SZ nr 93–100/2018z 13 grudnia 2018 r.
Debaty na półmetku
Małgorzata Solecka
Po trzech odsłonach narodowej debaty „Wspólnie dla zdrowia” można pokusić się o pierwsze wnioski. Najważniejszy z nich sprowadza się zaś do tego, że rzucanie zaklęć działa tylko w bajkach i w powieściach fantasy.
Gdy Harry Potter, od dwóch dekad rządzący wyobraźnią młodszych czytelników, rzuca zaklęcie Expecto patronum, pojawia się rączy, srebrzysty, dysponujący wielką mocą jeleń. Niesłychanie poręczne, gdy codziennie trzeba się zmagać z czarną magią, co pięknie w siedmiu tomach opisała J.K. Rowling, zbijając przy okazji fortunę.
Niestety, podobnej mocy nie mają różnego rodzaju zaklęcia rzucane na system ochrony zdrowia przez kolejnych ministrów i ekspertów. Ci się zmieniają, przy czym pierwsi znacznie szybciej, zaklęcia rotują. Niektóre usłyszeć można zawsze („POZ to fundament systemu opieki zdrowotnej”, „pacjentocentryzm”), moda na niektóre przemija, potem znów wracają do łask. Bez względu jednak na to, czy na topie jest „deekonomizacja” (w wersji rozszerzonej: „lekarz ma leczyć, a nie liczyć”), „koordynacja”, czy „efektywność”, rezultat jest taki sam.
Polski system ochrony zdrowia, co pokazuje już po raz kolejny – kolejny nie od kilku lat, tylko od dwóch dekad – raport OECD, w tym roku przygotowany we współpracy z Komisją Europejską, rażąco odstaje od średniej europejskiej. Średniej, którą zaniżają również nasze wskaźniki, więc powodów do wstydu nie brakuje.
Całe szczęście, że w 2007 roku do UE przystąpiły Rumunia i Bułgaria, wyznaczając na nowo europejski poziom cywilizacyjnej zapaści w ochronie zdrowia. Całe szczęście, że w najnowszym raporcie ujęte są też kraje aspirujące do UE – przynajmniej część z nich w niektórych wskaźnikach jesteśmy w stanie pokonać.
Zostawiając jednak na boku miejsce Polski w międzynarodowych rankingach systemów ochrony zdrowia oraz brak efektywności zaklęć, warto się skupić na tym, co wiemy po trzech z siedmiu konferencji zaplanowanych w ramach debaty „Wspólnie dla zdrowia”. Jesteśmy przecież na półmetku.
Siódma – zbieżność z liczbą książek o młodym czarodzieju zupełnie przypadkowa – konferencja ma się odbyć w czerwcu i będzie podsumowaniem, próbą zarysowania ponadpolitycznej i długofalowej strategii zmian w systemie ochrony zdrowia. Jakkolwiek to brzmi, takie są zapowiedzi ministra zdrowia, który narodową debatę wymyślił i konsekwentnie ją realizuje.
Po pierwsze, zarówno w Warszawie (czerwiec), Krynicy-Zdroju (wrzesień), jak i Łodzi większość stawianych tez jest doskonale – i to od lat – znana wszystkim, którzy choć trochę interesują się problemami ochrony zdrowia. Czy kogoś może zaskoczyć lub zaszokować stwierdzenie, że podstawowa opieka zdrowotna jest i musi być fundamentem systemu? Raczej nie. Mówi się o tym, z różną intensywnością (i niekoniecznie za słowami idą czyny), od dwudziestu lat. Od trzech – wyjątkowo głośno i dobitnie, co również nie przekłada się na konkrety. – Trzeba ustalić standardy, czyli co wykonuje lekarz POZ, wycenić procedury oraz zdecydować, czy jedyną formą finansowania jest stawka kapitacyjna, czy być może finansowanie mieszane. Dziś jesteśmy jeszcze w starym systemie finansowania POZ, a widzimy przed podstawową opieką zdrowotną mnóstwo nowych zadań – mówiła w panelu poświęconym systemowi podstawowego zabezpieczenia Elżbieta Rucińska-Kulesz, dyrektor Pomorskiego OW NFZ. – POZ jest stabilizatorem niezwykle rozchwianego systemu. System opieki zdrowotnej musi być definiowany od dołu i od dołu budowany – przekonywała.
Co najmniej od siedmiu, ośmiu lat pracodawcy i przedstawiciele prywatnego sektora apelują, by bardziej funkcjonalnie związać podstawową opiekę zdrowotną z medycyną pracy, której potencjał – choćby w zakresie profilaktyki chorób cywilizacyjnych – jest dramatycznie niewykorzystany. Nie inaczej było w Łodzi, gdy Anna Rulkiewicz, prezes zarządu grupy Lux Med i prezes zarządu Pracodawców Medycyny Prywatnej po raz kolejny przypomniała, że nie stać nas – pacjentów, pracodawców, ale też całego systemu ochrony zdrowia i gospodarki kraju – na sprowadzanie medycyny pracy wyłącznie do funkcji orzeczniczej.
Kolejną kwestią, która przewija się od lat we wszystkich dyskusjach jest konieczność zmniejszenia bazy szpitalnej. Polska ma jeden z najwyższych w Europie wskaźników łóżek szpitalnych w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców. Gdy na niego nałożymy niski poziom finansowania, jest oczywiste, że nie ma mowy o efektywności – ani dużej części szpitali, ani systemu. Europa idzie – w różnym tempie – w kierunku redukowania lecznictwa szpitalnego na rzecz obudowywania systemu ochrony zdrowia nowymi rozwiązaniami. Polska tkwi w miejscu.
Gdzieś w tle – raczej w domyśle niż wprost – pojawia się wprawdzie przekaz, że prędzej czy później będziemy się musieli zmierzyć z likwidacją zbędnych oddziałów. Minister zdrowia Łukasz Szumowski wybrał jako przykład oddziały położnicze: w Łodzi powtórzył, że sytuacja, w której obok siebie funkcjonują porodówki, a na każdej z nich rocznie przyjmowana jest setka porodów, jest na dłuższą metę nie do utrzymania, bo jest niekorzystna i dla pacjentów (mało porodów, mniejsze doświadczenie personelu, gorsze zaplecze, na przykład brak dostępu do znieczulenia), i dla szpitala (niski kontrakt przy wysokich kosztach stałych).
Podczas jednej z sesji sformułowano wręcz tezę, że w dalszej perspektywie szpitale powiatowe powinny ograniczać swoją funkcję szpitalną, związaną z hospitalizacjami i ewoluować w kierunku lokalnych centrów zdrowia, stawiając na zabezpieczanie rozmaitych potrzeb zdrowotnych – od diagnostyki po rehabilitację – w trybie dziennym.
Inaczej się jednak rozmawia z ekspertami na konferencjach, inaczej – z wyborcami. Ani minister zdrowia, ani żaden z liderów rządzącej partii (a także, aby było sprawiedliwie, żaden z polityków opozycji) nie stanie na wiecu w mieście powiatowym i nie ogłosi, że dla dobra wspólnego szpital X musi ulec likwidacji. Dlatego wątek likwidacji nawet nie szpitali, a łóżek szpitalnych przypomina wyciąganie gorących kartofli z ogniska. Chyba że przemawiają praktycy, wtedy zaczynają się konkrety. Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych przekonywał, że wszelkie zmiany w strukturze szpitali, oddziałów, łóżek, wymagają refleksji. I, przede wszystkim, przygotowania oferty zamiennej. – Trzeba likwidować łóżka? Mogę się z tym zgodzić, ale dopóki AOS i POZ nie będą dobrze funkcjonowały, to się z tym nie zgodzę. Mamy zamiar zlikwidować porodówkę na danym terenie, bo jest na niej za mało porodów? Musi w to miejsce powstać doskonała poradnia ginekologiczno-położnicza, która zapewni bezpieczeństwo kobiet z regionu – podkreślał, sprowadzając dyskusję na bardziej przyziemny poziom. Dosłownie, bo akurat opieka ginekologiczna na tzw. prowincji (na wsiach, w najmniejszych miasteczkach) mocno szwankuje, co wychwycił publikowany kilka miesięcy temu raport NIK.
Z drugiej strony, sygnały od praktyków każą sądzić, że rzeczywistość może wkrótce zaskoczyć... Pytanie tylko: kogo? Na pewno nie tych, którzy od miesięcy zwracają uwagę, że niektóre z decyzji podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia wydają się nie do końca przemyślane. OZPSP przeprowadził wśród swoich członków ankietę na temat skutków wdrożenia norm zatrudnienia pielęgniarek. Według danych przekazanych przez sto szpitali (wyłącznie powiatowych), po wejściu norm w życie szpitale będą musiały albo zatrudnić 3,5 tysiąca pielęgniarek, albo zlikwidować 4,5 tysiąca łóżek. Bez okresu przejściowego. Pielęgniarek nie ma, więc jedynym racjonalnym sposobem dostosowania się do ministerialnych wymogów będzie likwidacja łóżek, być może całych oddziałów. Niemal z dnia na dzień.
Jak to robią inni? Dania w ciągu dziesięciu lat zmniejszyła liczbę łóżek ponaddwukrotnie. – Jeżeli przyjąć prosty wskaźnik liczby ludności i na tej podstawie dokonać przeliczenia na liczbę szpitali, w Polsce powinno być ich 182. Tymczasem w samej sieci szpitali jest ich sześćset – mówił w Łodzi wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. Przyznał jednak rację tym, którzy twierdzili, że w polskich warunkach nie może być mowy o prostej likwidacji łóżek, że trzeba ją poprzedzić operacją podobną do tej, jaka została przeprowadzona w Danii: konsolidacją, restrukturyzacją, efektywnym zarządzaniem kosztami w podmiotach leczniczych. – Dopiero w momencie, kiedy wyłoniono jednostki efektywne, skutecznie potrafiące rozwiązywać problemy zdrowotne, określono ich docelową liczbę – podkreślił wiceminister.
– Chile ma od Danii jeszcze mniejszą liczbę łóżek, ale to wcale nie znaczy, że ma lepszy system. W Polsce liczba łóżek to efekt pewnej praktyki. Bardzo często jest tak, że położenie pacjenta do szpitala jest jedynym rozwiązaniem optymalizującym jego diagnostykę i leczenie. Z prostego powodu: nie mamy dobrze działającego zaplecza poza szpitalem – tłumaczył z kolei dr Krzysztof Chlebus z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były wiceminister zdrowia. – Na świecie cały zakres działań pielęgniarek środowiskowych, rehabilitantów, fizjoterapeutów, psychologów, wreszcie szeroko pojętej opieki społecznej, rozwiązuje mnóstwo problemów, którymi dziś zajmują się szpitale – przekonywał.
Choć najczęściej wymienianym słowem podczas łódzkiej konferencji była „efektywność”, chyba nikt nie ma wątpliwości, że takich zmian w ochronie zdrowia nie da się przeprowadzić przy obecnym poziomie finansowania. Minister zdrowia Łukasz Szumowski podkreślał, że problemy polskiego systemu ochrony zdrowia wynikają nie tylko z niskiego poziomu nakładów, ale również z zaszłości organizacyjnych. Uspokajał jednocześnie, że są powody do optymizmu, bo w ustawie jest gwarantowane 6 proc. PKB na zdrowie, a perspektywa dojścia do tego poziomu finansowania jest „krótka, biorąc pod uwagę możliwości państwa”.
To też jest, przynajmniej od momentu rozpoczęcia prac nad ustawą 6 proc. PKB na zdrowie, stały przekaz wszystkich konferencji: nakłady BĘDĄ rosnąć. Problem polega na tym, że koszty ROSNĄ W TEJ CHWILI, znacząco wyprzedzając wzrost finansowania. Ten, który następuje dzięki świetnemu spływowi składki zdrowotnej, na bieżąco jest konsumowany przede wszystkim przez podwyżki płac. Szpitale alarmują, że NFZ zalega z płatnościami za nadwykonania, a perspektywa choćby przyszłorocznych podwyżek energii spędza dyrektorom sen z powiek. Duszą się – pod ciężarem kosztów – wszystkie typy placówek, ale jak można było usłyszeć podczas konferencji, szczególne problemy (od dawna!) mają szpitale wysokospecjalistyczne. Profesor Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi podkreślał, że trudno mówić o efektywności bez optymalizacji finansowania. – Na pewno należy uwzględnić kosztochłonność, jakość leczenia, koordynację, czyli konsolidację wszystkich usług diagnostyczno-terapeutycznych w danym miejscu, jak również fakt, że zajmujemy się najtrudniejszymi pacjentami – wyliczał. Wzrost wyceny świadczeń dla szpitali klinicznych powinien, jego zdaniem, być nawet 30-procentowy.
A więc – znów pieniądze. Przydałyby się teraz, nie w przyszłości, nawet tak nieodległej (!) jak perspektywa kilkunastu miesięcy, bo przecież w 2019 roku ustawa nie przewiduje zwiększonego finansowania. Najwyraźniej jednak na to, co rzeczywiście może zmienić sytuację systemu ochrony zdrowia, sytuację pacjentów – na przykład wypatrujących refundacji ultrakosztownych terapii – przyjdzie jeszcze poczekać, śledząc postępy (lub ich brak) w zaklinaniu rzeczywistości.