Czas przesilenia

Dobiega połowy kadencja obecnego parlamentu, rządu premier Beaty Szydło i, co oczywiste, gabinetu ministra Konstantego Radziwiłła. Dotychczasowa praca ich wszystkich będzie teraz podlegać szczególnej ocenie, bo od przyszłego roku rozpoczyna się kolejny maraton wyborczy – samorządowy, europejski, parlamentarny i prezydencki. Efekty pracy z pewnością zaważą na preferencjach wyborczych.

Wprzypadku resortu zdrowia jest to czas szczególny, ponieważ właśnie weszły bądź wchodzą w życie ważne ustawy: sieć szpitali, ich finansowanie ryczałtowe, ustawa o minimalnych wynagrodzeniach. Jeżeli efekt będzie pozytywny – pewnie rządzący zbiją parę punktów, jeżeli nie – może to w pewien sposób zaważyć na wynikach przyszłych wyborów.

Reformy Konstantego Radziwiłła były długo przygotowywane, przez wiele miesięcy dyskutowane, można nawet powiedzieć, że silnie samoograniczane. Co oczywiste, nie zdobyły konsensusu środowiskowego, zwłaszcza ustawa o minimalnych wynagrodzeniach pracowników medycznych. Ale nie wzbudzają one tak silnego oporu społecznego, jak na przykład ustawy reformujące sądownictwo. Nie zmienia to faktu, że dotykają niezmiernie wrażliwej tkanki społecznej. Jeżeli w ich wyniku nie dojdzie do odczuwalnej poprawy systemu – to wzbudzi to zawód. Jeżeli dojdzie do nawet przejściowego ograniczenia dostępności – może to wzbudzić furię społeczną, jak w przypadku reform z 1999 roku. Po prostu – z punktu widzenia rządzących te reformy powinny się udać.

Tymczasem mają one jedną podstawową wadę, która stawia potężny znak zapytania przy oczekiwaniu na ich efekty. Tą wadą jest brak pieniędzy. Przenosząc porównanie na sztukę wojenną: każdy generał szykując swoją armię do ofensywy przede wszystkim dba o uzyskanie przewagi materialnej nad przeciwnikiem. Gromadzi sprzęt, amunicję, odpowiednią liczbę żołnierzy – zanim przystąpi do ataku. Niezmiernie rzadko, a właściwie nigdy nie udaje się ofensywa „z marszu”. Wydaje się, że w przygotowaniach do wprowadzanych zmian, mimo sporej ilości czasu, odpowiednich zasobów nie zgromadzono. Dodatkowo – odkładając pieniądze na sieć, ograniczono bieżący strumień pieniędzy w pierwszych trzech kwartałach tego roku, co silnie zaburza działalność szpitali i przychodni. Tak samo – wprowadzając ustawę o minimalnych wynagrodzeniach, nie podwyższono w adekwatny sposób wartości umów, aby zabezpieczyć ich płynność finansową.

I tu leży pies pogrzebany. Pomimo ogłoszenia „mapy drogowej”, która miała zwiększać w systemie strumień pieniędzy do mitycznych 6% PKB nakładów publicznych, wzrost finansowania o ile istnieje, to wynika tylko i wyłącznie ze zwiększonego spływu składki zdrowotnej. Strumień ten rośnie w miarę wzrostu zatrudnienia i wzrostu wynagrodzeń, ale też jest ograniczany tu i ówdzie, np. przez zwiększenie kwoty wolnej od podatku. Rośnie więc dość rachitycznie. Natomiast pieniądze z budżetu państwa, które miały składkę zastąpić lub uzupełnić, raźno płyną na cele społeczne zgodne z polityką Prawa i Sprawiedliwości. Niestety, ale do tych celów nadal nie zalicza się troska o zdrowie Polaków. Dzieje się tak pomimo lepszej niż planowana sytuacji budżetu.

Coraz bardziej zaczyna też brakować „armii żołnierzy” – profesjonalistów medycznych, zaś obniżenie wieku emerytalnego spowoduje, że znaczna liczba np. pielęgniarek odejdzie wcześniej na zasłużony odpoczynek, zwłaszcza że obecne wynagrodzenia nie są zachętą do pozostawania w pracy. Na nowych pracowników pójdzie nam z kolei czekać jeszcze długo.

Obiecuje się, że nowa sieć szpitali poprawi dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej, a ponadto zabezpieczy kompleksowość tej opieki. Finansowanie ryczałtowe poprawi płynność finansową szpitali i przychodni. Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach poprawi warunki pracy. Tymczasem, aby zapewnić wysokość ryczałtów zgodną z ustawą, choć i tutaj tworzy się skomplikowane algorytmy mające zabezpieczyć budżet płatnika, mrozi się dotychczasowe kontrakty i unika płacenia za nadwykonania, w tym te ratujące życie. Powszechnie krytykowaną z racji swojej skromności podwyżkę wynagrodzeń ma sfinansować wzrost wartości świadczeń o 2% (!!!) w III kwartale 2017 roku i kolejny wzrost o następne 2% już w ramach nowych umów. A przecież była już podwyżka płacy minimalnej od stycznia – niczym nie zrekompensowana. Przy tworzeniu sieci eliminuje się część podmiotów, a także zakresów świadczeń w podmiotach sieciowych na niższych poziomach, co musi ograniczyć potencjał do wykonywania niektórych świadczeń. Efekty tych działań zaczynają odczuwać praktycznie wszystkie szpitale – przez pogłębianie się zadłużenia. Jeżeli nowe ryczałty nie pokryją zwiększonych obciążeń, można się spodziewać znaczących perturbacji w działaniu podmiotów leczniczych. Nic nie pomoże nowa organizacja, jeżeli nie będzie za co kupić leków i materiałów medycznych.

Jesteśmy w punkcie, w którym możliwy jest każdy scenariusz. Jeżeli nie nastąpi wzrost finansowania większy niż wynikający tylko ze wzrostu składki zdrowotnej, to efekty reformy mogą być znikome lub wręcz niekorzystne. Koszty polityczne poniosą rządzący, finansowe zadłużone szpitale, zaś zawód odczują pacjenci. Jak będzie – dowiemy się wszyscy już niedługo.