Co zostawić, co zmienić?

Tomasz Sienkiewicz

Nad obecną i przyszłą sytuacją polskich szpitali w świetle zmian zapowiadanych przez obecny rząd zastanawiali się uczestnicy konferencji, zorganizowanej 20 grudnia ub.r. przez Polskie Towarzystwo Szpitalnictwa. – Trudno przewidzieć, czy zostaną wdrożone rozwiązania usprawniające dotychczasowy system, czy też całkiem nowe i nie sprawdzone – stwierdził wiceprezes PTSz Dariusz Dudarewicz, b. wiceprezes UNUZ.

Uczestnicy spotkania opowiadali się oczywiście za pierwszym rozwiązaniem. Słabe miejsca systemu puz (przedstawił je wnikliwie i krytycznie dr Dudarewicz) są już dokładnie rozpoznane. Zdaniem Dudarewicza, przed wprowadzeniem kolejnych zmian należy je dokładnie opisać, jasno sformułować cele, którym mają służyć, zaś ich realizację przedstawić w precyzyjnym harmonogramie. Zmianom trzeba zapewnić poparcie większości uczestników systemu – nie da się jednak tego osiągnąć tylko za pomocą hasłowych deklaracji politycznych. Trzeba też wypracować czytelne zasady podziału władzy i odpowiedzialności.

Z deklaracji ministra Mariusza Łapińskiego wynika, że nadal ma być utrzymany system lekarzy rodzinnych z listami pacjentów, finansowany kapitacyjnie. Rejestr usług medycznych ma objąć całą populację (nie wiadomo jednak, czy tylko osób ubezpieczonych, czy wszystkich mieszkańców kraju). Kasy chorych zostaną zastąpione jednym funduszem (czy będzie to ZUS, czy może jakaś nowa, centralna instytucja?), pozostanie natomiast kontraktowanie usług medycznych, z tym że kontraktować je będą samorządy lokalne. – Taki wariant jest możliwy do realizacji – stwierdził dr Dudarewicz, który przed 4 laty opracował w zespole dr Katarzyny Tymowskiej projekt ustawy o samorządowej ochronie zdrowia, lansowany przez UW – wymaga jednak utworzenia odpowiednich struktur organizacyjnych. Do kontraktowania usług medycznych trzeba by więc zorganizować ponad 370 struktur powiatowych, ponadto 16 wojewódzkich oraz ministerialne (instytuty).

Likwidacji dotychczasowego, wypracowanego w okresie 3 lat w kasach chorych dorobku w zakresie kontraktowania usług medycznych przeciwna jest obecnie sama twórczyni projektu samorządowej służby zdrowia, dr Katarzyna Tymowska. Podkreśliła, iż nie dającym się wycenić osiągnięciem jest wypracowana umiejętność zawierania kontraktów partnerskich, w przeciwieństwie do początkowych – odgórnie narzucanych. Dr Tymowska stwierdziła też, że nie wierzy w rozbicie obecnego i tworzenie nowego aparatu do kontraktowania usług medycznych; jej zdaniem osiągnięte korzyści nie byłyby w stanie nawet w części zrekompensować powstałych strat. Nieczytelne są ekonomiczne motywy takich zamierzeń, całkiem jasne natomiast – przesłanki polityczne. Być może jednak przeprowadzony zostanie najłagodniejszy wariant zmiany, ograniczający się głównie do wymiany szyldów na instytucjach płatnika?

Uczestnicy konferencji podkreślali, że pomimo złych wyników w sondażach opinii publicznej i potężnej fali krytyki w mediach, kasy chorych osiągnęły stabilność ekonomiczną i organizacyjną (debet, i to niewielki, wykazują tylko 4 kasy).

Efekty uzyskane po 3 latach istnienia kasy chorych w Małopolsce przedstawił dyrektor Małopolskiej RKCh Jacek Kukurba. Kasa ta dysponuje własnym, rozwiniętym systemem sprawozdawczości, jednolitym i dla kasy, i dla zozów; dyrektorzy zakładów dysponują więc identycznymi danymi jak kasa. Bardzo dokładny i szczegółowy system informacyjny zawiera m.in. dane o każdym gabinecie lekarskim i o każdym pracującym w nim lekarzu; pozwala m.in. ustalić, ilu porad udziela on w ciągu godzin pracy. J. Kukurba jest zwolennikiem wprowadzenia kart chipowych dla ubezpieczonych, gdyż umożliwiłyby one uszczelnienie systemu i uzyskanie wszelkiego rodzaju informacji zarówno o świadczeniodawcach, jak i o ubezpieczonych, potrzebnych do efektywnego i sprawnego zarządzania środkami finansowymi na usługi zdrowotne.

Małopolska kasa ma znaczne osiągnięcia w realizacji programów profilaktycznych, zdrowotnych i lekowych. Np. dzięki wprowadzonemu niedawno programowi wczesnej interwencji kardiologicznej, w którym uczestniczą pacjenci pogotowia ratunkowego i szpitali powiatowych, poddano już badaniom w pracowanich hemodynamiki 130 osób: u większości z nich wykonano zabiegi odsuwające niebezpieczeństwo wystąpienia zawału. Małopolska kasa finansuje swoją działalność administracyjną (1 proc. zebranej składki) pieniędzmi uzyskanymi z obrotu bankowego (lokaty overnight, krótkoterminowe itp). W ubr. uzyskała dzięki temu 23 mln zł; na administrację (włącznie z płacami) wydano z tego 14 mln, resztę przeznaczono na finansowanie świadczeń medycznych, m.in. na programy profilaktyczne i zdrowotne, w tym szczepienia uzupełniające dla trzech roczników młodzieży (ok. 150 tys. osób) wchodzącej w dojrzałość.

Dr Witold Masłowski, dyrektor warszawskiego szpitala (jest też doradcą prezydenta RP i działaczem lobby pracodawców w ochronie zdrowia) mówił o potrzebie dokonania zmian prawnych w zakresie statusu i funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Spzozy stały się już bytami przestarzałymi, nie przystają do rzeczywistości po 1999 r. ani do struktur zakładów opieki zdrowotnej funkcjonujących w krajach Unii Europejskiej.Dr Masłowski wykazał nieużyteczność i anachroniczność wielu przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r., opowiadając się za ich głęboką nowelizacją bądź też zastąpieniem nową ustawą o świadczeniodawcach, która stanowiłaby niejako przeciwwagę dla ustawy o puz. Propozycje bardzo daleko posuniętej samodzielności spzozów, formułowane przez dr. Masłowskiego, skrytykowała dr Tymowska: spzozy nie mogą uzyskać całkowitej autonomii, ponieważ nie prowadzą w pełni samodzielnej działalności finansowej, zadłużając się np. na rachunek swego organu założycielskiego. Zdaniem dr. Masłowskiego, najlepszym rozwiązaniem byłoby jednak skorzystanie ze znanego i istniejącego od dawna prawa i przekształcenie spzozów przez samorządy (gdzieniegdzie już to nastąpiło) w spółki prawa handlowego, z możliwością ich prywatyzacji kapitałowej (samorząd jako organ publiczny mógłby zachować tzw. złotą akcję, gdyby natomiast istniała polityczna zgoda na prywatyzację szpitali, mógłby ją sprzedać i zgodzić się na prywatyzację kapitałową). Dr Tymowska podkreślała, że przy obecnych, niskich stawkach obowiązujących w kasach chorych i przy braku dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych żaden podmiot dysponujący odpowiednim kapitałem nie odważy się np. na zakup szpitala powiatowego – co najwyżej może być zainteresowany zainwestowaniem w zaplecze aparaturowe, by zarabiać na wykonywaniu badań diagnostycznych lub zabiegów terapeutycznych. Zdaniem W. Masłowskiego prywatyzacja byłaby najlepszym i chyba jedynym sposobem na niezbędne dokapitalizowanie rozsypującej się częstokroć infrastruktury budowlanej i wewnętrznej szpitali. W trakcie konferencji poparł tę koncepcję prezes OIL w Warszawie dr Andrzej Włodarczyk. Swe propozycje dr Masłowski złożył w gabinecie politycznym premiera, gdzie ponoć uzyskał przychylne recenzje, jednak milczy w tej sprawie Ministerstwo Zdrowia, bowiem minister Łapiński jest przeciwnikiem prywatyzacji szpitali. Zdaniem szefa resortu, po utworzeniu sieci szpitali publicznych (trudno policzyć, która to będzie już próba stworzenia sieci szpitali) można będzie sprywatyzować tylko te szpitale, które nie znalazły się w sieci.

Mówiono też o wprowadzeniu jednolitych taryf na usługi medyczne na terenie całego kraju oraz o licencjonowaniu zozów. Mimo że obecny minister składał w tym zakresie pewne deklaracje, trudno uwierzyć, że na takie posunięcia – chociaż ekonomicznie uzasadnione – zdecyduje się ekipa rządząca w okresie spowolnienia gospodarczego, deficytu budżetowego i wzrastającego bezrobocia. Na wprowadzenie taryf i licencji nie zgodził się poprzedni rząd, gdyż istniało ryzyko, że już w połowie 1999 r. trzeba by zamknąć blisko jedną trzecią jednostek służby zdrowia. Wstrząs wywołany wprowadzeniem taryf i licencji mógłby być większy aniżeli chaos powstały po 1 stycznia 1999 r.

Najpopularniejsze artykuły