Finansowy galimatias

W zapowiedziach dotyczących finansów placówek medycznych w kolejnych miesiącach i latach łatwo się pogubić. Łączą je dwa elementy: hojność NFZ planującego m.in. zwiększenie stawki za punkty, w których rozliczane są placówki, i „skąpstwo” rządu, w którym wicepremier Mateusz Morawiecki zaciągnął zdrowiu ręczny hamulec.

Początek roku szpitale miały słaby, podwyżki najniższych płac w gospodarce odbiły się na kosztach sprzątania, prania, ochrony. Do tego napięta sytuacja związana z pracami nad siecią szpitali. Dla osłony Fundusz szybciej niż zwykle zapłacił większość nadwykonań. I w dodatku placówki dostały większą część pieniędzy według jaśniejszych zasad. W sumie placówki w 2016 r. zrealizowały ok. 1,8 mld zł nadwykonań. Wiele placówek podchodziło do sprawy zachowawczo, pamiętając zmagania o zapłatę z poprzednich lat.

Z wyprzedzeniem ustalono, co płatne będzie w 100 proc., co np. w 80 proc., a co w połowie. Część oddziałów już się rozliczyła, część jest w trakcie podpisywania ugód z placówkami. W sumie za nadwykonania zapłacone ma zostać około 700 mln zł z rozwiązanej rezerwy NFZ, a do rozdysponowania będzie też ok. 214 mln zł z tzw. niedowykonań (m.in. z pakietu onkologicznego). Czyli placówki dostaną zapłatę średnio w ponad 50 proc.

Jacyna chce też szybciej, niż to z reguły bywa, dokonać rozliczenia trzech kwartałów tego roku. Dotychczasowe umowy będą aneksowane do końca września.

Pozostaje jeszcze kwestia zaległości z poprzednich lat. W ostatnim sprawozdaniu finansowym funduszu informowano, że w 2015 r. toczyło się 589 spraw sądowych przeciwko NFZ za nadwykonania, a kwota roszczeń wynosiła blisko 1,5 mld zł.


Więcej za punkt

Od 1 lipca placówki medyczne mają dostać więcej pieniędzy – dodatkowo 600 mln zł. Wycena szpitalnego punktu rozliczeniowego ma skoczyć z 52 zł na 54 zł, podwyżkę dostanie też ambulatoryjna opieka specjalistyczna. – Zależy nam na tym, aby szpitale się nie zadłużały. To jest ze szkodą dla pacjentów – deklarował Andrzej Jacyna, pełniący obowiązki prezesa Funduszu. Ponadto zgodnie z opublikowanym w kwietniu projektem zarządzenia prezesa wartości świadczeń zostaną na nowo przeliczone, tak by punkt miał wartość 1 zł, co umożliwi łatwiejsze przeliczanie stawek w sieci szpitali i w przyszpitalnych poradniach. To powinno uczynić finanse bardziej przejrzystymi.

Z wcześniejszych zapowiedzi NFZ wynika, że dodatkowo fundusz chciałby wydać około 1 mld zł na zakup większej liczby świadczeń, do których są największe kolejki – np. zaćmy.


Ryczałt na połowę

Rewolucję w finansowaniu placówki przeżyją 1 października. W chwili zamykania tego numeru „Służby Zdrowia” do konsultacji trafiły projekty rozporządzeń do ustawy wprowadzającej sieć szpitali, a prawnicy i szefowie placówek próbowali szacować ich skutki finansowe (jeden z projektów zawiera wzór algorytmu do wyliczania finansowania).
To, co wiemy m.in. z oceny skutków regulacji załączonych do projektu to fakt, że resort zdrowia skapitulował wobec postulatów polityków i samorządowców. Rozporządzenia wskazują, że pierwotne założenie dotyczące liczby placówek i oddziałów zakwalifikowanych do sieci, jak i do finansowania ryczałtem, uległy zmianie. Na poziomie leczenia szpitalnego aż 93 proc. pieniędzy trafi do oddziałów zakwalifikowanych do sieci. To o przynajmniej 17 pkt proc. więcej niż planowano. W konkursach do rozdysponowania będzie więc maksymalnie 7 proc. budżetu na lecznictwo szpitalne. O pieniądze te walczyć będą m.in. nowo otwierane oddziały szpitali publicznych z sieci, nowe szpitale, placówki prywatne jednoprofilowe (poza onkologicznymi). Te zmiany to efekt m.in. poszerzenia zakresów, które można będzie realizować na niższych poziomach sieci. I tak np. do II poziomu dodano chirurgie: plastyczną, klatki piersiowej i szczękowo-twarzową.

Wśród tych, którzy do sieci trafią, finansowanie będzie mieszane, bo na etapie prac sejmowych wykluczono część świadczeń z finansowania ryczałtem. Chodzi m.in. o transplantacje, wszczepienia implantów, operacje zaćmy, kosztowną diagnostykę. Do nich już teraz są długie kolejki, a było ryzyko, że jeszcze się wydłużą, jeśli szpitale dysponując ryczałtem będą wolały realizować mniej skomplikowane i kosztochłonne procedury. Na wspólnej konferencji Jarosława Gowina i Konstantego Radziwiłła informowano, że poza ryczałt trafi ok. 40 proc. środków kierowanych do sieci. W projekcie rozporządzenia jest mowa już o 46 proc. – to niemal połowa.


Koszty rosną, ale…

Kolejne zmiany – mające wpływ na finanse placówek – rozproszone są po różnych projektach. I tak, rząd chce zaserwować placówkom wzrost wynagrodzeń pracowników medycznych – i w projekcie ustawy z maja nadal widniał termin 1 lipca tego roku jako data uruchomienia tego procesu. Ustawa zakłada, że od 2022 r. poszczególne kategorie pracowników będą zarabiać nie mniej niż określony dla nich wskaźnik przemnożony przez średnią krajową płacę w gospodarce wyliczaną przez Główny Urząd Statystyczny (dla pierwszych lat przyjęto tę samą kwotę 3900 zł). 1 lipca tego roku szefowie placówek leczniczych powinni etatowym pracownikom zniwelować różnicę między obecną płacą a docelową w przynajmniej 10 proc., a w kolejnych latach wyrównanie ma wynieść minimum 20 procent. Jednak związki zawodowe od początku chciały o wiele wyższych stawek. W stosunku do poprzedniej wersji projektu grono uprawnionych rozszerzono też o pracowników placówek wojskowych.

Ale wciąż nie wskazano źródeł finansowania – przewidziano je wyłącznie dla podmiotów finansowanych wprost z budżetu jak inspekcje. Podniesienie ceny punktu z 52 na 54 zł mogłoby być źródłem, ale NFZ wprost przyznał, że tą podwyżką chce zrekompensować placówkom kosztowne zmiany w płacach obowiązujące w całej gospodarce (wzrost od początku 2017 r. płacy minimalnej i 13 zł stawkę godzinową).

Równocześnie jednak ministerstwo wpisało w swoje plany całkowitą rezygnację z ostatecznego terminu dostosowania placówek do wyższych wymogów z zakresu infrastruktury. Część prowadziło inwestycje, część wymogi ignorowało z braku pieniędzy i wiary, że wreszcie zaczną obowiązywać. Ponieważ wiele szpitali mieści się w budynkach mających kilkadziesiąt lat lub wręcz zabytkowych, koszty dostosowań szacowano nawet na kilkadziesiąt miliardów złotych.
Kłopotem są też rosnące zobowiązania placówek, które w samych SPZOZ-ach przekroczyły już 11 mld zł. Szpitale w tarapatach najpierw wypłacają wynagrodzenia, potem składki ZUS, a w dalszej kolejności podatki. Wobec dostawców coraz częściej narastają opóźnienia. To sprawia, że aż 230 dni wynosi średni czas na zapłatę. Rosnące długi będzie trzeba spłacać. Pomysł na kolejny fundusz oddłużeniowo-podwyżkowy na razie utknął. Tymczasem Jacyna zwracał uwagę, że na obsługę długów przez szpitale, według szacunków, może być przekazywane nawet 10 proc. kontraktów.


Dalej wielka niewiadoma

Część ekspertów obawia się, że hojne zapowiedzi NFZ nie obejmują tego, czy podwyższone stawki będą do utrzymania w przyszłym roku. Ale jeśli centrala Funduszu zniknie, to już nie będzie jego problem. Czy zniknie – nie wiadomo.
Jeśli faktycznie od przyszłego roku zamiast systemu ubezpieczeniowego działać miałby budżetowy, może być ciężko spiąć wszystko finansowo. Planując reformy minister zdrowia zakładał, że zgodnie z przyjętym przez rząd w lipcu zeszłego roku dokumentem „Narodowa Służba Zdrowia” nakłady względem PKB będą rosły. Tymczasem, jak się okazało, minister finansów nie przewiduje zwiększenia pieniędzy na zdrowie w kolejnych latach – tak wynikałoby z projektu wieloletniego planu finansowego. Wydatki na ten cel zaplanowano na stałym poziomie 4,7 proc. PKB aż do roku 2020. I to licząc wszystkie publiczne, łącznie z ponoszonymi przez lokalne samorządy.

Zgodnie z założeniami ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła wydatki na zdrowie miały rosnąć co roku o 0,2 lub 0,25 punkta procentowego PKB. Do 2025 r. mieliśmy dojść do poziomu 6 proc. PKB samych wydatków na poziomie centralnym. – Bez dodatkowych pieniędzy w służbie zdrowia nie uda się poprawić sytuacji. Dodatkowe środki są potrzebne, by poprawić sytuację pacjentów i pracowników medycznych, ale są też niezbędne przy przeprowadzaniu reform – podkreśla Maria Ochman, przewodnicząca Krajowego Sekretariatu Ochrony Zdrowia NSZZ „Solidarność”.
– Brak wzrostu nakładów na ochronę zdrowia w stosunku do PKB w ciągu najbliższych trzech lat jest zaskakujący w kontekście wcześniejszych zapowiedzi ministra zdrowia – podkreśla Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

Bez dodatkowych pieniędzy kolejki będą rosły, personel medyczny migrował, a szpitalom grozi wzrost zadłużenia. Z powodu braku środków przekładane są też pomysły poprzednich ekip rządzących – np. wdrożenie e-dokumentacji czy rozwiązanie kwestii odszkodowań za błędy medyczne.

Samo utrzymanie obecnego systemu, który jest przez Polaków oceniany bardzo źle, wymaga dodatkowych, stale rosnących nakładów. Wskazało na to nowe zestawienie NFZ pokazujące szereg świadczeń ambulatoryjnych, szpitalnych, rehabilitacyjnych czy diagnostycznych, które łączy fakt, że w 2016 r. rosły na nie nakłady, a nawet liczba wykonanych procedur. A mimo to kolejki się wydłużały – zarówno jeśli chodzi o liczbę oczekujących pacjentów, jak i rzeczywisty czas, jaki chory musiał czekać na realizację świadczenia.

Już wcześniej NFZ wyliczał, że w 2020 r. koszty zapewnienia opieki zdrowotnej wzrosną przynajmniej o 2,6 mld zł w stosunku do 2014 roku. Do 2030 r. ten wzrost wyniesie 6,4 mld zł z samych tylko przyczyn demograficznych. Do tego doliczyć powinniśmy m.in. zmianę nawyków Polaków, którzy częściej zgłaszają się do lekarza także w średnim wieku (mowa o tym była w raporcie NFZ dotyczącym POZ).