SZ nr 34–42/2020z 21 maja 2020 r.
Czym są diagnozy pielęgniarskie?
Katarzyna Cichosz
Rozmowa z dr hab. n. o zdr., mgr piel. Aleksandrą Gaworską-Krzemińską, dyrektorem Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie pielęgniarstwa.
Katarzyna Cichosz: Pani dyrektor, co oznacza skrót ICNP?
Aleksandra Gaworska-Krzemińska:
ICNP jest Międzynarodową Klasyfikacją Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice), koordynowaną przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek (ICN – International Council of Nurses), która skupia ludzi z całego świata i tworzy m.in. diagnozy pielęgniarskie. Klasyfikacja ICNP jest narzędziem pracy pielęgniarek i położnych wyłącznie w formie elektronicznej. Z określonego programu, posługując się kodami, wybieramy diagnozy, działania i wyniki. Diagnozy pielęgniarskie są uniwersalne, na całym świecie mają ten sam kod. Klasyfikacja jest podzielona na różne obszary praktyki pielęgniarskiej (działy medycyny). Pozwala użytkownikowi na wybieranie diagnoz, które najczęściej pojawiają się w danej specjalizacji zawodowej. To bardzo ułatwia pracę pielęgniarce.
K.C.: Czy międzynarodowa terminologia diagnoz pielęgniarskich jest przetłumaczona na język polski?
A.G.K.: ICN we wszystkich dokumentach posługuje się trzema podstawowymi językami: angielskim, francuskim i hiszpańskim. Na te języki muszą być przetłumaczone wszystkie dokumenty pielęgniarskie na świecie. Natomiast potem, w zależności od aktywności danego kraju, tłumaczy się dokumentację na inne języki. Katalog ICNP jest otwarty. Każda pielęgniarka może wejść na stronę Międzynarodowej Rady Pielęgniarek https://www.icn.ch/what-we-do/projects/ehealth-icnp/about-icnp, odnaleźć link do ICNP i sprawdzić, jakie diagnozy są już przetłumaczone. Dr Dorota Kilańska z Łodzi, dr Jolanta Górajek-Jóźwik z uniwersytetu w Lublinie, ja i inne osoby, tłumaczyłyśmy wszystko charytatywnie, przecież nikt nikomu za to nie płacił. Pielęgniarstwo, tak jak i cała medycyna, się zmienia, powstają nowe diagnozy, jeszcze niedawno nikt nie słyszał o COVID-19. Eksperci mogą wpisywać nowe diagnozy, a międzynarodowy zespół pielęgniarek je weryfikuje. Podobnie jest z lekarską klasyfikacją chorób, co kilka lat ma ona nową wersję. Są też diagnozy, które w danym kraju nie będą zastosowane, bo pielęgniarki nie mają określonych uprawnień. Jako polskie pielęgniarki wybierałyśmy z katalogu rzeczy, które u nas mogą być realizowane.
K.C.: W Polsce termin „diagnoza” stosuje się głównie do praktyki lekarskiej. Czy lekarze nie będą oburzeni tym, że pielęgniarki coś diagnozują?
A.G.K.: Diagnoza lekarska dotyczy stanu klinicznego pacjenta, diagnozą lekarską jest na przykład choroba wrzodowa żołądka. Natomiast towarzyszą jej ból, wymioty, nudności, a tymi objawami zajmują się pielęgniarki. Już w latach siedemdziesiątych grupa amerykańskich pielęgniarek wskazała niezbędność tworzenia diagnoz pielęgniarskich. W Portugalii wszyscy pracują, opierając się na terminologii diagnoz pielęgniarskich z ICNP, podobnie w Korei Południowej, a lekarze ze współpracy z pielęgniarkami są bardzo zadowoleni. Ponadto, stosując klasyfikację praktyki pielęgniarskiej, mamy dużo więcej informacji o stanie pacjenta.
K.C.: Czy to oznacza koniec z pisaniem raportów pielęgniarskich?
A.G.K.: Już teraz możemy z nimi skończyć. To jest raport statystyczny. Polskie prawo, ustawa o dokumentacji medycznej mówi, że pacjent ma kartę indywidualnej pielęgnacji. I właśnie tam powinny się znajdować diagnozy pielęgniarskie, procedury i wyniki. Niestety, tradycja w wielu szpitalach jest silniejsza niż przepis prawny. Od 1996 roku w Polsce pielęgniarki są samodzielnym zawodem medycznym, stąd praca bez klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich w ogóle nie powinna mieć miejsca – bo na jakiej podstawie podejmuję działania? Jako pielęgniarka, mogę podjąć działania tylko na podstawie postawionych diagnoz. Proces pielęgnowania wprowadzono w latach osiemdziesiątych, a to prawie 40 lat temu. Od czterdziestu lat obowiązkiem pielęgniarki jest stawiać diagnozę pielęgniarską, różnice tylko polegają na tym, że nie ma przepisu prawnego mówiącego, jaką klasyfikacją polska pielęgniarka powinna się posługiwać w stawianiu swoich diagnoz. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie od 2006 r. zajęło się wdrażaniem ICNP. Wprowadziłyśmy diagnozy do programu studiów, ale nadal nie ma przepisu mówiącego, że musimy posługiwać się ICNP, tylko że musimy pracować, opierając się na procesie pielęgnowania, a jednym z jego etapów jest stawianie diagnoz. Mamy zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia, Międzynarodowej Rady Pielęgniarek, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego i zalecenie Ministerstwa Zdrowia, że polskie pielęgniarki i położne powinny posługiwać się właśnie ICNP, że jest to najlepsza klasyfikacja do opisywania diagnoz, działań i wyników.
K.C.: Skoro mamy tyle zaleceń, to gdzie jest problem?
A.G.K.: ICNP wymaga tego, żeby każde stanowisko pielęgniarskie miało możliwość dostępu do komputera. Szpital jako placówka musi mieć określony elektroniczny katalog diagnoz. Jeśli tego nie ma, to pielęgniarka nie ma szans posługiwania się tą klasyfikacją. Kiedy dyrektorem Departamentu Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia była pani Beata Cholewka, w 16 szpitalach w Polsce wprowadzono dzięki środkom unijnym pilotaż ICNP. Obecnie to zadanie jest kontynuowane.
K.C.: W jaki sposób wprowadzenie ICNP pomoże uzyskać poprawę jakości opieki pielęgniarskiej?
A.G.K.: Jakość świadczeń pielęgniarskich, patrząc na wyniki podejmowanych działań, ocenia drugi fachowiec. Pielęgniarka może z katalogu wybrać hasła diagnoz automatycznie, a to jest oszczędność czasu, zaś biorąc pod uwagę braki personelu, to jest rzecz bazowa. Drugi element – każda pielęgniarka tę samą rzecz nazywa tym samym wyrazem, nie muszę się domyślać co ona miała na myśli, bo używam tej samej klasyfikacji. Następny element, to zmiana pracy przez pielęgniarkę, program adaptacji nowo przyjętego pracownika jest o wiele krótszy, bo w każdym szpitalu korzystamy dokładnie z tego samego katalogu. I kluczowy element – pacjenci są o wiele lepiej zdiagnozowani, każda pielęgniarka ma od razu propozycje działań i wynik, do którego należy dążyć.
K.C.: Czy klasyfikacja ICNP daje pewność, że nasze interwencje są oparte na dowodach naukowych?
A.G.K.: Tak. Zasadą jest, że stawiając diagnozę nie powinnam pacjentowi zaszkodzić. Interwencje wpisane w klasyfikację są oparte na aktualnej wiedzy medycznej. W katalogu mamy pewne zalecenia, ale możemy też pewne rzeczy zmieniać i uaktualniać. Zawsze powinniśmy brać pod uwagę indywidualnego pacjenta, możliwości i środki, które nas otaczają. Mogę modyfikować działania, ale muszę mieć wiedzę merytoryczną. Wybieram z katalogu zapis: minimalizowanie bólu, jednocześnie ustalam jakie działania podejmuję, a to już będzie praktyka oparta na dowodzie. Bez nazywania tego, co robimy, nie ma dowodu naukowego na to, ile robimy. Powinniśmy zrobić wszystko, żeby wprowadzić klasyfikację w każdym szpitalu, a nie tylko w wybranych.
K.C.: W Polsce mamy studentów pielęgniarstwa, którzy już na wykładach słyszą o klasyfikacji diagnoz, oraz dorabiające pielęgniarki na emeryturze, które nigdy o ICNP nie słyszały. Jak ujednolicić ich wiedzę?
A.G.K.: Przyglądałam się innym krajom, które wprowadzały klasyfikację. Zwykle szpitale prowadziły dwutygodniowe szkolenia dla personelu i to wystarczyło. Jako konsultant województwa pomorskiego wiem, że dr Beata Wójcik, dyrektor pielęgniarstwa w szpitalu w Wejherowie wprowadziła klasyfikację ICNP. W momencie kiedy szpital ogłaszał przetarg na system informatyczny dla dokumentacji medycznej wymogiem było to, żeby stworzyć możliwość korzystania z oprogramowania ICNP. Fantastycznie się to przyjęło. Wszyscy mówią tym samym językiem. Kiedy jeździmy na konferencje międzynarodowe, używamy tej samej terminologii. Dodatkową zaletą jest to, że kadra kierownicza na podstawie danych z ICNP może oceniać zapotrzebowanie na pielęgniarki. Sprawdzić, jakie jest obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego, ile działań podjęto oraz ile i jakich diagnoz postawiono. Służy to nie tylko pielęgniarce odcinkowej do opisu działań na rzecz konkretnego pacjenta, ale służy również systemowi opieki zdrowotnej.
K.C.: W jaki sposób dane, które uzyskamy z postawionych diagnoz pozwolą płatnikowi wycenić usługi pielęgniarskie?
A.G.K.: Klasyfikacja jest świetnym narzędziem w dyskusji z decydentami. Określone czynności pielęgniarskie wyciągam z katalogu, liczę i wiem, ile potrzebuję personelu. Ponieważ wiem też, ile czasu pielęgniarka musi poświęcić na wykonanie danej czynności, mogę również na podstawie ich liczby ustalić wykorzystanie czasu pracy. I nie mogę mieć takiej sytuacji, że prezes szpitala mówi: „A po co pani kolejna pielęgniarka?”. Wtedy można udowodnić, że pielęgniarki potrzebują określoną ilość czasu na wykonanie tych czynności. Jeżeli personelu będzie za mało i te czynności nie zostaną wykonane, to zwiększy się ryzyko zdarzeń niepożądanych: upadków, odleżyn, zakażeń, zgonów. Część uprawnień pielęgniarek zależy od rodzaju wykształcenia i kształcenia podyplomowego. Na oddziale intensywnej terapii jest wiele działań, które mogą wykonać tylko specjalistki, albo pielęgniarki mające jeszcze dodatkowe kształcenie podyplomowe. Wykorzystując dane z ICNP możemy pokazać, że należy zatrudnić właśnie tak wykształcone osoby. Lekarz jest zawsze najdroższym pracownikiem ochrony zdrowia. W wielu krajach zmniejsza się kadry lekarskie. Będąc na stypendium w Szwecji, widziałam system gdzie w szpitalu na osiemnaście oddziałów dyżurowało w nocy tylko pięciu lekarzy, dlatego że pielęgniarki mają tam szersze kompetencje. Kadra kierownicza, mając klasyfikację, widzi, kogo potrzebuje na danym odcinku, ile personelu i jak wykształconego.
K.C.: Dlaczego inne zawody medyczne powinny być zainteresowane tym, żeby pielęgniarki mogły swobodnie wprowadzać klasyfikację ICNP?
A.G.K.: Prowadziłam kilka prac magisterskich, gdzie badaliśmy, co lekarz wie o pielęgniarce, co wie ratownik albo co wiedzą w innych zawodach medycznych. Szczerze powiem: nic nie wiedzą lub zbyt mało, więc tutaj jest główny problem. W większości uczelni nie prowadzi się wspólnych zajęć dla studentów, więc większość z nas nawet nie wie, jakie uprawnienia mają inne zawody medyczne. Nawet gdy studiujemy, nie pracujemy zespołowo. Na Uniwersytecie Florydy spotkałam się z tym, że obowiązkowo studenci różnych kierunków wspólnie uczą się niektórych czynności medycznych, bo razem je wykonują w praktyce. Generalnie nie jesteśmy zainteresowani tym, co robi ktoś obok. U nas większość zawodów medycznych skupia się na własnym „czubku nosa”. Natomiast gdybyśmy byli nauczeni pracy zespołowej, to by nam zależało, żeby każdy z nas miał jak najwięcej informacji o tym pacjencie. Bo jeśli ja czegoś nie wiem, to ty mi powiesz, bo masz to w swojej dokumentacji. Nie wiedziałem, że ten pacjent ma taki problem, to może zorganizujmy konsultację psychiatryczną, bo np. pielęgniarka napisała: obniżony nastrój. Nasza tradycja, począwszy od procesu kształcenia, do tego, co funkcjonuje w szpitalach, nie za bardzo pokazuje, że jesteśmy zainteresowani tym, aby którykolwiek zawód rozwijał się i miał się jak najlepiej. Postępujemy tak, że każdy walczy o swój interes. Patrząc na to, dla kogo wszyscy jesteśmy, absolutnie każdy z nas powinien się cieszyć, że będziemy mieć coś, co stworzy większe bezpieczeństwo pacjenta.
K.C.: Jako prodziekan może Pani uczyć pracy zespołowej…
A.G.K.: Staramy się to robić. W GUMed pielęgniarki uczą studentów kierunku lekarskiego umiejętności specyficznych dla praktyki pielęgniarskiej, np. pobierania krwi, wykonywania iniekcji czy cewnikowania. Prowadzimy też wykłady z zakresu bezpieczeństwa pacjenta. Równocześnie studenci pielęgniarstwa są uczeni przez lekarzy aspektów klinicznych medycyny. Natomiast, aby pokazać różne punkty widzenia, zajęcia z etyki prowadzą lekarze, pielęgniarki czy położne.
K.C.: Jakie nakłady są potrzebne do wprowadzenia klasyfikacji ICNP?
A.G.K.: Jeżeli ministerstwo wykupi licencję, to koszty dla placówek medycznych są żadne. Na dziś do celów komercyjnych trzeba wykupić licencję, natomiast jeśli korzystamy z niej niekomercyjnie, możemy ją stosować bezpłatnie. Jeżeli szpital ogłasza przetarg na oprogramowanie, to ono musi pozwolić na wprowadzenie tej klasyfikacji. Informatycy szpitali mogą dostosować oprogramowanie, żeby ten katalog można było wprowadzić. Przecież zgodnie z przepisami docelowo każdy szpital powinien prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej. Polska, mimo że otrzymała z Unii Europejskiej ogromne pieniądze na informatyzację w ochronie zdrowia, to dalej stoi na stanowisku, że to dyrektorzy szpitala decydują o tym, jakie oprogramowanie sobie kupią. Jeżeli komuś zależy na bezpieczeństwie pacjenta, uporządkowaniu procesu pielęgnowania i pełnej wiedzy z zakresu tego, jakie jest obciążenie pracą personelu pielęgniarskiego, to powinien klasyfikację ICNP wprowadzić.