Fundusz celowy zamiast NFZ

Małgorzata Solecka

Wydzielony z budżetu państwa fundusz celowy, a nie Narodowy Fundusz Zdrowia, będzie – prawdopodobnie od 1 stycznia 2018 roku – finansował świadczenia zdrowotne. Bezpłatne leczenie będzie przysługiwać wszystkim obywatelom. Pod koniec kwietnia miały się zakończyć prace zespołu ds. zmian systemowych, ale minister zdrowia przedłużył jego mandat do połowy lipca.

Co wiadomo na pewno? Likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia jest przesądzona. – To polityczne zobowiązanie, nie tylko z kampanii, ale i z exposé premier Beaty Szydło – tłumaczy jeden z polityków Prawa i Sprawiedliwości. Wielu ekspertów przestrzega jednak, że jest to krok ryzykowny – wydzielenie składki zdrowotnej z budżetu państwa chyba wszyscy (łącznie z politykami PiS) uznają za wielki sukces reformy z 1999 roku. Od ponad dekady NFZ rok do roku notował wpływy wyższe o kilka miliardów złotych od zakładanych planów (efekt stosunkowo niezłej sytuacji makroekonomicznej i stabilnego, a nawet malejącego bezrobocia). Porażką, której nie przewidzieli twórcy reformy i „przespała” rządząca przez osiem lat Platforma Obywatelska, było systemowe wykluczenie z bezpłatnego dostępu do świadczeń zdrowotnych osób pracujących na umowy o dzieło.

Teoretycznie osoby uzyskujące dochody wyłącznie z umów o dzieło mogły korzystać z dobrodziejstw powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego – pytanie, czy młody (najczęściej zaczynający pracę) człowiek, zarabiający netto 1–1,2 tys. zł, jest w stanie pomyśleć, że niemal 300 zł należy wpłacić do ZUS z tytułu ubezpieczenia? I tak niepostrzeżenie problem osób nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym dotknął, jak mówił pod koniec kwietnia Konstanty Radziwiłł, około 2,5 mln osób. – Osoby, które znalazły się poza systemem ubezpieczeniowym to nie są ludzie jakiegoś marginesu. To jest np. duża armia osób pracująca na umowach cywilnoprawnych i to nie dlatego, że wybrali taką formę zatrudnienia, tylko najczęściej dlatego, że zostali do tego zmuszeni przez pracodawców. To chcemy zmienić. W tej sytuacji z uprawnienia ubezpieczeniowego będziemy przechodzić do uprawnienia obywatelskiego – zapowiedział szef resortu zdrowia.

Ztym argumentem trudno polemizować, choć część ekspertów zwraca uwagę, że problem wykluczenia można byłoby rozwiązać, obciążając składką zdrowotną umowy o dzieło, bez demolowania systemu ubezpieczeniowego, coraz częściej nazywanego zresztą – składkowym. Tak zresztą, najprawdopodobniej, się stanie. Ci, którzy w obecnym systemie nie mają tytułu ubezpieczeniowego i tym samym dostępu do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, po zmianach dostęp zyskają – ale nie bezpłatnie. Ich dochody zostaną obciążone daniną – prawdopodobnie podatkiem zdrowotnym – na podobnych zasadach, jakie dziś obowiązują przy składce zdrowotnej.
To zresztą jest podstawowy problem i wyzwanie: jak, likwidując odrębność składki zdrowotnej, zapewnić wszystkie benefity płynące z tej odrębności (niezależność finansów ochrony zdrowia od corocznych targów budżetowych, stały wzrost przychodów, związany ze wzrostem PKB etc.). Zespół ds. zmian systemowych od lutego nie znalazł dobrej odpowiedzi, i może dlatego eksperci, którym przewodniczy minister zdrowia, do rekomendacji chcą wpisać wzrost publicznych nakładów na ochronę zdrowia, które w 2020 roku miałyby osiągnąć 6,5 proc. PKB. Plan bardzo ambitny zważywszy na możliwości budżetu państwa obciążonego realizacją programu Rodzina 500+ i koniecznością podwyższenia (nawet rozłożonego w czasie) kwoty wolnej od podatku. Marek Wójcik, samorządowiec, szef Rady Małopolskiego Oddziału NFZ i ekspert Związku Powiatów Polskich, przedstawiając wyliczenia dotyczące budżetu NFZ na 2017 rok ocenia, że realnie może się on zmniejszyć nawet o miliard złotych, a w kolejnym roku – o dwa miliardy złotych. To efekt podwyższenia kwoty wolnej oraz realizacji programu podwyżek dla pielęgniarek.

Minister zdrowia, nie mając możliwości wywarcia wystarczającej presji politycznej, która przesądziłaby o skokowym – przynajmniej kilkumiliardowym – wzroście nakładów na zdrowie, chce stosować politykę małych kroków: pół miliarda złotych na program lekowy dla seniorów, ćwierć miliarda złotych na program szczepień ochronnych. To zresztą może być pierwszy poważny test gotowości wicepremiera Mateusza Morawieckiego oraz ministra finansów

Pawła Szałamachy do współpracy z resortem zdrowia: czy znajdą się pieniądze na sfinansowanie zapowiadanego rozszerzenia PSO o szczepienia przeciw pneumokokom od 2017 r. (Polska jest ostatnim krajem UE, który tego szczepienia obywatelom nie zapewnia), czy też „ambitny” plan będzie musiał zostać odłożony.

Rokowania są umiarkowanie pesymistyczne. Pierwszy test na gotowość otwarcia państwowej kiesy na realizację ważnych zapowiedzi programowych minister zdrowia przegrał. Liczba miejsc na studiach stacjonarnych na kierunku lekarskim co prawda zwiększyła się, ale uczelnie medyczne mają otrzymać tylko 20 mln złotych więcej na realizację tego zadania. Zarówno samorząd lekarski, jak i sami rektorzy uczelni medycznych zwracają uwagę, że są to pieniądze niewspółmierne do obowiązków. To znaczy, że albo jakość kształcenia się obniży, albo uczelnie będą musiały z własnych środków sfinansować zadanie.

Podobny manewr – tylko na większą skalę – ministerstwo przygotowuje zresztą dla samorządów. Po kilku tygodniach konsultacje założeń nowelizacji ustawy o działalności leczniczej zostały zarzucone, a ministerstwo przedstawiło nowy dokument – projekt tejże ustawy, częściowo konsumujący uwagi zgłoszone do założeń. Samorządy, według tego projektu, miałyby z jednej strony obowiązek pokrywania strat generowanych przez podległe im jednostki służby zdrowia (przede wszystkim szpitale), z drugiej powinny uzyskać możliwość dokupowania świadczeń zdrowotnych dla swoich mieszkańców – przede wszystkim w swoich placówkach, ale też – w drodze konkursu – w innych jednostkach. – Bardzo źle odbieram ten fragment uzasadnienia, w którym ministerstwo podkreśla, że możliwość dokupowania świadczeń przez samorządy ma być dla nich przywilejem. Taki zapis jest równoznaczny z ustawieniem drogowskazu – dla zarządzających placówkami, związków zawodowych, dla wszystkich zainteresowanych: „Idźcie po pieniądze do samorządów” – ocenia Marek Wójcik, dodając, że propozycja ministerstwa jest nieuczciwa, bo gdyby samorządy otrzymały to zadanie jako obligatoryjne, państwo musiałoby przekazać im również pieniądze, źródła finansowania. A ponieważ ma to być „przywilej” – nie musi. Według Wójcika jest to de facto przyznanie przez ministra zdrowia, że więcej pieniędzy na zdrowie z budżetu państwa nie uzyska. Dlatego chce przynajmniej częściowo znaleźć je w budżetach samorządów. Tymczasem, zwłaszcza na poziomie powiatów, takich pieniędzy, które można byłoby dodatkowo przeznaczyć na zdrowie – czy to na straty szpitali, czy na kupowanie w nich świadczeń – po prostu nie ma.

Gdzie jeszcze można poszukać pieniędzy? Konstanty Radziwiłł wspominał już o możliwym powrocie do tzw. podatku Religi, czyli pozyskaniu części środków ze składek OC płaconych przez kierowców, z których można byłoby sfinansować część kosztów szpitalnych oddziałów ratunkowych. Ale ostatnie decyzje kierownictwa resortu sugerują możliwość szerszego wprowadzenia zasady współpłacenia przez pacjentów za świadczenia medyczne. Ministerstwo chce otworzyć taką możliwość np. dla pacjentów okulistycznych. Pacjenci dopłacaliby wprawdzie nie do świadczeń (te byłyby finansowane z NFZ), a do materiałów medycznych (soczewek lepszej jakości), ale to nic innego jak jeden z kanałów współpłacenia (skoro pacjent może dopłacać za materiał lepszej jakości, dlaczego nie mógłby dopłacać za lepszy standard opieki w szpitalu? A może wręcz, w przypadku zabiegów podnoszących jakość życia, a nie ratujących zdrowie, za ominięcie kolejki?).

Od powołania rządu premier Beaty Szydło mija niemal pół roku. W ochronie zdrowia, mówi się w kuluarach, zapowiedź goni zapowiedź. Kierunek zmian jest politycznie bezdyskusyjny. A konkretne rozwiązania? Na to przyjdzie jeszcze poczekać.