Grzybicze zapalenie pochwy i sromu

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu jest najczęstszym schorzeniem kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Ocenia się, że 75% kobiet w okresie rozrodczym przebyło jeden epizod grzybiczego zapalenia pochwy i sromu, a 40-50% dwa lub więcej.



Fot. Thinkstock

Przyczyną grzybiczego zapalenia pochwy i sromu są drożdżaki z rodzaju Candida, wśród których Candida albicans występuje w 85–90% przypadków, Candida glabrata w 5%, rzadziej – Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida kefyr (Candida pseudotropicalis) i Saccharomyces cerevisiae.

Wymienione gatunki grzybów spotykamy również w prawidłowym środowisku pochwy u kobiet zdrowych, bez jakichkolwiek objawów zapalenia. Drożdżaki te, przytwierdzone do ścian komórek pochwy, występują w fazie saprofitycznej lub utajonej, czemu sprzyjają prawdopodobnie bakteriocyny (wielocząsteczkowe białka wytwarzane przez liczne gatunki bakterii zasiedlających pochwę) oraz laktocydyna przez Lactobacillus spp.

Mechanizmy aktywujące przejście grzybów z formy saprofitycznej czy utajonej w formę czynną (wzrost przez pączkowanie i powstałe blastokonidia, grzybnie ze strzępków prawdziwych i rzekomych), kolonizującą ściany pochwy i indukującą zapalenie, nie są dokładnie poznane. Namnażające się komórki drożdży wytwarzają proteazy i fosfolipidazę, uszkadzają komórki warstwy powierzchownej pochwy, stając się przyczyną zapalenia.

Występowaniu drożdżycy pochwy i sromu sprzyjają: cukrzyca, ciąża, otyłość, antybiotykoterapia, sterydoterapia, nabyta immunosupresja, antykoncepcja hormonalna i chemiczne środki barierowe zawierające 9-nonoksynol, częste stosunki płciowe (7 lub więcej w ciągu tygodnia).

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu nie spełnia warunków zaliczenia do chorób przenoszonych drogą płciową (Sexual Transmitted Disease – STD). Badania epidemiologiczne nie wykazały bezpośredniego związku pomiędzy zakażeniem drożdżakami a innymi STD, znamiennej różnicy pomiędzy wykrywaniem grzybów u chorych leczonych z powodu STD i populacją zdrowych.

Nie ma też prac potwierdzających korzystny wpływ jednoczasowego leczenia partnerów seksualnych na występowanie drożdżycy pochwy i sromu. Według zaleceń Ośrodka Zwalczania Chorób Zakaźnych w Atlancie (Center for Disease Control – CDC), w tym samym czasie należy leczyć miejscowo partnerów seksualnych kobiet z objawami grzybiczego zapalenia napletka i żołędzi.

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu występuje w postaci ostrej i nawrotowej. Wystąpienie 3 lub więcej epizodów grzybiczego zapalenia pochwy i sromu w ciągu roku upoważnia do rozpoznania grzybicy nawrotowej pochwy, której najczęstszą przyczyną są drożdże z gatunków Candida non--albicans.

Chore skarżą się na pieczenie i świąd sromu i pochwy oraz częste i bolesne oddawanie moczu. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie pochwy i sromu oraz obfitą, białą, serowatą wydzielinę. Rozpoznanie grzybiczego zapalenia pochwy i sromu w oparciu o badanie kliniczne powinno być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi.

W badaniach laboratoryjnych, u każdej chorej, powinna być dokonana ocena drobnowidowa wydzieliny pochwowej w preparacie bezpośrednim po dodaniu roztworu 0,9% NaCl i/lub 10% KOH, nie tylko w celu stwierdzenia elementów drożdży, ale również wykluczenia bacterial vaginosis, rzęsistkowicy oraz zakażeń mieszanych (ryc. 1 i 2).

Pomocne w ustaleniu rozpoznania są preparaty barwione metodą Grama i/lub 0,2% błękitem metylowym. W przypadku stwierdzenia blastospor i/lub pseudostrzępków grzybów w obrazie drobnowidowym, posiew wydzieliny pochwowej nie jest konieczny.

Do ustalenia rozpoznania drożdżycy pochwy i sromu konieczne jest określenie kwaśności wydzieliny pochwowej (pH 4,0–4,5) za pomocą wskaźnika papierkowego.

Charakterystyczne objawy kliniczne i obecność elementów grzybów w obrazach mikroskopowych wydzieliny pochwowej upoważniają do ustalenia rozpoznania grzybiczego zapalenia pochwy i sromu i podjęcia leczenia.

Leczenie drożdżakowych zapaleń pochwy i sromu polega na miejscowym lub ogólnym stosowaniu pochodnych azoli albo miejscowym antybiotyków z grupy polienów: nystatyny lub natamycyny.

Pochodne azoli zaburzają syntezę ergosteronu, ważnego składnika błony lipidowej grzybów, poprzez blokadę cytochromu P-450. Polieny zaburzają przepuszczalność błony komórkowej grzybów poprzez wiązanie się z ergosteronem.

Obecnie istnieje tendencja do zastępowania miejscowego leczenia grzybicy pochwy pochodnymi azoli podawanymi doustnie w kuracji jednodniowej (flukonazol, itrakonazol). Pochodne azoli i polieny, stosowane miejscowo, wykazują silne działanie przeciwko Candida albicans, natomiast słabe przeciwko gatunkom non-albicans. Leki doustne przenikają do skóry i błon śluzowych, utrzymują w nich najwyższe stężenie antymykotyczne przez 96 godzin i wykazują również znamiennie wyższe działanie przeciwko gatunkom non-albicans.

Jednodniowa terapia doustna jest wygodna dla chorej, eliminuje miejscowe odczyny na składniki tworzące postać leku (skrobia, talk, glikol, masło kakaowe), umożliwia stosowanie w czasie miesiączki (lepsza penetracja leku do tkanek), co powoduje, że leki te są coraz częściej przepisywane przez lekarzy w leczeniu grzybiczego zapalenia pochwy i sromu u nieciężarnych.

Ciężarne powinny być leczone tylko miejscowo do pochwy. Według zaleceń CDC, drożdżyca pochwy i sromu w I trymestrze ciąży powinna być leczona klotrimazolem lub nystatyną.

W leczeniu nawrotowego grzybiczego zapalenia pochwy i sromu należy stosować doustnie itrakonazol w czasie miesiączki przez 6 kolejnych cykli.

Nosicielki HIV powinny być leczone podobnie jak chore HIV-ujemne.

Zapobieganie drożdżycy pochwy jest trudne, ze względu na brak dostatecznej wiedzy na temat mechanizmów aktywujących grzybicze zapalenie pochwy i sromu. W profilaktyce należy uwzględnić zachowanie owłosienia łonowego, stosowanie mydła glicerynowego do higieny osobistej oraz spożywanie naturalnych jogurtów.

Wbrew powszechnym poglądom, kąpiele w basenach i wodach stojących, stosowanie wspólnych ręczników, kierunek mycia krocza i sromu nie mają większego znaczenia dla występowania grzybiczego zapalenia pochwy i sromu.