Hiperurykemia w kardiologii: konsensus na miarę oczekiwań

Wszyscy mamy ewolucyjną predyspozycję do występowania zwiększonego stężenia kwasu moczowego w naszym organizmie. Jego przekroczenie powyżej granicznego poziomu oznacza tzw. hiperurykemię – chorobę wywołującą stan zapalny w stawach i tkance łącznej. Najnowsze badania dowodzą jednak, że nawet mniejsze stężenie kwasu moczowego ma związek z ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Kwas moczowy stanowi końcowy produkt przemiany puryn, czyli związków organicznych stale syntetyzowanych oraz rozkładanych przez nasz organizm. Są one produkowane endogennie oraz dostarczane wraz ze spożywanym pokarmem.

– Definicja hiperurykemii znacznie różni się pomiędzy publikacjami, co powoduje, że opracowania epidemiologiczne nie są do końca spójne. Hiperurykemia to podwyższony poziom kwasu moczowego przekraczający

6 mg/dl, a u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo naczyniowego – 5 mg/dl. Hiperurykemia (zgodnie z klasyfikacją ICD 10 E.79.0) to niezależna jednostka chorobowa, która poprzez swój wpływ na śródbłonek naczyń krwionośnych prowadzący do stresu oksydacyjnego, wpływa na patogenezę i rozwój chorób sercowo--naczyniowych. Dlatego wymaga leczenia – tłumaczy dr hab. Miłosz Jaguszewski z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Uważa się, że zainicjowanie i rozwój choroby związany jest z nadprodukcją kwasu moczowego (10%) lub niedostatecznym jego wydalaniem z organizmu (90%). Długotrwale utrzymujące się wysokie stężenie kwasu moczowego prowadzi do rozwoju tzw. dny moczanowej, przewlekłej choroby z okresami zaostrzeń zapalnych (znanych jako napady) powodowanych przez odkładanie się kryształów moczanu sodu. Problem ten pojawia się w ciągu 5–10 lat u blisko 36% pacjentów z hiperurykemią.

Zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi staje się coraz bardziej powszechnym problemem zdrowotnym występującym w krajach zachodnich u 3–6% populacji mężczyzn oraz 1–2% kobiet. W samej Europie na hiperurykemię choruje ok. 27 milionów osób; u 9 milionów z nich występuje dna moczanowa, z czego u 6,4 mln osób została ona potwierdzona diagnostycznie, a tylko 3,1 mln osób zostało objętych leczeniem farmakologicznym. Zwiększonej zachorowalności na hiperurykemię sprzyja m.in. duże spożycie produktów bogatych w puryny (tj. mięso, podroby, owoce morza), fruktozę, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego czy tiazydów. – Częstość występowania hiperurykemii zależy od płci, wieku oraz rasy. Stały wzrost częstości występowania choroby spowodowany jest szybkim rozwojem ekonomicznym, zmianami stylu życia i nawyków żywieniowych związanych z wyższym statusem socjoekonomicznym. Podwyższone stężenie kwasu moczowego (tzw. HU – hiperurykemia) występuje u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, włączając w to pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, otyłością, zespołem metabolicznym, cukrzycą, niewydolnością serca, dyslipidemią i jest niezależnym czynnikiem wpływającym na rozwój tych chorób – wyjaśnia dr Jaguszewski. W najbliższych latach z powodu epidemii otyłości, zaburzeń metabolicznych oraz starzenia się populacji można spodziewać się zwiększania częstości zachorowań na tę chorobę.

Najnowsze badania dowodzą istnienia związku pomiędzy stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi a ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Korelacja taka występuje u pacjentów ze stężeniem kwasu moczowego >5,2–5,5 mg/dl, czyli poniżej powszechnie przyjętego progu klinicznego rozpoznania hiperurykemii. Zwiększenie stężenia kwasu moczowego prowadzi bowiem do upośledzenia metabolizmu tlenowego i jest niezależnym czynnikiem rozwoju wielu chorób układu krążenia, m.in. nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej czy choroby naczyniowo-mózgowej, zwiększając ryzyko wystąpienia udaru czy innych incydentów sercowych. Ta zależność działa też w drugą stronę – współwystępowanie tych chorób istotnie zwiększa częstość występowania hiperurykemii. Zwiększone stężenie kwasu moczowego przekłada się nie tylko na wyższe ryzyko chorób układu krążenia, lecz powoduje także m.in. większe narażenie pacjentów na zaburzenia funkcji poznawczych, obturacyjny bezdech senny, zespół metaboliczny oraz przewlekłą chorobę nerek.

Do tej pory brakowało kompleksowego podejścia wśród lekarzy różnych specjalności w zakresie diagnozowania i leczenia hiperurykemii. Ta sytuacja ulega jednak zmianie – kilka miesięcy temu międzynarodowy zespół ekspertów opracował pierwszy konsensus z praktycznymi wskazówkami i zaleceniami dla lekarzy prowadzących pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz hiperurykemią. Kluczowe dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego jest stałe monitorowanie stężenia kwasu moczowego we krwi. W najbliższej przyszłości taki zapis może odegrać kluczową rolę w procesie właściwej prewencji i leczenia chorób sercowo-naczyniowych. Hiperurykemia jest niezwykle niebezpieczna dla pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia – może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, a także groźnych powikłań. Mając ten fakt na uwadze, eksperci zarówno z Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), jak również Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH), włączyli ocenę stężenia kwasu moczowego we krwi do rutynowych badań wykonywanych cyklicznie u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Ich wyniki powinny być na bieżąco monitorowane i oceniane przez lekarzy prowadzących.

Do tej pory badanie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi było uznawane jedynie za opcjonalne. W praktyce było wykonywane najczęściej raz do roku lub bardzo okazjonalnie. To stanowczo za rzadko, ponieważ tak niska częstość badania uniemożliwiała wykrycie hiperurykemii na wczesnym jej etapie, uniemożliwiając tym samym wcześniejsze podjęcie działań terapeutycznych i obniżenie ryzyka niebezpiecznych powikłań zdrowotnych.

Jakie są najważniejsze wnioski i praktyczne wskazówki zawarte w konsensusie, które mogą być pomocne dla klinicystów zajmujących się leczeniem hiperurykemii u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym? – Po pierwsze, kwas moczowy, jako marker ryzyka oraz czynnik przyczynowy, powinien być stale monitorowany w grupie pacjentów podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jak ustalono, wysokie stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi u takich pacjentów umożliwia identyfikację grup wysokiego ryzyka. Po drugie, każdy pacjent z hiperurykemią powinien zostać poinformowany o lekach i czynnikach środowiskowych wpływających na tę chorobę, o chorobach współistniejących i czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego. Po trzecie, każdy pacjent powinien otrzymać precyzyjną informację na temat zalecanych modyfikacji stylu życia, w tym zmian w diecie, zmniejszenia masy ciała i przestrzegania zaleceń lekarskich. Wreszcie, po czwarte, zaleca się regularny, umiarkowanie nasilony wysiłek fizyczny – wylicza dr Jaguszewski. Podstawowym celem leczenia hiperurykemii jest skuteczne obniżenie poziomu stężenia kwasu moczowego we krwi. – Zarówno pacjenci, jak i lekarze – w tym lekarze pierwszego kontaktu – powinni dążyć do uzyskania i utrzymania przez całe życie stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi poniżej 6 mg/dl, a u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy wziąć pod uwagę docelowe wartości wynoszące poniżej 5 mg/dl – przekonuje specjalista. Korzyścią dla pacjenta jest zmniejszenie ryzyka rozwoju dny moczanowej, ale także – co równie ważne – zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo‑naczyniowych.

Wyraźnie korzystne działanie mają tu inhibitory oksydazy ksantynowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 roku wskazują, że lekiem pierwszego wyboru w leczeniu pozahipotensyjnym u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bezobjawową hiperurykemią jest allopurynol. – Substancja czynna tego leku i jej główny metabolit, oksypurynol, zmniejszają stężenie kwasu moczowego w osoczu i w moczu przez hamowanie aktywności oksydazy ksantynowej, czyli enzymu katalizującego utlenianie hipoksantyny do ksantyny oraz ksantyny do kwasu moczowego. Po podaniu doustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Allopurynol jest lekiem bezpiecznym. Jeżeli terapia z użyciem inhibitora oksydazy ksantynowej nie przynosi spodziewanych efektów terapeutycznych, eksperci zalecają zastosowanie innych leków, np. leki urykozuryczne, które zwiększają wydalanie kwasu moczowego z organizmu. W terapii skojarzonej można zastosować także lezynurat – dodaje dr Jaguszewski.

Powszechne stosowanie allopurynolu w powyższych wskazaniach wynika nie tylko ze względu na silne działanie obniżające stężenie kwasu moczowego, ale także ze względu na udowodnione działanie protekcyjne dla układu sercowo-naczyniowego. Korzystny wpływ leczenia allopurynolem na zmniejszenie śmiertelności potwierdzono w badaniu przeprowadzonym w populacji pacjentów z hiperurykemią (stężenie moczanów w surowicy > 7,0 mg/dl). Wykazano w nim, że leczenie allopurynolem wiązało się z mniejszym o 22% ryzykiem śmiertelności całkowitej. Leczenie powinno rozpocząć się od małej dawki leku 100–200 mg/dobę zwiększanej do dawki terapeutycznej zależnej od efektu obniżenia stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. Optymalna dawka terapeutyczna najczęściej mieści się w przedziale 300–600 mg. Przyjmuje się, że każde 100 mg leku jest w stanie obniżyć stężenie kwasu moczowego o 1 mg.

Inne badania wykazały, iż stosowanie allopurynolu jest związane z małą, ale znaczącą redukcją ciśnienia tętniczego, co można potencjalnie wykorzystać do optymalizacji terapii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z hiperurykemią. Allopurynol ma również korzystny wpływ na sztywność tętnic, co w konsekwencji powoduje zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych. Kolejne próby pokazały, iż rutynowe, biochemiczne oznaczanie stężenia kwasu moczowego może być użyteczne w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca, ponieważ zwiększone stężenie kwasu moczowego występuje w jej przebiegu.

Na podstawie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia pacjentów z hiperurykemią opracowano także strategię postępowania opartą na pięciu krokach (patrz: grafika poniżej):

1. KROK 1. Pomiar stężenia kwasu moczowego stanowi jedno z rutynowych badań u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym;
2. KROK 2. Kontrola chorób współwystępujących – ma znaczenie dla optymalizacji strategii postępowania w leczeniu hiperurykemii z uwagi na przyjmowane leki, które mogą znacząco wpływać na poziom kwasu moczowego w surowicy;
3. KROK 3. Ważnym krokiem w kierunku skutecznej terapii hiperurykemii w rutynowej praktyce klinicznej jest poprawa przestrzegania zaleceń lekarskich i podnoszenie świadomości choroby;
4. KROK 4. Stosowanie dawek leków adekwatnych do stopnia zaawansowania choroby. Należy rozważyć początkową dawkę allopurynolu (100 mg na dobę), a następnie stopniowo zwiększać dawkę do 300–600 mg dziennie, aż do osiągnięcia celu w postaci zakładanego stężenia kwasu moczowego;
5. KROK 5. Osiągnięcie celu terapeutycznego nie jest jednoznaczne z przerwaniem leczenia. Należy pamiętać, aby nadal regularnie monitorować stężenia kwasu moczowego.