Chirurgia interwencyjna na progu trzeciego milenium

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Popiela, kierownik I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum UJ w Krakowie wygłosił wykład inauguracyjny. Poniżej – omówienie.

Pojęciem medycyny interwencyjnej określa się każdą ingerencję w struktury komórek i tkanek – od iniekcji poprzez chirurgię korekcyjną, resekcyjną i wytwórczą do transplantacji, klonowania i zmian genomu człowieka. Powstała ona w wyniku ewolucji medycyny, nierozerwalnie związanej z człowiekiem od jego pradziejów.

Pierwszy paradygmat medycyny został sformułowany w oparciu o ówczesny sposób pojmowania świata w różnych kulturach, mimo znajomości podstaw anatomii człowieka i określenia pierwszych zasad prewencji w formie zakazów i nakazów religijnych. Ten paradygmat nie uległ zasadniczym zmianom do XIX wieku, czyli do czasu nagromadzenia wiedzy oraz postępu technicznego prowadzących do pierwszej rewolucji naukowo-technicznej. Nastąpiła wtedy także zmiana paradygmatu medycyny w wyniku rozwoju farmakologii, a zatem medycyny zachowawczej, przekształcenia chirurgii cyrulików w medycynę operacyjną oraz poszerzenia prewencji, przede wszystkim o szczepienia. W tym okresie medycyna polska, pomimo rozbiorów, była w czołówce światowej tej dziedziny nauki, zarówno poprzez własny wkład (J. Mikulicz, N. Cybulski, L. Rydygier, W. Jaworski), jak i szybkie przyswajanie osiągnięć innych (L. Bierkowski wprowadza narkozę, A. Bryk – antyseptykę Listera, A. Obaliński – diagnostykę rentgenowską).

Wspomniany paradygmat medycyny z wyraźnym podziałem na medycynę zachowawczą, reprezentowaną głównie przez internistów, i chirurgię związaną z inwazyjnością, która często ratując życie równocześnie okalecza chorych, odchodzi obecnie w przeszłość.

W jakim miejscu znajduje się zatem współczesna medycyna i dokąd zmierza? Olbrzymi postęp w diagnostyce i terapii umożliwił nie tylko coraz bardziej precyzyjne rozpoznanie w znakomitej większości chorób, ale także wdrożenie leczenia już w trakcie procedury diagnostycznej. Procedury diagnostyczne stają się coraz bardziej precyzyjne (endoskopia, USG, CT, MRI, PET) oraz mniej inwazyjne, a wspomaganie komputerowe umożliwiło analizę wyników badania bez dalszej obecności chorego, otwierając tym samym nową dziedzinę diagnostyki, a mianowicie diagnostykę wirtualną.

Terapia jest coraz mniej inwazyjna, ale równocześnie coraz bardziej skuteczna, przede wszystkim w wyniku indywidualizowania postępowania leczniczego z uwagi na jakość życia, jaką po sobie zostawia. Chirurg jest coraz mniej agresywny, a internista coraz mniej zachowawczy. W konsekwencji procedury do niedawna zarezerwowane tylko dla chirurgów są obecnie wykonywane przez przedstawicieli innych specjalności, już nie tylko przez radiologów, ale także internistów.

Coraz szerzej dostępna nowoczesna diagnostyka pozwala na wykrywanie nowotworów złośliwych już we wstępnym stadium ich rozwoju, w którym możliwe jest wykonanie minimalnie inwazyjnych zabiegów operacyjnych. Z punktu widzenia chorych może to np. oznaczać uchronienie przed sztucznym odbytem lub usunięciem piersi.

Zaciera się zatem różnica między medycyną zachowawczą i chirurgią na rzecz medycyny interwencyjnej, wykonywanej przez przedstawicieli różnych specjalności. Stało się to możliwe zarówno dzięki rewolucyjnemu postępowi nauk podstawowych, głównie biologii molekularnej i farmakologii, jak i niewyobrażalnemu do niedawna postępowi technicznemu, otwierającemu drogę robotyce. Chociaż bowiem wiedza i doświadczenie chirurga pozostają nadal jego głównym atutem, to jednak jego ręka powoli jest zastępowana przez rękę robota o większej liczbie palców, większym zakresie czynności i coraz większej miniaturyzacji. Dlatego chirurg jest stopniowo wyprowadzany z sali operacyjnej, na coraz większą od niej odległość. Nie oznacza to jednak pozostawienia przebiegu operacji poza jego kontrolą.

Nowoczesna medycyna coraz szerzej korzysta z Internetu, który umożliwił szybką wymianę informacji i jej dostępność praktycznie w prawie każdym punkcie kuli ziemskiej, inicjując rozwój telemedycyny. Chory będzie coraz rzadziej wędrował od lekarza do lekarza, natomiast coraz większe będzie znaczenie telediagnostyki i teleterapii. Telemedycyna poszerza się zresztą w kierunku zarządzania ochroną zdrowia (telezarządzanie), a nawet prewencji (teleprewencja). Coraz częściej zaczyna się obecnie mówić w ogóle o "telezdrowiu".

Niewyobrażalne do niedawna możliwości stwarza obecnie biologia molekularna. Szybko rozwijająca się terapia genowa, dostępna już w naszym kraju, stwarza coraz bardziej realną nadzieję skutecznego leczenia chorób metabolicznych i nowotworów złośliwych. Bulwersujące opinię publiczną obecne doniesienia o niepowodzeniach terapii genowej uświadamiają, jaką cenę nadal płaci człowiek za postęp w poznaniu tajemnic życia.

Równie wielkie nadzieje wiążemy z wykorzystaniem w medycynie komórek macierzystych. Do XX wieku człowiek składał się z części praktycznie niewymienialnych. Dzięki transplantologii stało się możliwe wymienianie niektórych zużytych narządów, jednak zawsze kosztem drugiego człowieka. Lawinowo narastająca wiedza o komórkach macierzystych zapowiada powstanie nowej dziedziny medycyny, a mianowicie medycyny regeneracyjnej. Oznacza to możliwość wymiany praktycznie wszystkich narządów człowieka, z wyjątkiem mózgu. Jednak i on może być w przyszłości naprawiany w zakresie dotąd niewyobrażalnym. Dzięki zastosowaniu odpowiednich czynników wzrostu udało się już uzyskać z komórek macierzystych komórki krwi. Są także opracowane metody uzyskiwania komórek macierzystych od ludzi dorosłych, co rozwiązuje bulwersujący obecnie problem ich pozyskiwania kosztem niszczenia embrionów. Znana z mediów dyskusja w USA, dotycząca pobierania komórek macierzystych z embrionów, świadczy o randze problemu, skoro zaangażował się w nią nie tylko Senat, ale także sam prezydent Bush.

Rodzi się zatem obecnie nowy paradygmat medycyny, dopuszczający możliwość ingerencji w genom człowieka i klonowanie, a badania nad aktywacją i supresją genów oraz czynnikami wzrostu umożliwią sterowanie różnicowaniem komórek macierzystych w określone narządy. Produkcja tkanek, nawet narządów zamiennych, da początek medycynie regeneracyjnej. Czy w tej sytuacji nie wydaje się słuszne stwierdzenie T. Okarmy: "Jeśli spełni się nadzieja pokładana w komórkach macierzystych, to od tej chwili medycyna nigdy już nie będzie taka sama jak dotychczas"?

Musimy się jednak zastanowić, czy wiemy, dokąd w rzeczywistości zmierzamy? Czy kiedykolwiek zakończy się "marzenie człowieka o nieśmiertelności, jego dążenie, aby wykorzystać w tym celu każdą dostępną mu wiedzę"? Wychodząc dzisiaj od filozofii, z powrotem do niej wracamy. Na szczęście obecny, 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich będzie się koncentrował na konkretnych problemach. Myślę jednak, że postawione powyżej pytania nie pozostaną bez echa, a może nawet szybciej aniżeli sądzimy – dynamicznie rozwijająca się biologia molekularna udzieli na nie pełnej odpowiedzi.