Dwadzieścia lat po rewolucji

Pacjent w centrum systemu – to jedno z haseł reformy wprowadzanej w 1998 roku, przez dwie dekady pozostające bardziej w sferze postulatów niż rzeczywistości. Czy jest szansa na zmianę? Czy raczej system i tworzące go instytucje nadal będą koncentrować się na tym, by przetrwać?

Wpołowie marca Narodowy Fundusz Zdrowia zorganizował w Warszawie konferencję podsumowującą dwudziestolecie istnienia w Polsce powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Bo choć nie zabrakło odwołań do międzywojennej tradycji kas chorych, powszechne ubezpieczenie zdrowotne w Polsce kojarzone jest przede wszystkim z rządem Jerzego Buzka i reformą kas chorych. Problem w tym, że sami twórcy reformy z końca lat dziewięćdziesiątych raczej odcinają się od tego, co funkcjonuje w tej chwili. – System, który w tej chwili obowiązuje, to nie jest nasza reforma. Rząd AWS-UW stworzył kasy chorych. Nie takiego systemu chcieliśmy, nie taki system budowaliśmy – przekonywał zebranych w auli szpitala MSWiA były premier Jerzy Buzek, który, co prawda, nie mógł przyjechać na spotkanie, ale nagrał film z przesłaniem. Sądząc po reakcjach sali i tonie kuluarowych rozmów, duża część gości konferencji w pełni zgadzała się ze zdaniem Buzka. Choć nie brakowało też takich, którzy sądzą, że NFZ jest pełnoprawnym dziedzicem kas chorych i instytucją zakorzenioną w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgoda panowała co do tego, że przetrwanie NFZ, dwukrotnie w ciągu ostatnich kilkunastu lat zagrożonego likwidacją (w latach 2005–2007 i w pierwszych dwóch latach obecnej kadencji), jest dobrą informacją. Jednym z podstawowych celów reformy systemu ochrony zdrowia w latach 90. było wydzielenie strumienia pieniędzy na finansowanie ochrony zdrowia. Wyjęcie ich z bieżącej polityki, uniezależnienie od corocznych decyzji ministra finansów i rządu, sytuacji budżetu państwa etc. Ta operacja w dużym stopniu zakończyła się sukcesem. W dużym stopniu, jedynie, bo nie udało się zagwarantować finansowania na odpowiednim do potrzeb poziomie, czego skutki (narastające) widać do tej pory. Podczas konferencji wielokrotnie przywoływano pierwotne propozycje wysokości składki zdrowotnej (11 a nawet 13 procent), zestawiając je ze składką, którą w toku negocjacji wewnątrzkoalicyjnych ostatecznie wprowadzono – 7,5 proc. Dopiero po ponad roku funkcjonowania systemu, jak przypomniał dr Maciej Piróg, ówczesny wiceminister zdrowia, minister Franciszce Cegielskiej udało się wynegocjować z ministrem finansów podniesienie składki o ćwierć punktu procentowego. W następnej kadencji, w roku 2002, sejm podjął kluczową, z punktu widzenia względnej stabilności (a może raczej – możliwości przetrwania) systemu, decyzję dotyczącą stopniowego podnoszenia składki zdrowotnej o 0,25 p.p. rocznie do osiągnięcia 9 proc. Ten wzrost podatny sfinansowali z własnej kieszeni (bez możliwości odpisu od podatku) i wbrew czarnym wizjom części ekspertów – opinia publiczna nie zareagowała negatywnie. System zyskał zaś dziesiątki miliardów złotych i gwarancję, że będzie ich co roku – dzięki coraz większej podstawie, od której naliczane są składki – coraz więcej.

Czy ustawa 6 proc. PKB na zdrowie daje takie realne gwarancje wzrostu finansowania? Ministrowie zdrowia – Konstanty Radziwiłł i Łukasz Szumowski przekonywali, że tak. Optymistą był również prezes NFZ Andrzej Jacyna, który kreślił nawet krótkookresowe plany radykalnego skrócenia kolejek do najbardziej deficytowych świadczeń dzięki dodatkowym pieniądzom, które ze składki zdrowotnej trafiają do NFZ. Jednak nie brakowało też głosów przeciwnych, wskazujących, że choć w systemie rzeczywiście pojawiają się dodatkowe (niezałożone w planie finansowym) środki, to ten przyrost jest nadal ograniczony, wynikający ze wzrostu składki – więc pieniądze pojawiłyby się również wtedy, gdyby sejm nie uchwalił ustawy „gwarantującej” wzrost nakładów. – Odsetek PKB rośnie tylko na papierze – można było usłyszeć w kuluarach. Koszty zaś rosną realnie i to w zastraszającym tempie, przede wszystkim ze względu na podwyżki, które minister zdrowia zagwarantował największym (i najlepiej zorganizowanym) grupom zawodowym.

Pieniędzy w systemie jest coraz więcej, a jaką korzyść odnosi z tego pacjent? – Narodowy Fundusz Zdrowia jest organizacją unikatową, także na skalę światową, bo rozdysponowuje publiczne pieniądze w wysokości już niemal stu miliardów złotych, przy koszcie tej dystrybucji poniżej 0,5 proc. To rekord świata – podkreślał minister zdrowia Łukasz Szumowski. Po raz kolejny okazuje się jednak, że „tanie” nie do końca znaczy „dobre”, a na pewno nie „satysfakcjonujące”. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że czas na zmianę roli płatnika. – Chcielibyśmy, aby płatnik patrzył nie tylko na to, czy prawidłowo wydane zostały środki, czy zrealizowana została dana procedura, ale też płacił za to, jak pacjent był leczony, jak została wykonana procedura i jaki jest efekt, także za rok, dwa, pięć i dziesięć. To poprawiłoby jakość opieki nad pacjentem, aby miał on przeświadczenie, że ktoś czuwa także nad efektem leczenia – mówił minister Łukasz Szumowski.

Taka zmiana roli płatnika nie jest jednak możliwa bez jego wzmocnienia. Finansowego, kadrowego. – Jesteśmy kuźnią kadr dla systemu. Podkupują nam pracowników inne agencje, świadczeniodawcy. Marzę, by pozwolono nam zwiększyć zatrudnienie, bo jego obecny poziom utrudnia działalność. To nieodpowiedzialne, żeby tak mała grupa osób nadzorowała tak duże pieniądze. Chciałbym znacząco rozszerzać możliwości analityczne i kontrolne Funduszu – wyliczał problemy i plany kierowanej przez siebie instytucji prezes Andrzej Jacyna.

To, co można po dwudziestu latach uznać za największą porażkę, to pozycja pacjenta w systemie. „Pacjentocentryzm” jest pojęciem wytrychem, za którym – często – nie kryje się zresztą żadna konkretna treść. Czy pacjentocentryzm to większa (lub jakakolwiek) koordynacja opieki zdrowotnej, „prowadzenie” pacjenta przez kolejne etapy diagnostyki i terapii? Czy też danie pacjentowi większych (jakichkolwiek) narzędzi, by mógł podejmować w systemie samodzielne decyzje, na przykład dotyczące miejsca leczenia? Takimi narzędziami mogłyby być rejestry medyczne. Co z bezpieczeństwem pacjenta w systemie? Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec apelował o szybką poprawę w zakresie monitorowania zdarzeń niepożądanych. – Jak najszybciej potrzebna jest nowela ustawy o zdarzeniach niepożądanych, aby zagwarantować to, że szpitale będą na nie reagować – podkreślał.

„Pacjentocentryzm” mógłby – a w zasadzie powinien – oznaczać skupienie się na rzeczywistych problemach, z jakimi borykają się, lub będą się borykać w nieodległej przyszłości, pacjenci. Przede wszystkim na dostępności świadczeń: dziś, ale również w perspektywie kilku czy kilkunastu lat. Nie ma żadnej wątpliwości, że starzenie się społeczeństwa już dziś rodzi skutki dla systemu ochrony zdrowia (coraz większy popyt na świadczenia), natomiast za kolejnych dziesięć lat sytuacja będzie wręcz dramatyczna. – Już w tej chwili powinniśmy wprowadzać regulacje, by zaadresować system w kierunku opieki medyczno-społeczno-socjalnej, a nie stricte medycznej. Brakuje w Polsce jednostek opieki długoterminowej. Może trzeba zastanowić się, jaką rolę powinny pełnić szpitale powiatowe, gdy brakuje tej opieki długoterminowej – mówił minister Łukasz Szumowski. Od lat jest oczywiste, że Polsce – podobnie jak innym krajom europejskim – potrzebny jest sprawny system opieki nad osobami potrzebującymi opieki długoterminowej, z wielochorobowością, niesamodzielnymi. System, który będzie łączył opiekę zdrowotną z funkcjami socjalnymi. Problem polega na tym, że choć o takiej konieczności wszyscy (czyli przede wszystkim decydenci) wiedzą, niewiele w tym kierunku jest podejmowanych działań.

Podobnie bardziej w sferze deklaracji niż decyzji pozostaje przeorientowanie opieki szpitalnej w ambulatoryjną – zawsze tam, gdzie jest to możliwe. Czy to się zmieni w najbliższym czasie? Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski podkreślał podczas konferencji, że płatnik już w tej chwili pracuje nad tym, by szpital był miejscem leczenia tylko dla tych, którzy tego bezwzględnie wymagają. – Będziemy przerzucali świadczenia z lecznictwa szpitalnego do ambulatoryjnego i to się już dzieje w programach lekowych, gdzie wiele podań może być realizowanych ambulatoryjnie – zapewniał. Jednak w ostatnich latach wiele takich deklaracji padło, bez widocznych efektów.

Być może dzieje się tak również dlatego, że decyzje podejmowane są centralnie, co sprzyja – zdaniem wielu ekspertów, również tych niezwiązanych z ochroną zdrowia – ich zachowawczości. Trudne decyzje łatwiej podejmować na szczeblu lokalnym. Tymczasem, jak przyznawał sam prezes Funduszu, NFZ ma problem z wiarą w samorządność. – Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich są chyba zbyt zachowawczy w decyzjach, nie korzystają ze swoich uprawnień. W dzisiejszych uwarunkowaniach prawnych prezes nic nie może narzucić dyrektorowi oddziału w sprawach podziału środków finansowych. Mało tego, nie może nawet tych planów poprawić – mówił Jacyna, zachęcając szefów oddziałów, by korzystali z uprawnień, które mają i przestali „odsyłać świadczeniodawcę do prezesa albo ministra, którzy mają w tej sprawie niewiele do powiedzenia, bo wszystkie pieniądze są przekazane do regionu”.

Problem w tym, że jak mówiła Anna Knysok, była wiceminister zdrowia i pełnomocnik rządu Jerzego Buzka ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, owa samodzielność jest czystą ułudą. – Dyrektorzy oddziałów mają swobodę decyzji? Ciekawe, jakich konkretnie? Jestem dyrektorem szpitala miejskiego w Chorzowie. Na moje prośby, żeby ogłosić konkurs, słyszę, że nie ma zgody prezesa. Jeśli chcę sfinansowania procedury, słyszę: nie mogę, bo mam limit procentów, ile mam płacić za nadwykonania. Dyrektorzy oddziałów pokazują, ile środków jest w budżetach znaczonych, przeznaczonych tylko na pensje – wyliczała, polemizując z Andrzejem Jacyną. – Macie swobodę teoretyczną, natomiast systemowo jej nie macie. Większość pieniędzy, które otrzymujecie, jest „znaczona”! – stwierdziła była wiceminister, której każda wypowiedź była nagradzana gromkimi brawami. Takimi, o jakich odpowiedzialni w tej chwili za system decydenci mogli tylko pomarzyć.