SZ nr 71–72/2000z 7 września 2000 r.
Cukrzyca ciężarnych: zapobieganie następstwom
Elżbieta Janczewska
Mimo postępu wiedzy, cukrzyca nadal stanowi istotny problem medyczny i społeczny. Nie oszczędza też ciężarnych, stanowiąc wyzwanie dla diabetologów, położników i neonatologów
Postęp wiedzy medycznej, wyraźnie zaznaczony w drugiej połowie XX wieku, zmienił sposób podejścia do wielu schorzeń oraz zagadnień związanych z promocją zdrowia. Niektóre jednostki chorobowe dzięki profilaktyce, wczesnemu rozpoznaniu i ukierunkowanemu leczeniu przestały zagrażać zdrowiu i życiu ludzkości. Inne, na przykład cukrzyca, mimo postępu wiedzy nadal stanowią istotny problem medyczny i społeczny.
Międzynarodowy Instytut Cukrzycy w Melbourne szacował populację chorych na cukrzycę na świecie (w roku 1994) na 110,4 miliona ludzi, a na rok 2010 prognozuje 239,4 miliona chorych. Wedle wyliczeń tegoż instytutu liczba chorych na cukrzycę w Polsce wynosiła w 1994 r. 137 tys. (typ I) i 77,5 tys. (typ II). Przewiduje się, że w roku 2010 liczba chorych w naszym kraju ulegnie podwojeniu. Cukrzyca nie oszczędza kobiet w ciąży i należy obecnie do najczęściej spotykanych chorób u ciężarnych. Od wielu lat stanowi to wyzwanie dla diabetologów, położników i neonatologów.
W praktyce położniczej i diabetologicznej spotyka się dwie grupy pacjentek: z cukrzycą przedciążową (Pregestational Diabetes Mellitus – PGDM) i cukrzycą ciężarnych (Gestational Diabetes Mellitus – GDM). Kobiety z cukrzycą ciężarnych stanowią około 90% wszystkich rodzących z cukrzycą.
Cukrzycę ciężarnych zdefiniowano jako nietolerancje węglowodanową o różnym nasileniu, która wystąpiła po raz pierwszy podczas ciąży lub podczas ciąży została po raz pierwszy rozpoznana. Sposób leczenia (dieta lub insulina) ani przetrwanie tej nietolerancji po porodzie nie mają wpływu na jej rozpoznanie. Nie można wykluczyć, że wśród kobiet w ciąży, u których wykryto cukrzycę, znajdują się chore z cukrzycą nie rozpoznaną przed ciążą. Choroba ta występuje u 2–3% kobiet w ciąży. Wśród niektórych ras, takich jak Latynosi, Afroamerykanie lub rdzenni Amerykanie (Indianie) zapadalność na cukrzycę jest znacznie większa i wynosi 10–12%.
Częstość występowania cukrzycy u kobiet w ciąży jest zależna od czynników rasowych, środowiskowych, sposobu życia i odżywiania, poziomu opieki zdrowotnej, zachorowalności na cukrzycę typu 2 u kobiet w wieku rozrodczym, a także od powszechności stosowania testów przesiewowych i kryteriów progu glikemii w tych testach.
Wśród kobiet w ciąży z cukrzycą mogą się znajdować pacjentki z:
- rozpoczynającą się cukrzycą typu II,
- istniejącą, ale nie wykrytą przed ciążą cukrzycą typu II,
- rozpoczynającą się cukrzycą typu I,
- świeżo ujawnioną cukrzycą typu I.
Pomimo wielu badań zmierzających do wyjaśnienia patogenezy cukrzycy ciężarnych, do końca nie jest jasne, dlaczego choroba ta rozwija się u 2–3% kobiet właśnie w czasie ciąży. Najważniejszym czynnikiem sprawczym wydaje się insulinooporność przed- i postreceptorowa wywołana zmianami hormonalnymi zachodzącymi w czasie ciąży oraz rozkład insuliny przez insulinazę łożysko-wą. Zapotrzebowanie na insulinę się zwiększa. Niemożność dostatecznego wytwarzania insuliny, która sprostałaby narastającej insulinooporności, prowadzi do zaburzeń metabolicz-nych i ujawnienia cukrzycy.
Trudno z całą pewnością ustalić, kiedy pojawiło się pojęcie „cukrzyca ciężarnych”. Prawdopodobnie zostało one po raz pierwszy użyte przez Pedersena z Kopenhagi, ale obecnie przyjętą definicję przypisuje się Freinkelowi. Uwagę położników i diabetologów na znaczenie tego zagadnienia zwróciło niewątpliwie doniesienie Allena w roku 1939, podnoszące zjawisko dużej umieralności okołoporodowej potomstwa kobiet chorych na cukrzycę. Pojawiła się koncepcja, że hiperglikemia mniejszego stopnia niż ta, która jest charakterystyczna dla jawnej cukrzycy, może niekorzystnie wpływać na masę urodzeniową noworodków i ich umieralność. Rozpoczęto badania prospektywne nad wpływem nieprawidłowej tolerancji węglowodanów na przebieg ciąży, losy płodów i noworodków, a następnie matek w wiele lat po przebytych ciążach.
Następstwa cukrzycy ciężarnych
Dlaczego cukrzyca u kobiet stanowi problem wymagający specjalnego traktowania? I czy jest to choroba, czy jedynie czynnik ryzyka, który wymaga intensywnego testowania i katamnezy?
Objawy kliniczne cukrzycy u kobiet ciężarnych są zwykle niezbyt nasilone, hiperglikemia jest zazwyczaj umiarkowana i czasem występuje tylko po posiłkach, nie ma także skłonności do kwasicy. Pomimo tych czynników, rozpoznanie cukrzycy ciężarnych wiąże się ze znaczącymi bezpośrednimi następstwami zdrowotnymi zarówno dla kobiet w ciąży, jak i dla ich dzieci.
W grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych częściej niż u kobiet z prawidłową tolerancją węglowodanów występują takie powikłania ciąży, jak nadciśnienie indukowane ciążą, zakażenia dróg moczowych, wielowodzie i samoistne porody przedwczesne. Dla matki pojawienie się cukrzycy w przebiegu ciąży jest czynnikiem ryzyka zachorowania w przyszłości na cukrzycę typu II. Badania przeprowadzone na populacji polskiej (Biegańska i wsp.) wykazały, że po ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych, po zakończeniu połogu, zaburzenia gospodarki węglowodanowej rozpoznaje się u 30% kobiet, a po upływie 5 lat – ryzyko cukrzycy wzrasta u nich do 77% (Cypryk i wsp.). Jedynie badania glikemii na początku ciąży mogłyby przynieść odpowiedź, ile z tych kobiet w naszej populacji wkroczyło w ciążę z nie rozpoznaną cukrzycą. Bezpośrednim niekorzystnym skutkiem cukrzycy ciężarnych jest makrosomia płodu lub nadmierna masa urodzeniowa noworodka w stosunku do wieku ciążowego oraz powikłania okresu noworodkowego, takie jak hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia, zespół zaburzeń oddechowych i policytemia. Są one skutkiem zbyt późnego rozpozna-nia cukrzycy lub złego jej prowadzenia.
Za wzrost wewnątrzmaciczny płodu odpowiedzialny jest cały zespół czynników genetycznych i środowiskowych. Tylko jednym z nich jest glikemia kobiety w ciąży. Jaki jest próg glikemii odpowiedzialny za nadmierny wzrost i otyłość płodów, który pozwalałby określić małe i duże ryzyko makrosomii, pozostaje kwestią sporną. Wiele wskazuje na to, że glikemia na czczo mniejsza niż 5 mmol/l (90 mg%) nie stwarza większego zagrożenia urodzenia przez kobiety z cukrzycą dziecka z makrosomią niż przez kobiety zdrowe. Jednak ryzyko makrosomii powoli się zwiększa, jeżeli glikemia przekroczy ten próg. Mazze twierdzi, że szansa na urodzenie dziecka o nadmiernej masie urodzeniowej ciała przez kobiety z glikemią na czczo większą niż 5,83 mml/l (105 mg%) jest 13-krotnie większa niż u kobiet z glikemią równą lub mniejszą niż 4,72 mmol/l (85 mg%). Matczyna hiperglikiemia, dzięki ułatwionemu przechodzeniu glukozy przez łożysko, doprowadza do hiperglikemii płodu. Nadmiar glukozy stymuluje trzustkę płodu i prowadzi do hiperinsulinizmu wraz z jego następstwami (lipogeneza). Jednym z nich jest właśnie makrosomia. Inne czynniki, takie jak aminokwasy, lipidy, specyficzne czynniki wzrostu mogą również determinować nadmierny wzrost płodu, zarówno u kobiet w ciąży zdrowych, jak i z cukrzycą. Endogenna insulina płodowa stanowi główny czynnik wzrostu płodu. U płodu matki z cukrzycą dochodzi do nieprawidłowego powiększenia się tułowia w stosunku do wymiarów główki. Jednym z powikłań jest u tych noworodków dystocja barkowa wraz z jej następstwami: złamaniem obojczyków i porażeniem splotów ramiennych. Właśnie makrosomia płodowa jest w cukrzycy ciężarnych częstym wskazaniem do cięcia cesars-kiego. W wielu ośrodkach w celu uniknięcia urazu okołoporodowego dziecka i powikłań porodu u matki wykonuje się cięcie cesarskie przy prognozowanej masie płodu powyżej 4250 g. Późnym następstwem makrosomii płodowej może być otyłość i cukrzyca u dziecka w dalszych latach życia.
Działania profilaktyczne w cukrzycy ciężarnych
Aby podjąć właściwe działania profilaktyczne w cukrzycy ciężarnych, które mają na celu wyeliminowanie wszystkich bezpośrednich i pośrednich skutków hiperglikemii u matki i jej dziecka, powinno się wyłonić z ogólnej populacji grupę ciężarnych z nieprawidłową tolerancją węglowodanową.
Do grupy małego ryzyka cukrzycy w ciąży należą kobiety:
- z grup etnicznych o małej częstości występowania cukrzycy,
- bez rodzinnego wywiadu cukrzycowego u bliskich krewnych,
- w wieku < 25 lat,
- o prawidłowej masie ciała przed ciążą,
- bez nieprawidłowej tolerancji węglowodanowej w przeszłości,
- bez obciążonej przeszłości położniczej.
Grupa kobiet o dużym ryzyku cukrzycy to:
- kobiety otyłe ł 120% idealnej masy ciała,
- z wywiadem rodzinnym obciążonym cukrzycą,
- z rozpoznaną cukrzycą ciężarnych lub nietolerancją węglowodanową w poprzednich ciążach,
- z cukromoczem,
- w wieku > 25 lat,
- z noworodkami o masie ciała 4000 > g w wywiadzie położniczym.
W Polsce Komitet Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego opracował następujące zalecenia dotyczące wczesnego rozpoznawania cukrzycy u kobiet w ciąży. Jest to postępowanie dwustopniowe, uwzględniające test przesiewowy, a następnie test diagnostyczny. Zaleca się:
1. Wykonanie u wszystkich kobiet w ciąży przy okazji pierwszej wizyty u lekarza ozna-czenia stężenia glukozy w surowicy krwi żylnej na czczo. Jeżeli stężenie to będzie wynosiło 5,8 mmol/l (105 mg%) lub więcej, należy wykonać test diagnostyczny z obciążeniem 75 g glukozy, zgodnie z zaleceniami i kryteriami WHO. Kobiety w ciąży z cukrzycą należy kierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego.
2. Wykonanie pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży u wszystkich kobiet testu przesiewowego po doustnym podaniu 50 g glukozy i oznaczeniu jej stężenia w 60. minucie w surowicy krwi żylnej. Test przesiewowy może być wykonany bez względu na porę doby i czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku.
3. Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej w 60. minucie testu będzie równe lub większe niż 7,8 mmol/l (140 mg%), ale mniejsze niż 10,0 mml/l (180 mg%), należy wykonać test diagnostyczny z doustnym obciążeniem 75 g glukozy. Przy stwierdzeniu w teście przesiewowym stężenia glukozy równego lub większego od 10,0 mmol/l (180 mg%) kobietę w ciąży należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologicznego.
4. Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego, a prawidłowym wyniku testu diagnostycznego, należy powtórzyć test diagnostyczny w 32. tygodniu ciąży.
Warunki wykonania testu z doustnym obciążeniem 75 g glukozy zalecane przez WHO są następujące: test winien być wykonywany na czczo, co najmniej przez 3 dni przed jego wykonaniem badana kobieta powinna mieć nie ograniczoną pod względem ilości węglo-wodanów dietę zawierającą minimum 150 g węglowodanów na dobę przy normalnej aktywności fizycznej. 75 g glukozy należy rozpuścić w 250–300 ml wody i wypić w ciągu 5 minut. Kryteria cukrzycy i upośledzonej tolerancji glukozy przedstawiono w tabeli.
Ustalenia Komitetu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego poprzedziły badania pilotowe prowadzone w Polsce północnej. U 14,5% kobiet w ciąży stwierdzono nieprawidłowe wartości w teście przesiewowym. Cukrzycę ciężarnych rozpoznano u 3,8% kobiet. Niestety, mimo zaleceń komitetu ekspertów, cukrzycę ciężarnych rozpoznaje się w całej Polsce zbyt rzadko. W 1999 roku w 15 regionalnych ośrodkach położniczo-diabetologicznych skupionych w Banku Środków Technicznych Stosowanych w Diagnostyce i Leczeniu Cukrzycy prowadzono około 1400 przypadków, co stanowi zaledwie 0,3% populacji kobiet, które urodziły w Polsce w tym samym czasie. Dane te wskazują na to, że GDM rozpoznano zaledwie u 10% z prognozowanej liczby ciężarnych z nieprawidłową tolerancją węglowodanową lub że kobiety z tym powikłaniem ciąży urodziły poza ośrodkami specjalistycznymi.
Rozpoznanie cukrzycy w ciąży zobowiązuje lekarza prowadzącego do wdrożenia uznanego powszechnie schematu postępowania diabetologicznego i położniczego, dzięki któremu można zapobiec wczesnym i późnym skutkom nieprawidło-wej tolerancji węglowodanowej u matki i dziecka.
Postępowanie diabetologiczne
Celem interwencji diabetologicznej w cukrzycy ciężarnych jest osiągnięcie i utrzymanie glikemii w granicach charakterystycznych dla zdrowych kobiet. Te działania mają zapewnić „bezpieczny metabolizm”, umoż-
liwiający prawidłowy rozwój ciąży bez epizodów zarówno kwasicy, jak i hipoglikemii. Wymaga to zastosowania diety, wysiłku fizycznego oraz insuliny. Przepisywana dieta powinna być zindywidualizowana w zależności od masy ciała, aktywności fizycznej, zwiększenia masy ciała podczas ciąży i nawyków żywieniowych. Dieta zalecana kobietom w ciąży – 147 kJ/kg mc. (35 kcal/kg mc.) z udziałem 50-60% węglowodanów powoduje poposiłkową hiperglikemię i nadmierne zwiększenie masy ciała oraz w wielu przypadkach – konieczność zastosowania insuliny.
W ciąży powikłanej cukrzycą zaleca się dietę zawierającą 126 kJ/kg mc. (30 kcal/kg mc.) u kobiet o normalnej masie ciała i 100 kJ/kg mc. (24 kcal/kg mc.) u kobiet otyłych. Ograniczenie w diecie węglowodanów do 35-40% i rozłożenie ich głównie w postaci złożonej na 5–6 posiłków zapobiega poposiłkowym zwyżkom glikemii. Euglikemi-czna dieta w cukrzycy ciężarnych zawiera następujący rozkład procentowy: śniadanie – 10–15% energii, II śniadanie – 0–10%, obiad – 20–30%, podwieczorek – 0–10%, kolacja – 30–40%, posiłek nocny – 0–10% energii (Jovanovic).
Jeżeli po wdrożeniu diety w ciągu tygodnia nie uzyskuje się normoglikemii, należy rozpocząć leczenie insuliną. Aby zapobiec makrosomii, poleca się stosowanie insuliny u tych kobiet w ciąży, u których stężenie glukozy na czczo we krwi włośniczkowej jest większe niż 95 mg%, we krwi żylnej niż 90 mg%, a w 1 h po posiłku przekracza 120 mg%. Niektórzy polecają zrezygnowanie z leczenia dietą i natychmiastowe zastosowanie insuliny u otyłych kobiet w ciąży, u których glikemia na czczo w doustnym teście tolerancji jest większa niż 95 mg%. W większości ośrodków diabetologicznych w Polsce stosuje się 3 wstrzyknięcia insuliny wysoko oczyszczanej (MC) lub ludzkiej przed trzema zasadniczymi posiłkami, a w przypad-kach ze zwiększoną glikemią w nocy lub na czczo – czwarte wstrzyknięcie insuliny o przedłużonym działaniu o godzinie 22. 00.
Nie wszystkie kobiety w ciąży z umiarkowanie zwiększoną glikemią rodzą dzieci o nadmiernej masie ciała. Powstaje więc pytanie, które z kobiet w ciąży z cukrzycą wymagają intensywnego monitorowania glikemii i stosowania insuliny? Czy istnieją dodatkowe badania, które oddzieliłyby grupę kobiet z dużym ryzykiem makrosomii od tych z ryzykiem małym?
Takim wskaźnikiem mogą być pomiary insuliny w płynie owodniowym. Insulina kobiety w ciąży nie przenika do płodu. Zwiększona zawartość insuliny w płynie owodniowym wskazuje na hiperinsulinizm płodowy i może prognozować makrosomię oraz informuje diabetologa i położnika o konieczności wdrożenia insulinoterapii.
Nieinwazyjnym, ale cennym badaniem mogą być pomiary ultrasonograficzne brzucha płodu. Wdrożenie iniekcji insuliny kobietom, u których badanie wykonane w 32. tygodniu ciąży wskazuje, że obwód brzucha płodu przekracza 75 percentyli, może doprowadzić do zahamowania rozpoczynającej się makrosomii.
Postępowania położnicze
Celem postępowania położniczego w ostatnich tygodniach ciąży powikłanej cukrzycą jest:
- zapobieganie zgonom przedporodowym przez dokładną ocenę dobrostanu płodu,
- osiągnięcie dojrzałości płuc płodu,
- ustalenie takiego terminu i sposobu porodu, aby zapobiec makrosomii i urazom okołoporodowym.
Rozpoznanie cukrzycy u kobiet w ciąży nie stanowi samo w sobie wskazania do ukończenia ciąży przed jej 38. tygodniem przy braku obiektywnych objawów zagrożenia płodu, chociaż niektórzy położnicy wykazują, że prowadzenie ciąży powyżej 38. tygodnia zwiększa odsetek dzieci o nadmiernej masie ciała bez zmniejszenia odsetka cięć cesarskich. Nie ma obecnie dowodów, że przy bardzo dobrze prowadzonej cukrzycy zwiększa się ryzyko umieralności i zachorowalności noworodków urodzonych w i po 40. tygodniu ciąży. Hod i wsp. zastosowali indukcję porodu w 38. tygodniu ciąży w przypadkach, w których prognozowana masa urodzeniowa płodów była większa niż 3600 g i selektywne cięcie cesarskie w przypadkach masy płodu powyżej 4000 g. Uzyskali znaczące statystycznie zmniejszenie makrosomii przy nieznacznie zmniejszonym odsetku cięć cesarskich.
Próg masy ciała płodu, powyżej którego należałoby ukończyć ciążę, pozostaje wciąż dyskusyjny. Langer i wsp. zalecają wykonanie cięcia cesarskiego przy masie płodu powyżej 4250 g. Wielu położników poleca ukończenie ciąży cięciem cesarskim w celu uniknięcia urazu okołoporodowego wtedy, kiedy prognozowana masa urodzeniowa płodu przekracza 4500 g.
Nawet nieznaczne odchylenia od prawidłowego metabolizmu podczas ciąży wikłają nie tylko jej losy, lecz także wpływają na jakość życia następnych pokoleń.
W ostatnich latach wielu klinicystów zwraca uwagę, że umieralność okołoporodowa kobiet w ciąży z właściwie prowadzoną cukrzycą nie jest większa niż w populacji ogólnej. Wyłonienie spośród kobiet w ciąży z cukrzycą pacjentek o szczególnym ryzyku (np. ciąża po terminie, nadciśnienie tętnicze, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu w przeszłości, stosowanie insuliny) i prowadzenie w tej grupie specjalnych metod nadzoru stanu płodu pozwala zapobiegać wewnątrzmacicznym obumarciom płodu. W 1999 roku umieralność okołoporodowa płodów i noworodków matek z cukrzycą ciężarnych, prowadzonych w 15 regionalnych ośrodkach Banku Diabetologicznego w Polsce, była niższa od spotykanej w ogólnej populacji.
Celem zgodnego działania diabetologów i położników, którzy u pozornie zdrowej kobiety rozpoznali cukrzycę, jest zapewnienie zarówno matce, jak i dziecku prawidłowej homeostazy glukozy i zmniejszenie przez to ryzyka otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy w następnych latach życia. W każdym przypadku cukrzycy rozpoznanej w okresie ciąży powinno obowiązywać następujące postępowanie wyjaśniające po porodzie:
1) określenie glikemii w osoczu krwi na czczo,
- jeśli glikemia jest większa niż 7,0 mmol/l (126 mg%) w co najmniej dwóch oznaczeniach, to rozpoznaje się cukrzycę,
- jeśli wartości mieszczą się w granicach 6,1–6,9 mmol/l (110–125 mg%), rozpoznaje się upośledzoną glikemię na czczo (IFG); test doustnego obciążenia glukozą pozwoli na wykrycie cukrzycy,
- jeśli glikemia na czczo jest mniejsza niż 6,1 mmol/l (110 mg%), są to wartości prawidłowe;
2) test doustnego obciążenia glukozą jest wskazany w celu dokonania definitywnej klasyfikacji przypadku. Polecane jest wykonanie testu diagnostycznego po obciążeniu doustnym 75 g glukozy według zasad podanych przez WHO. Za prawidłową wartość przyjmuje się w 2. godzinie testu glikemię mniejszą niż 7,8 mmol/l (140 mg%). Pacjentki, które uzyskały w połogu ten wynik, klasyfikuje się jako „uprzednio przebytą, nieprawidłową tolerancję glukozy – cukrzycę ciężarnych”. Jeśli wartość w drugiej godzinie testu jest równa lub większa niż 11,1 mmol/l (200 mg%), rozpoznaje się cukrzycę. Jeśli wartość tego testu w drugiej godzinie mieści się między 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg%), to stan ten określamy jako upośledzoną tolerancję glukozy.
Pacjentki z rozpoznaną w połogu cukrzycą lub upośledzoną tolerancją glukozy powinny być niezwłocznie skierowane do ośrodków specjalistycznych, które będą sprawować nad nimi opiekę w następnych latach życia.