Deklaracje: czas oczekiwania

Blisko 14,7 tysiąca etatów przeliczeniowych, około 16 tysięcy specjalistów
– to dane tylko o pierwszej, wrześniowej partii deklaracji lojalnościowych,
na podstawie których lekarze dostaną gwarantowaną pensję 6750 zł.

Co to może oznaczać dla systemu? Zwłaszcza jeśli założyć, że liczba ta nie jest ostateczna.

Nie jest ostateczna, bo część lekarzy albo nie mogła podpisać deklaracji do 7 września, albo wstrzymała się z decyzją – choćby ze względu na niejasności, jakie narosły wokół nieprecyzyjnych (po prostu źle skonstruowanych) przepisów. A jeśli, jak spodziewają się eksperci (i jak podpowiada zdrowy rozsądek), w najbliższych tygodniach i miesiącach okaże się, że zakaz udzielania świadczeń tożsamych w innych niż macierzysta placówkach jest fikcyjny (bo NFZ będzie, w sytuacji zaostrzonego kryzysu kadrowego, zmuszony do udzielania zgód na dyżurowanie również przez specjalistów z „lojalkami”), to większa liczba lekarzy będzie chciała skorzystać z podwyżek, które w żaden sposób nie przełożą się – wbrew deklarowanym intencjom ministra zdrowia – na ograniczenie ich aktywności zawodowej.

Według Tadeusza Jędrzejczyka, byłego prezesa NFZ, taki scenariusz jest więcej niż prawdopodobny – przynajmniej w części regionów kraju. I rzeczywiście – w pierwszych dniach października część mniejszych oddziałów Funduszu już sporządziła pierwsze listy placówek i oddziałów szpitalnych, w których występuje zagrożenie brakiem dostępności do świadczeń medycznych z powodu braku lekarzy. I tak w województwie opolskim na liście znalazło się, jak wynika z nieoficjalnych informacji, dwanaście szpitali. Więcej niż co drugi, jaki w regionie funkcjonuje w sieci szpitali.

Warto przypomnieć, że tuż po podpisaniu porozumienia z rezydentami, minister zdrowia Łukasz Szumowski podkreślał, że w jego ocenie na podpisanie deklaracji lojalności zdecyduje się niewielka liczba lekarzy. Padały szacunki, że będzie to maksymalnie kilka procent specjalistów pracujących w szpitalach, góra dziesięć, kilkanaście procent. W czasie prac nad ustawą ważyły się jednak kwestie jej interpretacji – w pierwotnej wersji projektu zapisy dotyczące wykonywania świadczeń tożsamych (czyli warunki zakazu konkurencji) były dość restrykcyjne, co zaowocowało oskarżeniami pod adresem ministra zdrowia, że łamie ducha porozumienia, zgodnie z którym ustawa miała zakazywać wyłącznie dyżurowania poza macierzystą jednostką. Ministerstwo Zdrowia wycofało się z mnożenia ograniczeń, na dodatek wprowadzając klauzulę, że dyrektor oddziału NFZ może dopuścić lekarzy z podpisaną deklaracją lojalności do dyżurowania w szpitalach, które musiałyby ograniczyć pracę ze względu na brak lekarzy. W efekcie, jak wynika ze wstępnych danych, deklaracje mogło złożyć nawet ponad 40 proc. lekarzy pracujących na etacie.

Pośrednio przyznał to minister zdrowia, który 2 października brał udział w II Kongresie Wizja Zdrowia. – Deklaracje podpisała mniej niż połowa, około jedna trzecia, specjalistów, którzy mieli taką możliwość – oszacował Łukasz Szumowski, zapewniając, że pieniądze na podwyżki dla specjalistów „są zabezpieczone”. Narodowy Fundusz Zdrowia na ten cel wyda w 2018 roku na pewno 200 mln zł (szacunki dotyczą wyłącznie pokrycia kosztów podwyżek dla lekarzy, którzy podpisali deklaracje do 7 września). Średnia podwyżka wynagrodzenia zasadniczego oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat w skali kraju dla lekarza specjalisty to, według danych Funduszu 2252,63 zł. Najwyższa podwyżka będzie miała miejsce na Podlasiu (2992 zł), najniższa (ok. 1009 zł) w województwie lubuskim. Deklaracje, podpisane po 7 września, nie będą tak bardzo ciążyć na budżecie Funduszu, gdyż podwyżki będą płacone bez wyrównania od lipca. Jednak jeszcze na początku września, podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy prezes NFZ Andrzej Jacyna podkreślał, że nie tylko specjaliści, którzy w tej chwili mają etat, a jeszcze nie podpisali deklaracji lojalnościowej, mogą zmienić decyzję. Wielką niewiadomą jest zachowanie lekarzy pracujących na kontraktach – jeśli choćby część z nich zdecyduje się na przejście na etat (szpitale mogą tę decyzję utrudniać, ale nie mogą jej zablokować, jeśli lekarz będzie zdeterminowany, zwłaszcza w sytuacji ogromnych braków kadrowych), wydatki Funduszu wzrosną. Czy tak się stanie i jaka ostatecznie będzie skala wydatków, przekonamy się za kilka miesięcy. Z naszych informacji wynika, że zarówno w Funduszu, jak i resorcie zdrowia coraz głośniej mówi się, że do końca roku liczba deklaracji lojalnościowych specjalistów może przekroczyć 20 tysięcy.

Nie bez znaczenia jest tu aktywność OZZL, który wprost nawołuje lekarzy specjalistów o występowanie o podwyżki. Zdaniem związku podwyżka przysługuje również specjalistom pracującym wyłącznie w poradniach szpitalnych i w razie odmowy lekarz taki ma prawo walczyć o należne mu pieniądze przed sądem pracy.

Mimo że rzeczywistość negatywnie zweryfikowała prognozy ministra, a także jego ocenę poziomu zarobków i aspiracji lekarzy odnośnie do wynagrodzeń, Łukasz Szumowski podtrzymuje narrację dotyczącą zasadności podwyżek, przypominając, że rozwiązanie zostało wprowadzone po to, żeby „ci specjaliści, którzy nie mogli i nie zarabiali więcej niż 6750 zł mogli również godziwie zarabiać”, a warunki pracy i płacy specjalistów powinny się poprawiać, by wyjazd z kraju nie był jedyną opcją. – Lekarz specjalista, pracując w jednym miejscu zapewni ciągłość opieki nad pacjentem, będzie miał dla niego więcej czasu – podkreślał szef resortu zdrowia. Czasu tego nie będą mieć jednak lekarze reprezentujący specjalizacje deficytowe – anestezjolodzy, psychiatrzy, pediatrzy, neonatolodzy, którzy muszą zostać zwolnieni z klauzuli lojalności, bo inaczej część oddziałów nie będzie w stanie funkcjonować. To zaś stawia (a przynajmniej powinno postawić) pod znakiem zapytania sensowność operacji „podwyżka w zamian za lojalność”. Może się bowiem okazać, w perspektywie kilku(nastu) tygodni, że podwyżkę zachowa jedna trzecia, może nawet połowa specjalistów teoretycznie zobowiązanych do lojalności. Zwłaszcza że braki kadrowe zgłaszają nie tylko oddziały specjalistyczne, ale też lwia część szpitalnych oddziałów ratunkowych. Być może właśnie dlatego Ministerstwo Zdrowia zapowiada kolejną odsłonę zmian w sieci szpitali, i podział dyżurów na „ostre” i „tępe”. Tylko szpitale dyżurujące w trybie ostrym musiałyby zapewnić dyżur SOR. Taka zmiana wymaga jednak przygotowania i na pewno nie może być przeprowadzona z dnia na dzień. To nie jest tylko kwestia uchwalenia odpowiednich przepisów, ale przygotowania adekwatnej do potrzeb, nomen omen, sieci „ostrych” szpitali. A także, przynajmniej w fazie konceptualnej, próba odpowiedzenia na pytanie o zarządzanie ruchem pacjentów, którzy mimo istnienia poradni NPL nadal okupują poczekalnie szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Fakt, że Fundusz dość łatwo godzi się na uchylenie klauzuli lojalności cieszy szpitale, które w dużym stopniu opierają się na pracy lekarzy zewnętrznych, ale spędza sen z powiek dyrektorom placówek, w których większość specjalistów podpisała deklaracje lojalnościowe. Po pierwsze, zagraża im kolejna fala podpisów pod deklaracjami. Po drugie, to oni ponoszą koszty związane z podwyżką Szumowskiego. NFZ przekazuje tylko pieniądze na wyższe wynagrodzenia. Szpitale muszą pokryć koszty pochodnych – na przykład wyższych stawek za dyżury. W przypadku, gdy lekarze mogą świadczyć pracę również poza macierzystym szpitalem, nie zyskuje on natomiast tej obiecywanej przez ministra wartości dodanej, czyli lepszej opieki lekarza nad pacjentem. W tym zakresie nic się nie zmienia, choć koszty pracy specjalistów rosną, z punktu widzenia pracodawcy, o kilkadziesiąt procent. Nic dziwnego, że coraz głośniej wybrzmiewa teza pracodawców i znaczącej części ekspertów, że w najbliższych dwóch latach gros środków, które dodatkowo zasilą system (głównie dzięki lepszemu spływowi składki zdrowotnej) będą musiały zostać przeznaczone na pokrycie kosztów wynagrodzeń, w tym pensji lekarzy, co w żaden sposób nie poprawi dostępności do świadczeń zdrowotnych.

Zdecydowanie mniej niewiadomych jest w przypadku bonów lojalnościowych dla rezydentów. Ministerstwo Zdrowia przewidywało, że niemal wszyscy rezydenci wystąpią o dodatki. I rzeczywiście – lwia część młodych lekarzy skorzystała z okazji. Z danych, które spływały pod koniec września z różnych województw wynika, że o bony wystąpiło 75–80 proc. rezydentów. Jednak i w tym przypadku nie obyło się bez negatywnych emocji – dość niespodziewanie (przede wszystkim dla rezydentów, którzy negocjowali z ministrem zdrowia treść porozumienia) Ministerstwo Zdrowia wykluczyło z możliwości pobierania „bonu patriotycznego” rezydentów dentystów (których, notabene, w całym kraju jest mniej niż stu). Protesty organizacji lekarskich, w tym stanowisko władz samorządu lekarskiego, nie zrobiły na resorcie zdrowia żadnego wrażenia.

Podwyżki dla lekarzy – zarówno specjalistów, jak i rezydentów – mają wymierną wartość. I choć nie odpowiadają oczekiwaniom środowiska lekarskiego, zostały pozytywnie przez samych zainteresowanych przyjęte. Jednak ich konsekwencje dla placówek ochrony zdrowia, a więc – pośrednio, w dłuższej perspektywie – również dla lekarzy, mogą być trudne do zaakceptowania. Nie bez powodu sami rezydenci mówią o podwyżkach: – Otworzyliśmy puszkę Pandory.