo zwiększać dawkę do 300–600 mg dziennie, aż do osiągnięcia celu w postaci zakładanego stężenia kwasu moczowego;
5. KROK 5. Osiągnięcie celu terapeutycznego nie jest jednoznaczne z przerwaniem leczenia. Należy pamiętać, aby nadal regularnie monitorować stężenia kwasu moczowego.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.




bot