Doświadczenia Brytyjczyków: Rynek szkodzi zdrowiu?

Sądzi się powszechnie, że konkurencja automatycznie poprawia wydajność. Jednak w sektorze usług zdrowotnych dane na ten temat są niejednoznaczne.

Na początku lat dziewięćdziesiątych XX w. w Wielkiej Brytanii, która stanęła w obliczu podobnego wzrostu popytu i eskalacji kosztów jak obecnie Polska, wprowadzono wewnętrzny rynek usług medycznych.

Przeważała wtedy opinia, że poprawa jakości zarządzania usługami zdrowotnymi spowoduje większą efektywność całego sektora i problem sam się rozwiąże.

Rzeczywiście, wprowadzenie rynku wewnętrznego zdecydowanie poprawiło efektywność brytyjskiej opieki zdrowotnej, zwłaszcza jeżeli chodzi o leczenie tzw. schorzeń ostrych. Liczba łóżek przeznaczonych dla pacjentów z tymi schorzeniami uległa zmniejszeniu przy równoczesnym znacznym wzroście liczby leczonych pacjentów.

Znacznie się skrócił okres hospitalizacji, przy równoczesnym znacznym zwiększeniu przepustowości systemu.

Nie wynika stąd jednak, że zwiększonej efektywności działania szpitali odpowiadają społeczne korzyści zdrowotne. W opiece zdrowotnej istnieje wiele procedur, których skuteczność nie została udowodniona, inne są wręcz szkodliwe, a jedno i drugie sprzyjają niewłaściwemu wykorzystywaniu posiadanych zasobów. Na przykład szeroko stosowana praktyka przepisywania antybiotyków jako środka profilaktycznego przy infekcjach wirusowych doprowadziła do powstania szczepów mikroorganizmów opornych na terapię, które teraz stwarzają poważne zagrożenie zdrowotne.

Opisaną sytuację parafrazuje znane porzekadło ekonomistów: "Jeżeli w ogóle nie warto czegoś robić, to także nie warto tego robić dobrze". W ostatnich kilku latach, głównie dzięki pracom prof. Sacketta w dziedzinie medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine), stało się jasne, że skuteczność musi iść w parze z efektywnością. Na tej podstawie bieżącą politykę zdrowotną w Wielkiej Brytanii można podsumować następująco: Gdyby lekarze byli bardziej skuteczni, opieka zdrowotna byłaby bardziej efektywna i problem zostałby rozwiązany.

Przeprowadzone w 2000 roku badania potwierdziły pojawianie się w Polsce trendów podobnych do tych, które wystąpiły w Wlk. Brytanii. Wśród ankietowanych zakładów opieki zdrowotnej stwierdza się podniesienie efektywności działania: zwiększenie liczby hospitalizowanych, zmniejszenie liczby łóżek, personelu, obniżkę kosztów. Ale równie trudno jak wszędzie na świecie stwierdzić, czy i w jakim stopniu zachodzące zmiany przyczyniają się do wzrostu poziomu zdrowotności społeczeństwa.

W Wielkiej Brytanii głównym zadaniem menedżerów służby zdrowia jest poprawa jakości usług, a zwłaszcza – zwiększenie skuteczności opieki zdrowotnej zarówno w zakresie leczenia, jak i stanu zdrowia społeczeństwa. Brytyjska polityka zdrowotna koncentruje się więc na dwóch głównych kierunkach: zainteresowania zdrowiem publicznym i efektywności kosztowej.

Nastąpiła dawno oczekiwana zmiana w umiejscowieniu opieki zdrowotnej w polityce społecznej państwa. Wprowadzono orientację prospołeczną, przypisuje się większe znaczenie zdrowiu publicznemu w systemie opieki zdrowotnej. Do niedawna istniał słaby związek między opieką zdrowotną a innymi dziedzinami polityki, które są z nią związane. Bezrobocie, nierówności społeczne, niskie wykształcenie, problemy mieszkaniowe i opieki społecznej były więc traktowane jako oddzielne zagadnienia. W latach osiemdziesiątych i w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych realizowano w Wlk. Brytanii politykę ekonomiczną i społeczną, która doprowadziła do pogorszenia sytuacji najuboższych 10% populacji w większości ww. dziedzin, co z kolei prowadziło do pogorszenia stanu ich zdrowia.

Tak długo bowiem, jak wyizolowany sektor opieki zdrowotnej koncentruje się wyłącznie na leczeniu skutków słabego zdrowia, lekceważąc przyczyny, powodzenie podejmowanych przezeń działań będzie ograniczone.

Większy nacisk kładzie się już w Wlk. Brytanii na świadczenie usług w sposób, który odzwierciedla dane na temat skuteczności i kosztów terapii. Dokładna analiza opłacalności (efektywności kosztowej) dostępnych terapii pozwala na tworzenie listy priorytetów. Od lekarzy i pozostałego personelu medycznego wymagać się będzie nie tylko stosowania terapii efektywnych kosztowo, lecz także właściwego ich stosowania. Obecna duża dowolność praktyki nie będzie dłużej tolerowana.

Przy okazji można postawić pytanie o sens stosowania nie tylko procedur nieskutecznych, ale też skutecznych, które są jednak stosowane bez wskazań medycznych, czyli podejmowania działań nie przynoszących żadnych korzyści zdrowotnych. Szacuje się, że stanowią one (na całym świecie) około 30% świadczonych usług.

W Wlk. Brytanii, aby pomóc lekarzom w pracy, na poziomie krajowym zostanie stworzony zbiór wytycznych postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych. Zakłady opieki zdrowotnej podlegać będą regularnemu audytowi, a lekarze będą odpowiadać za nieprzestrzeganie wytycznych, jeżeli w konkretnych przypadkach nie ma uzasadnionych powodów do odstępstwa od nich. Intencją zmian nie jest odebranie lekarzom swobody doboru terapii dla właściwego leczenia pacjenta, lecz ograniczenie możliwości stosowania niewłaściwej terapii. Audyt jest już powszechnie stosowany w szpitalach w krajach rozwiniętych. Będzie stosowany jeszcze bardziej rygorystycznie i zostanie rozszerzony na podstawową opiekę zdrowotną.

Chociaż między systemem opieki zdrowotnej w Polsce i Wlk. Brytanii istnieją liczne różnice, można znaleźć także sporo podobieństw. Przejście od siemaszkowskiego do bismarckowskiego modelu opieki zdrowotnej przywodzi na myśl podobne zmiany w Wlk. Brytanii – przejścia od modelu Beveridge'a do rozwiązań zawierających sporo elementów rynkowych. Dlatego możemy przyjąć, że polski system opieki zdrowotnej będzie napotykał na podobne trudności przy wdrażaniu nowych rozwiązań. Jednak w Wlk. Brytanii, jeszcze przed rozpoczęciem reform systemu opieki zdrowotnej, rozpoczęto prace nad zagadnieniami, które nadal przysparzają w Polsce poważnych problemów. Należą do nich:
podział (alokacja) środków,
informacje kliniczne i zarządcze,
ogólne zagadnienia zarządzania.
W 1976 roku w Wlk. Brytanii powołano do życia grupę roboczą do spraw alokacji zasobów (Resource Allocation Working Party). Grupa ta – pozostająca pod wpływem nowej wtedy dyscypliny, jaką była ekonomika zdrowia – zajęła się zagadnieniem rozdziału środków w systemie opieki zdrowotnej. W tym czasie wydatki na ochronę zdrowia oparte były na budżetach historycznych. Niektóre obszary kraju, np. Londyn, dysponowały wieloma szpitalami, podczas gdy w innych częściach Wlk. Brytanii było ich znacznie mniej. Grupa uznała, że w całym kraju, jeżeli jest to możliwe, należy zapewnić wszystkim równy dostęp do opieki zdrowotnej, bez względu na miejsce zamieszkania. Za pomocą odpowiednich algorytmów, uwzględniających liczbę ludności, stan zdrowia populacji, wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny itp. określono wielkość środków, jaką powinny otrzymywać poszczególne regiony administracyjne kraju. W wyniku zastosowania tej zasady, w ciągu dziesięciu lat nastąpiły poważne zmiany w sposobie przydzielania funduszy. Niektóre regiony otrzymywały np. dodatkowe środki na budowę nowych szpitali i świadczenie nowych usług, podczas gdy w innych, na skutek zmniejszających się środków, ograniczano zakres działania placówek opieki zdrowotnej. Planowa redystrybucja środków w tym okresie uczyniła cały ten proces bardziej racjonalnym i mniej bolesnym, niż gdyby miało to miejsce wyłącznie w wyniku działania rynku. Często osiągano założone cele, przesuwając zaoszczędzone środki na tereny o zbyt małej podaży usług, zamiast zamykać placówki w rejonach, w których podaż usług była zbyt wysoka. Można się spodziewać, że także społeczeństwo polskie będzie w coraz szerszym zakresie żądać równego dostępu do usług zdrowotnych, za które płaci składki. Bez silnej interwencji centralnej wolny rynek usług zdrowotnych w Polsce może jednak doprowadzić do masowej likwidacji placówek opieki zdrowotnej w niektórych rejonach i do znacznego wzrostu ich podaży w innych.

W połowie lat osiemdziesiątych komisja, na czele której stanęła Edith Korner, zajęła się sprawą dostępności danych dotyczących wykorzystania usług zdrowotnych w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej. W wyniku jej prac powstała wyjściowa baza danych, która stała się podstawą do opracowania jednolitych sposobów zbierania danych i formularzy dla wszystkich rodzajów usług zdrowotnych. W efekcie powstała wspólna metoda gromadzenia danych w całym National Health Service – NHS, którą można było wykorzystać do wprowadzenia prostych mechanizmów zawierania kontraktów między kupującymi a świadczącymi usługi medyczne.

W Polsce, mimo opracowania bazy danych opartej na minimalnych wymaganiach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), kasy chorych z reguły tworzą własne systemy informacyjne dla celów monitorowania poziomu działalności zakładów świadczących usługi zdrowotne. Prowadzi to do sytuacji, w których szpitale odmawiają przyjęcia niektórych pacjentów, tłumacząc to faktem nieuwzględnienia ich leczenia w kontrakcie. Niejednoznaczna metodologia obliczania poziomu działalności oznacza, że teoretycznie kupującym trudno jest zakwestionować takie podejście. Natomiast w praktyce – czynią to często.

W 1986 roku, w wyniku raportu Griffitha, do brytyjskiego systemu opieki zdrowotnej wprowadzono "Ogólne zasady zarządzania". Wcześniej szpitalami oraz pozostałymi instytucjami zajmującymi się świadczeniem usług zdrowotnych zarządzały komitety, ponoszące zbiorową odpowiedzialność i poddane silnej kontroli ze strony rządu. Systemem administrowano, a nie – zarządzano. Wraz z wprowadzeniem ogólnych zasad zarządzania pojawiło się pojęcie indywidualnej odpowiedzialności i oceny wyników działalności. Po raz pierwszy zakładami opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii zaczęły zarządzać osoby z przygotowaniem menedżerskim, nie zaś starsi stażem lekarze klinicyści. Okazało się to kluczowym osiągnięciem po wprowadzeniu elementów rynkowych w systemie opieki zdrowotnej.

W Wlk. Brytanii niemal dekadę zabrało stwierdzenie, że wprowadzenie mechanizmów rynkowych w opiece zdrowotnej może mieć zarówno pozytywne, jak i negatywne skutki dla świadczenia usług zdrowotnych. W Polsce stanie się to zapewne znacznie szybciej. Powodem jest znacznie mniejszy zakres regulacji prawnych oraz mniejszy stopień centralnej kontroli nad systemem. Z drugiej strony, brak wzorcowych rozwiązań czyni pracę polskich menedżerów trudniejszą w porównaniu z dokonaniami ich brytyjskich kolegów.

Marcin Kautsch, Malcolm Whitfield

Niniejszy tekst jest fragmentem rozdziału "Zadania menedżera" z przygotowywanej do druku książki "Zarządzanie ochroną zdrowia" (Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego).
Tytuł pochodzi od redakcji.