Bezimienni twórcy reform

Lobbyści, klakierzy, biurokraci – Maciej Biardzki demaskuje rzeczywistych autorów ostatnich ustaw zdrowotnych. I przekonuje, że tylko powołanie Rady Mędrów, czyli sformalizowanego zaplecza eksperckiego dla ministra zdrowia, pozwoli osłabić ich wpływy „na dworze” i kształtować mądre prawo.



Od lat trwa dyskusja, co zrobić w systemie opieki zdrowotnej, aby działał on lepiej. Wymieniamy poglądy, zawzięcie krytykujemy niektóre rozwiązania, inne popieramy. Aż dziw, że dyskutując, „co mamy zrobić”, zaniedbaliśmy pytanie: „kto ma to zrobić”? Tymczasem jedną z ciekawszych obserwacji jest ta, że choć przeżyliśmy w ostatnich 15 latach 3 fale reformatorskie, to w zasadzie nie znamy ich kreatorów. Owszem, znamy twarze ludzi firmujących zmiany: w 1999 r. Jerzy Buzek (bardziej niż Wojciech Maksymowicz), w 2003 r. Mariusz Łapiński, no i ostatnio Ewa Kopacz z predystynującym do roli sukcesora jej reformatorskiego zapału Bartoszem Arłukowiczem. Ale chyba nikt o zdrowych zmysłach nie nazwie tych osób autorami ustawowych zapisów. Kim są ludzie, którzy odpowiadają za taki, a nie inny kształt „reform” systemu? Nie są przy tym moją intencją rozważania „ad personam”, lecz zwrócenie uwagi na dziwnie niejasne i niejawne mechanizmy działania instytucji publicznych.

Polityczna (nie)kompetencja

Rolą polityka jest, w zależności od wyznawanego kierunku filozoficznego, kształtowanie świata, wprowadzanie pozytywnych dla obywateli zmian lub „zdobycie i utrzymanie władzy”. Zresztą wszystkie te motywacje nawzajem się nie wykluczają, zwłaszcza w relacji z systemem opieki zdrowotnej w Polsce. Ponieważ system jest społecznie źle oceniany, ale też szalenie dla społeczeństwa istotny, to politycy, którzy chcą dojść do władzy, a następnie się przy niej utrzymać, starają się wszelkimi sposobami go poprawiać, by zdobyć głosy elektoratu.

Decyzje o reformach zdrowotnych zapadają oczywiście na partyjnych szczytach, ale ich realizatorem, a czasami pomysłodawcą niektórych rozwiązań, jest nominowany przez rządzącą partię lub partyjną koalicję minister zdrowia. I nawet jeżeli ostatnio partie przybrały wodzowski charakter, a na stanowisko ministra kandydatów osobiście wybiera premier, nie zmienia to politycznego charakteru takiej nominacji.

Dobrze, jeżeli nominat ma 3 cechy: umie słuchać innych, posiada kompetencje w zarządzaniu elementami systemu, a wreszcie – sporą dozę samokrytycyzmu. Pierwsza przydaje mu się, by móc zweryfikować dominujące czy przyjęte przez niego poglądy, stanowiące podstawę tworzenia projektów reform. Druga potrzebna jest do wyobrażenia sobie praktycznych skutków planowanych i realizowanych projektów, a trzecia, aby zrozumiał, że każdy człowiek, także on sam, jest omylny.

O ile reforma z 1999 r. była dziełem zbiorowym, wypracowywanym od czasów ministra Władysława Sidorowicza, z dużym udziałem ekipy Jacka Żochowskiego, a ostatecznie zrealizowanym w pakiecie czterech reform w okresie sprawowania ministerialnej funkcji przez Wojciecha Maksymowicza, to późniejsze inicjatywy miały już wyjątkowo autorski charakter. Zaczęło się od Mariusza Łapińskiego, który niczym szeryf wpadł do resortu zdrowia i przygotował likwidację systemu kas chorych, co było zresztą jednym ze sztandarowych haseł wyborczych SLD. Jaki efekt miała ta decyzja – obserwujemy do dzisiaj. Burzliwe losy polityczne ministra sprawiły zresztą, iż nie doczekał praktycznej realizacji swojego pomysłu. Stracił stanowisko w styczniu, natomiast NFZ powstał w kwietniu 2003 r. I niestety, w odróżnieniu od niego, Fundusz trwa do dzisiaj.

Warto przypomnieć jednak drogę zawodową byłego ministra. Praca na uczelni, kolejne tytuły naukowe, stanowisko kierownicze w jednej z klinik i roczny, choć ważny epizod – pełnienie funkcji dyrektora CSK AM w Warszawie w latach 2000–2001. Czy Mariusz Łapiński miał wystarczająco wykształcone wymienione wcześniej potrzebne cechy ministra? Chyba nie.

Kolejnym reformatorem była Ewa Kopacz, posiadająca do dziś gigantyczny kredyt zaufania u Donalda Tuska i, trzeba przyznać, nietuzinkowy talent do autopromocji. Ale poza cechami ważnymi w partyjnych konstelacjach, nie miała praktycznie żadnych kompetencji wynikających z jej doświadczenia zawodowego. Lekarz pediatra (dawny specjalista Io) i specjalista medycyny rodzinnej, przez 6 lat (1995–2001) kierownik niewielkiego ambulatoryjnego ZOZ-u w Szydłowcu. Oczywiście, uczestniczyła w komisjach zdrowia w latach 2001–2007 i pełniła wraz z Elżbietą Radziszewską funkcję naczelnego krytyka kolejnych ministrów zdrowia w parlamencie. To jej (?) wizja systemu opieki zdrowotnej kształtuje nam byt w ostatnich latach. Kogo i kiedy Ewa Kopacz słuchała? Nie wiem, ale faktyczne kompetencje miała skromne, samokrytycyzm zaś, wydaje się, był jej wręcz obcy.

Dalej reformować ochronę zdrowia ma Bartosz Arłukowicz. Jemu także, jak Ewie Kopacz, trzeba oddać szacunek za umiejętność poruszania się w politycznym labiryncie i kreowania swojej osoby, że wspomnę o faktycznym rozpoczęciu kariery w TVN-owskim „Agencie”. I jak u Ewy Kopacz, jego doświadczenie zawodowe jest bardzo skromne: specjalista pediatra, choć z II° specjalizacji. Zapewne przewidywał jakąś biznesową karierę, bo ukończył dodatkowo MBA na Uniwersytecie Szczecińskim i kurs do rad nadzorczych spółek skarbu państwa. Jednak w  zawodzie kariery zarządczej nie zrobił, pracując jako lekarz w Klinice Chorób Dzieci PAM i pewien czas w Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego. Dzięki temu wypowiada się autorytatywnie o onkologii dziecięcej i ratownictwie medycznym, np. po katastrofie w Szczekocinach wspominając tysiące (!) osób, którym udzielał pomocy jako lekarz pogotowia.

Tacy ludzie rządzili i rządzą resortem zdrowia oraz próbują zmieniać system opieki zdrowotnej na lepszy. I nie byłoby w tym nic złego, gdyby byli wspierani przez dobrych doradców, którzy wskazywaliby im właściwe ścieżki. Ponieważ stanowisko ministra zdrowia jest jednak stanowiskiem publicznym, a na dodatek – podejmuje on decyzje związane z wydatkowaniem miliardów publicznych pieniędzy, byłoby wskazane, by nazwiska jego doradców były publicznie znane.

Anonymous za ministerialnymi plecami

Nie, nie twierdzę, że doradcami kolejnych ministrów jest słynna ostatnio organizacja hakerska, której symbolika odzwierciedla „ludzi bez twarzy”. Ale takimi anonimowymi ludźmi w przestrzeni publicznej są doradcy ministrów zdrowia.

Think tankiem dla ministra nie jest raczej jego gabinet polityczny. Bartoszowi Arłukowiczowi gabinet ten tworzą młodzi gniewni 26-latkowie. Ale i za jego poprzedników gabinet polityczny nie służył doradztwem ministrowi, traktowany był raczej jako kuźnia kadr dla partyjnej młodzieżówki. Zresztą podobnie jest w innych resortach.

W strukturze Ministerstwa Zdrowia, znanej np. z jego stron internetowych, nie widać jednak żadnej innej, sformalizowanej struktury pełniącej funkcje doradcze dla ministra. Istnieją owszem rady i zespoły, na czele z Radą Naukową w składzie 31 osób, w tym 28 profesorów. Ale czy członkowie tych rad czy zespołów zechcą się przyznać do współautorstwa pakietu ustaw zdrowotnych? Szczerze mówiąc, wątpię.

Ideologami wprowadzanych zmian były i są oczywiście gremia polityczne, zleceniodawcami – mianowani przez te gremia ministrowie. Ale kto te pomysły wymyślał, tworzył założenia i projekty ustaw, kto oblekał w formę konkretnych artykułów? Czyżby rzeczywiście Anonymous?

Lobbyści, klakierzy, biurokraci

Organizacji hakerów w białych maskach można jednak odpuścić grzech wymyślania ustaw zdrowotnych oraz wspierania ostatnich ministrów w ich reformatorskiej działalności. Prawdziwym problemem jest to, że nie ma żadnych jawnych informacji o rzeczywistych doradcach ministrów zdrowia. Nigdy nie zostało stworzone sformalizowane ciało, jakaś Rada Mędrców, która krytycznie opiniowałaby kolejne projekty, a której negatywne stanowisko wyrzucałoby projekt do kosza, pozytywne natomiast – rekomendowało do dalszych prac. Wygląda raczej na to, że ministrowie przekuwają przekazaną im wolę polityczną zmian we własne, bardzo ogólne wytyczne, zaś w konkretne projekty i zapisy ustawowe zamieniają je najbardziej zainteresowani ich efektami, często nie do końca zgodnie z oczekiwaniami społecznymi.

Doradcy ci stanowili i stanowią bardzo heterogenną grupę osób i interesów. Ich wpływy „na dworze” ministrów pozwalają im jednak realizować mniej lub więcej ze swoich celów w kolejnych wersjach projektów, a w efekcie, składanych do Sejmu ustawach.

Pierwszą grupą doradców byli i są, jak wszędzie, lobbyści. Jest zresztą rzeczą przyjętą, że w systemie demokracji liberalnej wokół każdego procedowanego prawa krążą lobbyści, starający się modyfikować procedowane zapisy w zgodzie z interesami ich mocodawców. Z tą tylko subtelną różnicą, że u nas niektóre projekty zmian w prawie wyglądają nie tylko na modyfikowane, ale wręcz przez lobbystów tworzone. Przykładem choćby projekt ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, który w pierwszych swoich wersjach praktycznie umożliwiał finansowanie świadczeń odpłatnych tylko poprzez prywatne ubezpieczalnie. Prawdopodobnie te same osoby stoją też za propozycją demonopolizacji NFZ, która ma się odbyć nie poprzez jego podział, ale wpuszczenie do systemu działających komercyjnie ubezpieczycieli prywatnych, przejmujących obowiązkową składkę zdrowotną.

Drugą grupą doradców są klakierzy, którzy kadzili i kadzą każdemu ministrowi zdrowia, licząc na rewanż w postaci zwiększonego dostępu do publicznej kasy. Wśród admiratorów można było zapamiętać osobistości ze świata kardiologii i onkologii. Ich zabiegi miały głęboki sens; w końcu te właśnie dziedziny, zresztą bardzo ważne, zyskały największe finansowe poparcie w decyzjach resortu. Ale byli też inni. Wystarczy przypomnieć wręczane Ewie Kopacz „Perły Mądrości” i inne nagrody za całokształt działalności. Ciekaw jestem, jak przyznający te serwilistyczne nagrody czują się dzisiaj, obserwując efekty pakietu zdrowotnego. Jednak ta ostatnia grupa miała chyba niewielki wpływ na kreację zapisów ustawowych, ponieważ najbardziej zależało jej na przyziemnych korzyściach finansowych. Jednakże jej czołobitność powodowała, że ministrowie zdrowia, ze szczególnym wskazaniem obecnej marszałek Sejmu, musieli mieć mocno zaburzone poczucie samokrytycyzmu. A przecież powinno być ono jedną z głównych cech dobrego ministra zdrowia.

Trzecią, bodaj najbardziej toksyczną grupą doradców, są biurokraci. To dziesiątki etatowych funkcjonariuszy ministerstwa i Narodowego Funduszu Zdrowia, którym zleca się ujęcie w legislacyjne zapisy ministerialnych pomysłów. Często zresztą ministrowie „kupują” po prostu przedstawiane przez nich pomysły na legislację. To właśnie ci „doradcy” wprowadzają do projektów rozwiązania, realizujące ich marzenie o administracyjnej kontroli nad wszystkim. I dzięki tej grupie zanika gdzieś cel proponowanych ustaw, a nas w zamian obowiązują złożone wzory poziomu zadłużenia lub generowanej straty, kwalifikujące podmiot leczniczy do uzyskania bądź nie ministerialnej czy samorządowej pomocy. Wprowadza ona też do ustaw terminy czysto techniczne, które powinny ewentualnie pojawić się dopiero w aktach normatywnych niższego rzędu, np. rozporządzeniach, na skutek czego w ustawie refundacyjnej ważniejszą rzeczą staje się dobowa dawka leku (DDD) niż zapewnienie dostępu do refundowanych leków obywatelom. Na koniec okazuje się, że większość efektów pakietu zdrowotnego działa na korzyść regulatorów systemu, wzmacniając ich władzę lub redukując koszty po stronie pomysłodawców tych zmian. Niestety, mimo nachalnej propagandy, nie widać żadnego zysku dla najważniejszej grupy osób w systemie – dla pacjentów.

Dodatkowo można dorzucić, że ponieważ wokół każdego projektu ustawy, a czasami – poszczególnych jej artykułów kręci się nieco inna grupa zainteresowanych, to projekty nie chcą i nie mogą tworzyć spójnego, logicznego systemu, a nawet w pojedynczych ustawach jest mnóstwo sprzeczności. Stąd wysyp komunikatów ministerialnych, co rusz interpretujących, co autorzy nowego prawa mieli na myśli.

Eksperci i ludzie z pozytywną szajbą

Kardynalnym pytaniem jest: dlaczego przy tak znacznej liczbie wprowadzanych zmian w systemie opieki zdrowotnej – opinia publiczna nie zna rzeczywistych autorów konkretnych rozwiązań? Przecież utworzenie przy Ministrze Zdrowia ekwiwalentu proponowanej Rady Mędrców, złożonej z wybitnych ekspertów oraz uznanych praktyków, mogłoby dać same korzyści! Minister mógłby zająć pozycję rectora kierującego ogółem spraw i dbającego zarazem o interes swojego ugrupowania politycznego. Proponowane projekty można by było powiązać wówczas w jakąś sensowną całość i wprowadzać w sposób nie powodujący zaburzeń w systemie. Podlegałyby one zarazem krytycznej ocenie osób zaufania publicznego, więc prawdopodobnie zawierałyby o wiele mniej „knotów” niż obecne twory.

Kandydatów do takiej Rady jest wielu, pod warunkiem że nie trzeba by ich wybierać wyłącznie spośród działaczy i sympatyków koalicyjnych partii. Niewykluczone, że wręcz przeciwnie – warto byłoby do niej dokooptować ludzi związanych z opozycją, by dyskusja odbywała się jeszcze przed skierowaniem projektów do parlamentu. Spośród ekspertów można wymienić np.: prof. Golinowską, prof. Tymowską, prof. Włodarczyka, dr. Murkowskiego, dr. Kuszewskiego, dr. Kozierkiewicza i wielu, wielu innych. Są też znani reprezentanci organizacji grupujących podmioty medyczne z sektorów publicznego i niepublicznego, przedstawiciele Polskiej Izby Ubezpieczeń, byli ministrowie zdrowia oraz prezesi Funduszu, a także przedstawiciele organizacji korporacyjnych i związkowych. Ale oprócz tych osób, których nazwiska i wypowiedzi są znane powszechnie, jest też grupa ludzi, którzy „tu i teraz” idą pod prąd, walcząc z absurdami prawodawstwa i systemu. Tych także warto wysłuchać, bo oni w najmniejszym stopniu starają się „ugrywać” własne interesy.

Takich ludzi z „pozytywną szajbą” jest wielu; ja podam tylko dwa przykłady. Pan prof. Andrzej Gregosiewicz, mój szanowny współbloger z portalu „Służby Zdrowia”, walczący od lat z homeopatią i przedstawiający argumenty na rzecz jej pseudonaukowych podstaw. Póki co – występuje jako jeden z niewielu, bo trudno za wielką organizację uznać jego Klub Sceptyków Polskich, a naprzeciwko ma zwartą grupę interesów producentów tychże „leków”. Drugim jest prof. Wojciech Witkiewicz, który sprowadził do Wrocławia robota Da Vinci i zderzył się z problemem jego finansowania. Ale nie załamał rąk, utworzył Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej i stara się udowodnić, że warto zapłacić więcej za zabieg, jeżeli zmniejsza to drastycznie koszty opieki pooperacyjnej i leczenia odległego (więcej – str. 20). Tyle że to z kolei uderza w ukochane dziecko NFZ, czyli JGP. Bo system, który Fundusz stworzył i który ma prowadzić do efektywnego wykorzystywania zasobów, w tym przypadku działa kompletnie odwrotnie. Utrzymując jednakową cenę za leczenie pacjenta w obrębie grupy – promuje procedury najtańsze. Ale sprawdza się to tylko do dnia wyjścia pacjenta ze szpitala.

Życzenie dla kolejnych ministrów

Dotychczas żaden z ministrów zdrowia, niezależnie od tego, z jakiego obozu politycznego pochodził, nie stworzył sobie sformalizowanego zaplecza eksperckiego. Owszem, niektórzy z nich organizowali „białe szczyty”, inicjowali sporządzenie „zielonych ksiąg”, tyle że płynące z nich rekomendacje w żaden sposób nie przekładały się na dalsze działania. A przecież nie chodzi o organizowanie kolejnych „eventów”, tylko o długotrwałą, systematyczną pracę.

Życzę więc Bartoszowi Arłukowiczowi i jego następcom, kiedykolwiek się oni pojawią, by stworzyli sobie takie zaplecze i umiejętnie z niego korzystali. Nie ucierpi na tym ich ego, a mogą dzięki temu wiele, wiele zyskać. Doradcom trzeba będzie, oczywiście, zapłacić za ich pracę, ale będzie to umotywowany wydatek z państwowej kasy. Choć, jak uczy przykład z wynagrodzeniem członków Rady Przejrzystości, ministerialnym urzędnikom ciężko przychodzi ustalenie i wypłacenie wynagrodzenia ludziom z zewnątrz.

Ministra osądza się po czynach, a te najlepiej widać po zakończeniu kadencji. Historia Ewy Kopacz, przez 4 lata hołubionej i chwalonej przez otoczenie i mainstreamowe media, jest pouczająca. Fakt – awansowała na marszałka Sejmu, jednak ocena jej dokonań na stanowisku ministerialnym chwały jej nie przynosi. Jeszcze kilka miesięcy i kilka nowych problemów stworzonych przez pakiet zdrowotny, a będzie predestynować nie do miana najlepszego ministra 20-lecia, ale najgorszego. I chyba mało kto będzie miał co do tego wątpliwości.