SZ nr 81–100/2022z 24 listopada 2022 r.
Awantura o finansowanie
Małgorzata Solecka
Wycofanie się budżetu państwa z finansowania świadczeń zdrowotnych minister zdrowia nazywa techniczną zmianą, na którą – dzięki pandemii, a konkretnie temu, że w ciągu dwóch lat budżet państwa dokładał do leczenia, jest przestrzeń finansowa w postaci poduszki finansowej, czyli kilkunastu miliardów złotych. Którą to poduszkę notabene ten sam minister chce rozpruć, bo pieniądze okazują się potrzebne w Funduszu Przeciwdziałania COVID-19.
Taka pigułka może wydawać się niestrawna – ale każde słowo tego skrótu jest prawdziwe. Trudno się dziwić, że od końca września, kiedy opublikowane zostały założenia projektu nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw [to w ramach tej nowelizacji ma się dokonać zmiana i finansowanie ratownictwa medycznego (!), szczepień ochronnych (!), programu leczenia hemofilii i HIV/AIDS, leków dla seniorów i kobiet w ciąży oraz procedur wysokospecjalistycznych ma przejść jednym ruchem do Narodowego Funduszu Zdrowia] duża część ekspertów – mniej lub bardziej przychylnych rządowi i Ministerstwu Zdrowia – dosłownie przeciera oczy ze zdumienia i zastanawia się, w jaki sposób zmuszono ministra zdrowia, by nie tylko wyraził zgodę na taką decyzję, ale ją wręcz autoryzował – bo projekt jest przygotowywany właśnie w resorcie zdrowia.
Zdumienie jest tym większe, że ta sama nowelizacja zwalnia budżet państwa z obowiązku odprowadzania składek za tych, którzy nie mają innego tytułu do ubezpieczenia. I przewiduje, last but not least, że fundusz zapasowy, na którym jest po dwóch latach pandemii 16 mld zł „zaskórniaków” ze składek ubezpieczonych (w tym dziesięć miliardów złotych niedowykonań świadczeń zdrowotnych) ma dokonać jednorazowej płatności do Funduszu Przeciwdziałania COVID-19. Na, jak zapewnia Ministerstwo Zdrowia, zakup szczepionek przeciw COVID-19 oraz utrzymanie covidowej infolinii. Problem z Funduszem Przeciwdziałania COVID-19 jest jednak taki, że parlament nie ma nad nim praktycznie żadnej kontroli.
To jeden z poważnych, wręcz kluczowych problemów systemu finansów publicznych, również systemu ochrony zdrowia: reforma, przeprowadzona w czasach rządu Jerzego Buzka, obejmująca i administrację, i finanse samorządów, i finanse publiczne, już dawno została przekreślona, ale w tej chwili jest dosłownie wdeptywana w ziemię. Gdy na początku października, sejm debatował nad projektami ustaw budżetowych, opozycja nie zostawiła na rządzie Zjednoczonej Prawicy suchej nitki, wypominając mnożenie specjalnych funduszy, czyli de facto wyprowadzanie pieniędzy publicznych poza kontrolę parlamentu. Oczywiście nie o samą kontrolę tu chodzi, ale również o ukrywanie rozmiarów długu publicznego – Polska jest, między innymi przez to, coraz mniej wiarygodna dla inwestorów, nasze obligacje stają się, powoli, ale nieuchronnie, coraz wyżej oprocentowane, a mimo to nikt ich nie chce. Scenariusz grecki jeszcze nigdy w ostatnim trzydziestoleciu nie był tak bliski realizacji. Przyznał to zresztą sam rząd, umieszczając w jednym z projektów budżetowych zastrzeżenie, bardzo mocno uwarunkowane tym, że Polska w pewnych okolicznościach mogłaby zostać uznana za niewypłacalną.
To zresztą jedno z pytań, jakie w tej sprawie po prostu muszą paść. Skoro sytuacja ekonomiczna jest niepewna, na horyzoncie majaczy może nie widmo bankructwa, ale zawirowań na pewno, może nie recesja, ale spowolnienie gospodarcze, którego skali przełożenia na rynek pracy, a więc również wpływy ze składek zdrowotnych na razie nie znamy – dlaczego w sprawie pieniędzy na zdrowie nie tyle rząd, co minister zdrowia i płatnik zdają się tryskać optymizmem? Pytała o to, między innymi, Anna Rulkiewicz, prezes Grupy LUX MED, podczas 18. Forum Rynku Zdrowia (24–25 października), reagując na deklaracje prezesa NFZ Filipa Nowaka, które można streścić w jednym krótkim: – Damy radę.
– Eksperci podnoszą niepotrzebne larum na polityczne zawołanie – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski. Trochę pechowo wywiad, w którym padło to stwierdzenie, nagrany w połowie miesiąca, został wyemitowany w całości na inaugurację Forum Rynku Zdrowia dosłownie trzy dni po tym, jak głos w sprawie „skoku na kasę NFZ” – bo tak potocznie jest nazywana „techniczna operacja” – zabrały, wspólnie i solidarnie, wszystkie organizacje pracodawców i pracowników, uczestniczące w pracach Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia. Pod dokumentem, który wprost wzywa rząd do wycofania się z decyzji i przypomina ministrom o obowiązku przeprowadzania konsultacji publicznych tak doniosłych projektów (ten ma nie podlegać żadnym konsultacjom, nawet skróconym), podpisała się również Maria Ochman, szefowa NSZZ Solidarność Ochrony Zdrowia. Osoba, której raczej nie można zarzucić, że ulega wpływom opozycji i jest na jej polityczne zawołanie.
Równie jednoznacznie w sprawie głos zabrała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, wiceprzewodnicząca Rady NFZ i ekspertka, która od lat ściśle współpracuje z resortem zdrowia. – Pomysł, by NFZ przejął finansowanie zadań, za które w tej chwili płaci budżet państwa, uważam za sprzeczny z interesem publicznym i interesem każdego pacjenta – powiedziała w połowie października, zastrzegając, że trudno jej uwierzyć, by pomysł takich zmian mógł powstać w resorcie zdrowia. Powód jest oczywisty – nawet jeśli koszty przesunięcia miałyby wynieść „tylko” sześć miliardów złotych, jak szacuje Adam Niedzielski, a nie dwa razy więcej (szacunki Federacji Pracodawców Polskich), to nadal nie są małe kwoty. I nawet jeśli przyjąć, że pewnych przesunięć można byłoby dokonać – na przykład w zakresie procedur wysokospecjalistycznych czy programów lekowych, bo takie decyzje zapadały już wcześniej, skala przedsięwzięcia jest bezprecedensowa. Bezprecedensowe są też okoliczności. Z jednej strony – prawdopodobny scenariusz pogorszenia koniunktury gospodarczej. Z drugiej – wiszący nad nami dług zdrowotny, który – jeśli chcemy odwrócić niekorzystny trend skracania średniej długości życia – musimy zacząć szybko spłacać. To będzie możliwe tylko wtedy, gdy w odczuwalny sposób poprawi się dostępność do świadczeń zdrowotnych, w tym przede wszystkim do opieki ambulatoryjnej, zarówno w zakresie diagnostyki, jak i wizyt specjalistycznych. Nie osiągniemy tego bez znacznie większych nakładów na AOS i POZ – i choć w planie finansowym na 2023 rok ten pierwszy segment systemu został wyraźnie doceniony, trudno oprzeć się wrażeniu, że płatnik i resort zdrowia szuka oszczędności w POZ, którą jednocześnie – deklaratywnie – ogłasza „fundamentem systemu”.
Trudno oprzeć się wrażeniu, że rząd albo próbuje zrównoważyć przyszłoroczny budżet, szukając oszczędności, albo potrzebuje dodatkowych „zaskórniaków”, które będzie mógł uruchomić w roku wyborczym i dostrzegł szansę w wydatkach na zdrowie. Całkiem możliwe, że od tygodni „podgotowkę” robił pod to podczas weekendowych spotkań prezes PiS Jarosław Kaczyński, który konsekwentnie powtarzał, że wydatki na zdrowie wzrosły w ciągu siedmiu lat dwukrotnie, a zdarzyło mu się też raz czy dwa powiedzieć, że na ochronę zdrowia „wydajemy już przecież 6 procent PKB”, co stanowi, znów cytat, „dobry europejski poziom”.
Nigdy dość prostowania kłamstw. Fakt, że w 2015 roku publiczne wydatki bieżące na zdrowie wynosiły 78 mld zł, a w przyszłym roku w planie finansowym NFZ przekraczają 136 mld zł, nie oznacza, że „przeznaczamy dwukrotnie więcej pieniędzy” – bo te 136 mld zł są niewiele więcej warte niż 78 mld zł sprzed siedmiu lat. Można za nie kupić praktycznie tyle samo świadczeń zdrowotnych. Kumuluje się w tym wzroście z jednej strony inflacja, z drugiej wzrost polskiego PKB, wzrost poziomu zamożności, wzrost płac, wzrost kosztów funkcjonowania. Wreszcie – wcale niepośledni udział ma postęp medyczny i fakt, że mamy do dyspozycji coraz nowsze i droższe technologie, które wypierają starsze – mniej skuteczne, choć tańsze. Według danych GUS z Narodowego Rachunku Zdrowia udział wydatków publicznych w wydatkach na zdrowie ogółem wyniósł w 2021 roku… 4,9 proc. PKB. I był o niespełna 0,4 punktu procentowego wyższy niż w 2015 roku. Nie ma żadnego podwojenia. A 6 proc. PKB to zabieg godny bohatera kreskówki z lat 70. (starsi pamiętają, młodsi mogą wyguglać) – to, o czym chłopiec zamarzył, materializowało się za pomocą czarodziejskiego ołówka. W tej roli wystąpiła ustawa najpierw 6, a potem 7 proc. PKB na zdrowie, a konkretnie metodologia N-2, odnosząca bieżące wydatki na zdrowie do PKB sprzed dwóch lat. W warunkach wysokiego, a nawet umiarkowanego wzrostu gospodarczego zapisy ustawowe realizowały się „same”, zaangażowanie innych niż składki zdrowotne funduszy utrzymywało się na stałym poziomie, a ewentualne braki ministerstwo planowało uzupełnić, wliczając do katalogu wydatków bieżących choćby pieniądze na inwestycje, również ze źródeł europejskich. Kreatywność decydentów, podobnie jak fantazja bohatera kultowej przed pół wiekiem bajki, nie zna przecież limitów.
Kreatywność, ale nie tylko. Rzecz po imieniu nazwał prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, mówiąc o „cynicznych” i „bezczelnych” posunięciach rządu. – Nie kupujemy tłumaczeń rządu o technicznej zmianie w finansach na zdrowie – mówi Łukasz Jankowski, przypominając zawarte w lutym 2018 roku porozumienie z ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim, które zakończyło protest młodych lekarzy. I sens ustawy 6 proc. na zdrowie – w ocenie skutków regulacji pierwotnego projektu, ale też tego, który był częścią porozumienia z rezydentami, były rozpisane – rok do roku – zwiększające się transfery z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia. I dokładnie jak pisaliśmy od 2018 roku – z obietnic wyszło okrągłe zero. Ustawa i ścieżka dojścia do 6 proc. PKB (w formule N-2), na co zwracał uwagę już w latach 2018–2019 ówczesny prezes NFZ Andrzej Jacyna, w pełni finansowana była ze wzrostu gospodarczego i stale poprawiającej się sytuacji na rynku pracy, czyli – zwiększonej puli składek zdrowotnych. Na pytanie NFZ o wysokość dotacji przedmiotowej, wynikającej z ustawy, resort finansów konsekwentnie odpowiadał „zero złotych”. Teraz sytuację zaciemnia, dodatkowo, wysoki poziom inflacji, którego efektem jest nominalny wzrost kwot, wpływających do kasy Funduszu.
O jego skali nie omieszkał wspomnieć również prezes NFZ. – Pierwotny plan finansowy na 2022 rok przewidywał, że koszty świadczeń zdrowotnych wyniosą 107 mld zł. Będzie to, wszystko wskazuje, 129 mld zł. Pierwotny plan na 2023 rok to 136 mld zł. Choćby to pokazuje, jakie mamy rezerwy – wyliczał. Ale Filip Nowak na tym nie poprzestał. – Na ochronę zdrowia można wydać każde pieniądze. Nie mogą być one wlewane do dziurawego wiadra, z którego wszystko wycieka – stwierdził. I chyba nie przez przypadek, skoro Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia podczas tej samej dyskusji kilkanaście minut wcześniej zastanawiał się, „czy w optymalny sposób korzystamy ze zwiększających się o kilkanaście miliardów złotych rocznie nakładów”. Wróciła retoryka sprzed dziesięciu, może nawet kilkunastu lat postrzegająca ochronę zdrowia jako „studnię bez dna” czy „dziurawe wiadro”, w której pieniądze – ile by ich nie było – giną. Problem polega na tym, że owe „ile by ich nie było”, w ujęciu odsetka PKB, praktycznie się nie zmienia, a 4,8–4,9 proc. PKB na zdrowie to o wiele za mało, żeby zapewnić jakość i bezpieczeństwo pacjenta, nawet jeśli uchwali się ustawę pod takim tytułem. I o wiele za mało, by zapewnić dostępność do świadczeń. Łukasz Jankowski podkreślał, że czas kryzysu, który rysuje się na horyzoncie, to najgorszy czas na szukanie oszczędności w zdrowiu, bo dług zdrowotny będzie szybko narastać, jeśli Polacy nie będą mogli realizować swoich potrzeb ani w systemie publicznym, ani w prywatnym, mając do wyboru – prywatną wizytę lekarską czy regulowanie koniecznych płatności.
Można też postawić tezę, że dla stabilności systemu ochrony zdrowia dużo mniejsze znaczenie będzie mieć nominalny przychód Narodowego Funduszu Zdrowia niż jego operacyjna zdolność do wydawania tych kwot bez zbędnej zwłoki. W tym kontekście wielkość funduszu zapasowego powinna budzić raczej zaniepokojenie niż zachwyt. Świadczy bowiem o tym, że Fundusz nie ma narzędzi natychmiastowego podziału środków pozostających w jego dyspozycji, opierając się na statycznych wycenach – w sytuacji dynamicznego wzrostu kosztów po stronie świadczeniodawców.
O tym, jak niedoskonałymi narzędziami dysponują NFZ i Ministerstwo Zdrowia świadczy prowadzona od lipca realizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w podmiotach leczniczych – pod koniec października Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zwróciła się do podmiotów medycznych już z drugą prośbą o przekazanie danych na temat kosztów osobowych – pierwsza taka akcja zakończyła się, mówiąc oględnie, brakiem sukcesu – na bardzo niepełnych i wadliwych danych AOTMiT oszacowała bowiem koszty realizacji ustawy. I rozpoczął się chaos. Do 23 listopada świadczeniodawcy mają tym razem przekazać dane na temat wszystkich kosztów osobowych, bez względu na formę zatrudnienia, mając do dyspozycji lepsze – jak zapewnia Agencja – narzędzie, czyli aplikację, która powinna wychwycić podstawowe błędy – jak choćby ten, że koszty osobowe są wyższe niż kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Świadczeniodawcy liczą na zmiany, ale mówią jednocześnie, że koszty osobowe, czyli wynagrodzenia pracowników to niejedyny problem. 18-proc. inflacja sprawia, że tracą rację bytu postępowania przetargowe – wyłaniane w przetargach firmy kilka tygodni po zwycięstwie zgłaszają się z propozycją zmiany wartości umowy, ze względu na zmianę uwarunkowań rynkowych. Dyrektorzy stoją przed dylematem – podpisać aneks czy rozpisywać nowy przetarg. W którym – rzecz jest pewna – sytuacja się powtórzy, być może nawet w krótszym cyklu.
Jest jeszcze przynajmniej jeden czynnik, który stawia operację przesunięcia finansowania wszystkich świadczeń pod skrzydła NFZ. To zasoby organizacyjne i również kadrowe Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie tak dawno, przy okazji opiniowania planu finansowego NFZ, ale też prac nad ustawą o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia wiceprezes NFZ Bernard Waśko alarmował – a Komisja Zdrowia z pełną powagą wysłuchała jego stanowiska, obiecując wręcz interwencję u ministra finansów – że wysokość środków, jakie Fundusz może przeznaczyć na cele administracyjne, czyli 1 proc. przychodów, zwłaszcza wobec zwiększających się zadań (wtedy była mowa wyłącznie o pandemii i uchodźcach z Ukrainy) to o wiele za mało – środki te nie tylko nie pozwalają na rozwój płatnika, ale nie pozwalają na utrzymanie jego obecnych możliwości operacyjnych. Waśko podkreślał, że z Funduszu odchodzą profesjonaliści medyczni, dla których wynagrodzenia w Funduszu stanowią ułamek kwot, które mogą zarobić czy to na rynku usług zdrowotnych, czy w biznesie związanym z wyrobami medycznymi czy farmaceutykami. Odchodzą też specjaliści IT. – NFZ zawsze miał problem z pracownikami. To nie jest tak, że mamy specjalistów, którzy wyrastają jak grzyby po deszczu – przypomniała ten aspekt mająca ogromne doświadczenie w zarządzaniu Anna Rulkewicz. – Oczywiście odczuwam chęć pozyskania moich współpracowników. Staramy się podnieść wynagrodzenia w Narodowym Funduszu Zdrowia. Jest to natomiast tylko część podejmowanych działań, które mogą przynieść satysfakcję z pracy w Funduszu – odpowiadał Filip Nowak. W kuluarach żartowano, że płatnika nie stać nawet na znane z korporacji „owocowe czwartki”, dlatego Filip Nowak jako benefit wymienia „nie najgorszą atmosferę”.