Choroba Leśniowskiego-Crohna w remisji – kiedy zakończyć leczenie infliximabem?

Skuteczność leków biologicznych (przeciwciał przeciw czynnikowi martwicy nowotworów a-TNF-a) w indukowaniu i utrzymaniu remisji u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna została potwierdzona w badaniach klinicznych. Niemniej, kilka aspektów wciąż budzi kontrowersje i są dyskutowane na całym świecie: kiedy rozpocząć terapię: wybrać strategię step-up czy top-down? Rozpocząć jednocześnie leczenie immunosupresyjne? Czy – i przede wszystkim kiedy – zakończyć terapię biologiczną u chorych w remisji?

Chęć zakończenia terapii jednym z leków biologicznych – infliximabem – jest podyktowana zarówno względami finansowymi, jak i niepewnym bezpieczeństwem w przypadku długotrwałego stosowania leku (zakażenia oportunistyczne, chłoniaki), a także u ciężarnych (przepływ leku przez łożysko od 20. tygodnia ciąży).

Grupa Badań Terapeutycznych Chorób Zapalnych Układu Pokarmowego (GETAID) przeprowadziła badanie STORI (Infliximab discontinuation in Crohn’s disease patients in stable remission on combined therapy with immunosuppressors) mające na celu ocenę ryzyka nawrotu choroby Leśniowskiego-Crohna po zakończeniu stosowania infliximabu u osób w remisji oraz określenie czynników zwiększających to ryzyko.

Badanie STORI jest badaniem prospektywnym, wieloośrodkowym. Zostało przeprowadzone w 20 ośrodkach we Francji i w Belgii od marca 2006 do grudnia 2009 r. Od marca 2006 r. do stycznia 2008 r., 115 chorych prospektywnie włączono do badania, średnia wieku wynosiła 32 lata (26–39). Średni czas trwania choroby to ok. 8 lat (4,5–11,9). Wszyscy pacjenci byli leczeni infliximabem przynajmniej przez rok (co najmniej 2 ostatnie wlewy w ciągu ostatnich 6 miesięcy) w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi (azatiopryna, 6-merkaptopuryna lub metotreksat) z powodu aktywnej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna. Wszyscy pacjenci byli w remisji (nie otrzymanej w wyniku podawania glikokortykosteroidów) definiowanej jako CDAI (Crohn’s Disease Activity Index < 150) od co najmniej 6 miesięcy przed włączeniem do badania. Pacjenci byli pod obserwacją od momentu podania drugiej dawki infliximabu (podana w ciągu 7–14 dni od momentu włączenia do badania). Wizyty kontrolne obywały się raz na 2 miesiące przez okres 30 miesięcy.

Autorzy badania przeanalizowali dane epidemiologiczne, kliniczne, CDAI oraz CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopy Index of Severity). Wykonano także badania krwi (morfologia, CRP, stężenie infliximabu w surowicy krwi) oraz badanie kału (w kierunku kalprotektyny kałowej).

Nawrót choroby był definiowany jako CDAI > 250 lub 150–250, ale ze wzrostem o co najmniej 70 punktów w ciągu 15 dni.

Nawrót choroby wystąpił u 52 pacjentów (52/115): u 44 pacjentów w pierwszym roku od momentu zakończenia terapii infliximabem, u pozostałych w drugim roku. Wszyscy pacjenci, u których wystąpił nawrót choroby ponownie otrzymali infliximab – w takich samach dawkach jak wcześniej, z uprzednią iniekcją 200 mg hydrokortyzonu. 30 dni po wznowieniu leczenia u 93% pacjentów otrzymano remisję, a u 98% odpowiedź kliniczną.

Z przeprowadzonego badania wynika, że średnio u połowy pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna w remisji (remisja od co najmniej 6 miesięcy po leczeniu infliximabem i lekami immunosupresyjnymi przez co najmniej rok) występuje nawrót choroby w ciągu 2 lat od zakończenia terapii infliximabem. Ta wartość jest dość znacząca, zwłaszcza że do badania zostały włączone osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna w remisji klinicznej (kryterium włączenia do badania) oraz w większości przypadków – także remisji biologicznej i endoskopowej.

Zakończenie leczenia infliximabem nie jest więc korzystne dla pacjentów. Niemniej jednak, zważywszy na koszty leczenia, toksyczność związaną z długotrwałym stosowaniem lub ciążę, u niektórych chorych leczenie powinno zostać zakończone.

Na podstawie badania wyodrębniono także czynniki zwiększające ryzyko nawrotu choroby w remisji po zaprzestaniu terapii infliximabem: przyjmowanie glikokortykosteroidów w ciągu 6–12 miesięcy przed włączeniem do badania, brak zabiegów chirurgicznych, płeć męska, hemoglobina ≤ 14,5g/dL, leukocyty > 6 × 109/ L, CRP ≥ 5mg/L, kalprotektyna kałowa ≥ 300mg/g, CDEIS >0, stężenie infliximabu w surowicy krwi ≥ 2mg/L.


Na podst. Maire F. Maladie de Crohn en rémission: que se passe-t-il a l’arret de l’infliximab ? Hepato Gastro 2012 ; 19 :128-132.