EHCI 2017. Gdzie jesteśmy? Dokąd zmierzamy?

Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia 2017 nie przyniósł Polsce większych zmian. Siódme miejsce, od końca, w grupie europejskich słabeuszy. Tylko 20 punktów uciułane przez rok. 584 punkty na 1000 możliwych. I świadomość, że państwa od nas biedniejsze zmieniają swoje systemy ochrony zdrowia szybciej, lepiej, skuteczniej.

„Odwróć tabelę, Polska na czele” – publikacja różnego rodzaju rankingów systemów ochrony zdrowia przyzwyczaiła nas, że nasz kraj plasuje się (najczęściej, nie zawsze) pod koniec stawki. I jeśli ktokolwiek się zastanawia, czy awans aż o dwa miejsca (z 31. na 29.) w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia może być jaskółką zwiastującą odwrócenie tego zjawiska, męczyć się nie musi. Nie ma żadnej jaskółki zwiastującej, że oto Polska zaczyna się piąć w tym rankingu (i w żadnym innym). W ubiegłym roku byliśmy klasyfikowani na 31. miejscu, Węgry na 30. W tym roku 30. miejsca nie ma, bo otrzymaliśmy z „bratankami” identyczną liczbę punktów: 584. Awans zaś o jedno miejsce zawdzięczamy krachowi greckiej służby zdrowia, od kilku lat zmagającej się z konsekwencjami kryzysu ekonomicznego, finansowego, społecznego. Potężne cięcia wydatków budżetowych odbiły się na tamtejszym systemie ochrony zdrowia w sposób drastyczny. Polska przez ostatnich kilkanaście lat faktycznego kryzysu, mierzonego spadkiem PKB, nie doświadczyła. To każe z dużym dystansem myśleć o zanotowanym „awansie” z czwartej do trzeciej dziesiątki europejskich systemów opieki zdrowotnej.

Co wiemy po lekturze Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia 2017?


Bogaci trzymają się mocno, choć…

Europejskie systemy zdrowotne udoskonalają się i stają się dzięki temu coraz bardziej przyjazne pacjentom. W „klubie 800” (z liczbą punktów większą niż 800) jest już dwanaście krajów – wszystkie z Europy Zachodniej.

Pierwsze miejsce – po raz kolejny – zajęła Holandia (924 punkty, w najnowszej edycji rankingu tylko Holandia ma więcej niż 900 punktów). – Holenderski system ochrony zdrowia praktycznie nie ma słabych punktów – podkreślają autorzy raportu. Holandia, jako jedyny kraj w Europie od początku publikacji EHCI nieprzerwanie znajduje się w ścisłej czołówce rankingu. – Holandia z pewnością zasługuje na miano kraju z najlepszym systemem opieki zdrowotnej w Europie.

W czym tkwi tajemnica sukcesu Holandii? Holendrzy zbudowali system opieki zdrowotnej łączący w sobie powszechność uprawnień do korzystania z leczenia z prokonsumenckimi, propacjenckimi rozwiązaniami rynkowymi. Ale prawdziwym osiągnięciem, jak podkreślają autorzy raportu, jest fakt, że w Holandii wpływ polityków, a także urzędników, na decyzje dotyczące leczenia został sprowadzony do absolutnego minimum (w nieco publicystycznym tonie piszą oni nawet, że zostali „usunięci” z procesów decyzyjnych). Wszelkie decyzje dotyczące leczenia podejmują profesjonaliści medyczni, przede wszystkim lekarze, w porozumieniu z pacjentami. Atutem holenderskiej ochrony zdrowia jest też względna „taniość”: Holandia nie przoduje w Europie w poziomie publicznych wydatków na zdrowie – znacznie więcej wydają, per capita, Luksemburg, Szwajcaria i Norwegia, a tyle samo Niemcy i Szwecja. Zwłaszcza tę ostatnią od Holandii dzieli prawdziwa przepaść (12. miejsce i pogłębiające się problemy, zwłaszcza z dostępnością do świadczeń medycznych).

Drugie miejsce Szwajcarii nie zaskakuje (przed rokiem też był srebrny medal). To kraj od lat szczycący się świetną opieką medyczną. Świetną… i bardzo drogą. Wprawdzie Helweci zanotowali spadek (w ubiegłym roku pokonali granicę 900 punktów, jako jedyni obok Holendrów, w tym roku do tej granicy zabrakło dwóch punktów), jednak to w niczym nie zmienia ogólnej oceny szwajcarskiego systemu, którego jedyną słabą stroną jest kosztowność. Tylko dwóm krajom (i nie ma w tym gronie Holandii!) udało się uzyskać komplet punktów w kategorii „Dostępności do świadczeń”. Jednym z nich jest właśnie Szwajcaria.

Fakt, że pierwszych dwanaście miejsc w rankingu zajmują kraje Europy Zachodniej nie jest ani sensacją, ani żadną niespodzianką. Wprawdzie w raporcie wielokrotnie podkreślana jest teza, że jakość systemu opieki zdrowotnej nie jest uzależniona wyłącznie od nakładów, ale nikt nie zaprzecza, że bez pieniędzy tę jakość osiąga się znacznie trudniej. Dania, Norwegia, Luksemburg, Finlandia, Niemcy, Belgia, Islandia, Francja, Austria i Szwecja to bardzo bogate i bogate państwa z bardzo różnymi systemami ochrony zdrowia, które oprócz pieniędzy mają jeszcze jeden wspólny mianownik: wieloletnie tradycje i ciągłość budowania, udoskonalania systemów opieki zdrowotnej.

Bo że zmiany i dostosowywanie systemów do nowych wyzwań – związanych choćby z demografią i epidemiologią – są konieczne, nie ulega wątpliwości. Ich zaniechanie (opóźnianie, nietrafione decyzje) oznaczają kłopoty, od których nie są wolne również bogate kraje. Szwecja (12. miejsce) jest tego najlepszym przykładem. Jeszcze sześć lat temu Szwecja zajmowała w EHCI 6. pozycję, a w tej chwili znajduje się w gronie państw z największymi problemami w dostępie do świadczeń medycznych. Autorzy raportu wytykają na przykład dramatycznie złą dostępność do psychiatrii dziecięcej (nawet rok oczekiwania na rozpoczęcie leczenia). Za wręcz „nieludzkie” uznano zaś szwedzkie kolejki do leczenia onkologicznego. W kraju, w którym „równość” jest traktowana niezwykle poważnie, rosną też w dramatyczny sposób nierówności w dostępie do leczenia z przyczyn ekonomicznych.


Średniaki. Europa Środkowa i Bałkany
przechodzą do ofensywy!

Szwecja to ostatni kraj z „klubu 800”. Ale do tego elitarnego grona w tym roku zapukał outsider – Słowacja, która awansowała na 13. miejsce, uzbierała 749 punktów (ubiegłoroczny wynik poprawiła aż o 71 punktów). Nasz południowy sąsiad przez lata pozostawał w cieniu Czech, a w tegorocznej edycji został doceniony przede wszystkim za ogromny postęp w upowszechnieniu dostępu do świadczeń zdrowotnych. Słowacja, jako jedyny obok Szwajcarii kraj, uzyskała maksymalną liczbę punktów w tej kategorii. I choć nie należy (jeszcze?) do „klubu 800”, przyłączyła się do krajów, w których nie ma kolejek do lekarzy. – Czy to nie efekt wprowadzenia dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych? – pytają autorzy tegorocznej edycji raportu.

15. miejsce w rankingu zajmuje Wielka Brytania. Wielka Brytania ani razu nie awansowała do pierwszej dziesiątki konsumenckiego rankingu. Powód? W systemie od wielu lat pojawiały się problemy z dostępnością do świadczeń zdrowotnych, zaś zbiurokratyzowany, wręcz autokratyczny model zarządzania stoi w sprzeczności z założeniami EHCI. Do tego w tej chwili dochodzą powiększające się kolejki do świadczeń oraz cięcia – na przykład w onkologicznych programach lekowych. Niewykluczone więc, że w kolejnych edycjach brytyjski system zajmie jeszcze odleglejsze miejsca.

16. miejsce ex aequo (726 punktów) zajmują Słowenia i Czechy. W raporcie czytamy, że obydwa kraje w ostatnich kilkunastu latach zbudowały solidne systemy ochrony zdrowia i wśród krajów postkomunistycznych są niewątpliwymi liderami w tej dziedzinie. Niebagatelne znaczenie odegrały w tych udanych transformacjach korzenie historyczne, do których odwoływały się obydwa państwa, szybko odżegnując się od narzuconych po II wojnie światowej rozwiązań komunistycznych.

W ostatnich latach „gwiazdą” EHCI była Macedonia (w 2014 roku otrzymała tytuł „Rocket of the Year”, zaliczając awans o blisko 100 punktów i 11 pozycji). Ten kraj – z nakładami na zdrowie per capita o ponad jedną trzecią niższymi niż Polska – przeprowadził prawdziwą rewolucję, wdrażając kompleksowo różne rozwiązania z zakresu e-zdrowia, w tym system pozwalający na kontrolę kolejek i monitoring dostępu do lekarzy. Efekt? Macedonia jest jednym z krajów o najlepszej dostępności do świadczeń medycznych. To jednak nie wszystko – macedońskie rozwiązania zostały wdrożone w sąsiedniej Serbii. Rok temu Serbia była uznana za „Climber of the Year”, a tegoroczne 21. miejsce to kolejny krok w górę. W kolejnej edycji Serbię prawdopodobnie czeka kolejny awans, bo nie wszystkie korzystne zmiany w systemie ochrony zdrowia zostały – ze względu na harmonogram prac nad rankingiem – uwzględnione w EHCI 2017.

Tegorocznym „Climber of the Year” została Czarnogóra. Rok temu ten kraj zajmował 34. miejsce w rankingu. W tym roku – 25. (623 punkty). Czarnogóra awans również zawdzięcza dobrze zaprojektowanym (i wdrożonym) rozwiązaniom z zakresu e-zdrowia. Rozwiązaniom autorskim, bo Czarnogórcy nie korzystali z doświadczeń Macedonii. Można próbować wyjaśnić sukces tego bałkańskiego kraju jego kompaktowością (650 tysięcy mieszkańców).


Polskę wyprzedzają Chorwacja,
Albania i Łotwa

Trudno nie zauważyć, że komentując wyniki Polski (584 punkty) autorzy raportu (który to już rok z rzędu?) nie kryją rozczarowania. Polski system ochrony zdrowia jest niewydolny, choć kraj, co podkreślają autorzy opracowania, dysponuje świetnie wykształconymi kadrami medycznymi. I długą tradycją bezpłatnego dostępu do świadczeń medycznych, a także odpowiednimi gwarancjami tego dostępu na poziomie ustaw.

Źródeł porażki polskiego systemu ochrony zdrowia, jak rok wcześniej, autorzy raportu upatrują w tym, że politycy zajmują się w naszym kraju zupełnie innymi sprawami (walka z sądami, mediami, batalia o nieprzyjmowanie uchodźców, zaś z zakresu ochrony zdrowia interesują ich wyłącznie sprawy związane z aborcją). – W zakresie ochrony zdrowia Polska ma jedno wspaniałe osiągnięcie – podkreśla raport. Chodzi o opiekę kardiologiczną – wyniki, jakie uzyskuje nasz kraj, w zakresie leczenia ostrych stanów w chorobach układu krążenia, plasują się w ścisłej czołówce Europy.

Choć politycy (i część ekspertów) podważa metodologię i wiarygodność EHCI, ten raport pozwala spojrzeć na systemy ochrony zdrowia oczami pacjentów – nie jest to częsta, na pewno w przypadku Polski, perspektywa. I choćby dlatego warto dokładniej przyjrzeć się pozycji Polski w tym zestawieniu. 584 punkty na 1000 możliwych. Może nie jest więc tak źle, w końcu to ponad 58 proc.! Problem polega na tym, że – wcale nie. Bo znacznie bliżej nam do 333 punktów, czyli minimalnego wyniku, który mógłby osiągnąć kraj z praktycznie niedziałającym systemem opieki zdrowotnej. 333 punkty to takie względne „0”, od którego powinniśmy liczyć punktowy dorobek. Wynosi więc on, w przypadku Polski 251 punktów. W przypadku Holandii – niemal 600.

Problemem jest też tempo zmian. W ciągu roku powiększyliśmy nasz dorobek punktowy o 20. Słowacja – o 71. Macedonia, kilka lat temu, dokonała skoku o blisko sto punktów. Jak to możliwe, mógłby ktoś zapytać, skoro „zmiana” i „reforma” towarzyszą polskiej ochronie zdrowia od lat? Możliwe. W kolejnej edycji Polska też z pewnością nie zostanie ani „rakietą”, ani nawet „wspinaczem” roku. Skąd ta pewność?

Macedonia, Serbia, Czarnogóra, stawiając na e-zdrowie, postawiły przede wszystkim na rozwiązania tworzone z myślą o pacjentach. Oszczędności, usprawnianie systemu, lepsze możliwości zarządzania kadrami – to wszystko było brane pod uwagę. Ale nie bez kozery postawiono na systemy monitorujące kolejki, umożliwiające zapisy on-line do lekarzy. Systemy propacjenckie. W Polsce pierwszym rozwiązaniem z zakresu e-zdrowia, które ma zostać w pełni zaimplementowane za kilka miesięcy są elektroniczne zaświadczenia o niezdolności do pracy, L-4. Beneficjentami będą pracodawcy, ZUS i – szerzej – system finansów publicznych.

EHCI 2017 przynosi więc gorzkie odpowiedzi na tytułowe pytania.

Gdzie jesteśmy? Tam, gdzie zawsze. Dokąd zmierzamy? Nigdzie nie zmierzamy, tkwimy w miejscu. Dokładnie tak jak pisał Stefan Kisielewski. „To, że jesteśmy w dupie, to jasne. Problemem jest to, że zaczynamy się w niej urządzać.”