Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 81–100/2022
z 24 listopada 2022 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Różne oblicza zakrzepicy

Anna Jarosz

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.



Wiedza o objawach, przyczynach i zagrożeniach spowodowanych rozwojem zakrzepicy jest wciąż niedostateczna. Niestety, także wśród lekarzy. Przez pacjentów mylona jest z żylakami, czyli schorzeniem żył powierzchownych, natomiast zakrzepica dotyczy żył głębokich. Rozwija się, gdy w żyłach głębokich utworzą się skrzepliny, które stopniowo wypełniają wnętrze żyły, przez co krew nie może prawidłowo przepływać. Dodatkowo skrzepliny te mogą być niestabilne, co doprowadza do ich oderwania się. Wówczas wraz z prądem krwi mogą trafić do tak ważnych narządów jak mózg i serce. Połączenie tych dwóch patologii jest niebezpieczne dla zdrowia i życia, a czas od powstania zatoru w tych ważnych narządach do śmierci może być liczony w minutach.

Ukryte zagrożenie



13 października obchodzony jest światowy dzień zakrzepicy. Data nie jest przypadkowa, bo właśnie 13 października 1821 roku urodził się Rudolf Virchow, twórca słynnej triady Virchowa, czyli obowiązującej do dziś teorii trzech głównych czynników, która wyjaśnia przyczyny powstawania zakrzepów w organizmie człowieka. Obecnie części składowe tej triady (uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego, zaburzenia przepływu krwi, nadmierna krzepliwość krwi) są nadal uważane za główne, ale nie jedyne, czynniki mogące doprowadzić do zakrzepicy.

Skrzepliny mogą powstawać zarówno w naczyniach tętniczych, jak i żylnych. Te powstałe w tętnicach prowadzą do zamknięcia światła tętnicy, co w rezultacie prowadzi do zawałów serca, udarów mózgu lub ostrego niedokrwienia innych narządów. O zakrzepicy mówi się zazwyczaj w odniesieniu do skrzeplin tworzących się w żyłach, jednakże jak widać ta tętnicza jest również zdradziecka i niebezpieczna. Dwie najbardziej niebezpieczne manifestacje żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej to zakrzepica żył głębokich (głównie kończyn dolnych) i zatorowość płucna. Nazwa choroby odzwierciedla kolejność wydarzeń. Najpierw powstaje skrzeplina, np. w kończynach dolnych, a następnie drogą naczyń krwionośnych dostaje się do płuc, gdzie w naczyniach powoduje zator, np. w tętnicy płucnej.

Na zakrzepicę żył głębokich wszyscy jesteśmy narażeni w podobnym stopniu, choćby z powodu małej aktywności fizycznej, otyłości i niezdrowej diety. Ale jej przebieg bywa różny nawet w tej samej grupie wiekowej. U części pacjentów z zakrzepicą (około 20%) dochodzi do endogennej fibrynolizy, czyli wytworzenia w organizmie substancji, która rozpuszcza skrzeplinę (zakrzep) i proces chorobowy ulega zahamowaniu, natomiast u pozostałych chorych skrzeplina wypełnia w różnym stopniu naczynie żylne. Jest ona zbudowana z włóknika i krwinek czerwonych. Włóknik powstaje poprzez uaktywnienie się kaskady krzepnięcia, czyli procesów przyspieszających krzepnięcie krwi. Tworzy się sieć, w której uwięzione są krwinki czerwone. Skrzeplina wygląda jak długi bezkształtny twór, czasami porównywany do tłustej dżdżownicy i może mieć długość nawet kilkudziesięciu centymetrów. Aby powstał zakrzep, musi zaistnieć kilka warunków, które określa się jako triadę Virchowa. W jej skład wchodzą: zaburzenia przepływu krwi, które pojawiają się, gdy jesteśmy unieruchomieni, np. po operacji; uszkodzenia naczyń krwionośnych przez wykonywane zastrzyki, kroplówki, cewnikowanie naczyń lub urazy mechaniczne; nadmierna krzepliwość, która wywołana może być zmianami w składzie krwi, co może mieć związek z chorobą nowotworową, stosowaniem antykoncepcji czy terapii hormonalnej, a także z odwodnieniem.

Postawienie prawidłowej diagnozy przy zakrzepicy żył kończyn dolnych nie jest trudne. Wystarczy wykonać badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera żył. Niestety, często pierwsze objawy zakrzepicy są lekceważone zarówno przez pacjentów, jak i niektórych lekarzy. Zakrzepica żył głębokich objawia się bólem łydek, obrzękiem kończyn, a następnie zaczerwienieniem skóry oraz wyraźnym jej uciepleniem. Leczenie zakrzepicy polega głównie na przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych. Czas leczenia jest uwarunkowany rozległością i stopniem procesu chorobowego oraz czynnikami ryzyka występującymi u pacjenta. Niektórzy chorzy muszą przyjmować leki do końca życia. Nowoczesne leczenie przeciwkrzepliwe oparte jest zarówno na farmakoterapii tabletkowej, jak i w postaci iniekcji podskórnych.

Warto tu dodać, że nieleczona choroba prowadzi do zespołu pozakrzepowego, który objawia się począwszy od defektów kosmetycznych w postaci brązowych przebarwień na łydkach do trudnych w leczeniu owrzodzeń podudzi.

Zatorowość płucna



Zatorowość płucna polega na zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez skrzepliny. Zatorowość płucna jest najczęściej spowodowana przemieszczeniem się do krążenia płucnego skrzeplin powstałych w żyłach głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej. Rzadziej skrzepliny pochodzą z żył górnej połowy ciała, np. żył podobojczykowych i pachowych. Może się zdarzyć, że materiałem zatorowym są kule cholesterolu lub pęcherzyki powietrza, lub płyn owodniowy, który w trakcie porodu lub jego powikłań przedostał się do żył miednicy mniejszej.

Przy ostrej zatorowości płucnej pojawia się ból w klatce piersiowej, duszność, kaszel, a czasem utrata świadomości. Każdego roku z tego powodu do szpitali, w trybie ratunkowym, trafiają pacjenci, którzy w swoim mniemaniu nie chorują na żadne choroby. Według najnowszych statystyk roczna częstotliwość incydentów zatoru płucnego wynosi 100–200 na 100 000 zdrowych osób. Dzięki nowym technikom diagnostycznym i nowym lekom od 2009 do 2019 roku śmiertelność z powodu zatorowości płucnej zmniejszyła się z 14 do 7,5 procenta. Zatorowość płucną rozpoznaje się podczas tomografii komputerowej lub badań naczyniowych płuc.

Zatorowość płucną, w zależności od stanu pacjenta, można leczyć farmakologicznie lub metodami kardiochirurgii. Rozpuszczenie skrzeplin lub wydobycie ich z naczynia nie zawsze jest proste. Na szczęście inżynierowie opracowują coraz nowsze i doskonalsze narzędzia, dzięki którym można bezpiecznie usunąć nawet duże skrzepliny.

Zator tętnicy płucnej zawsze jest stanem zagrażającym życiu pacjenta. Efekt leczenia zależy nie tylko od trafnego wyboru metody leczenia, ale także od czasu, w jakim podjęte będą decyzje. Pomocny w tym jest zespół reagowania w ostrej zatorowości płucnej CELZAT. Koncepcja Pulmonary Embolism Response Team (PERT) zyskała dużą popularność w USA w ciągu ostatnich lat. PERT jest grupą specjalistów zapewniających profesjonalne leczenie pacjentów z najbardziej skomplikowanymi przypadkami ostrej zatorowości płucnej. W 2017 roku specjaliści z Europejskiego Centrum Zdrowia Otwock wraz zespołem Katedry i Kliniki Kardiologii WUM ze Szpitala przy Banacha stworzyli PERT-CELZAT. Trzy lata później do CELZAT dołączyli kardiochirurdzy ze Szpitala Medicover w Warszawie. CELZAT zapewnia możliwość leczenia farmakologicznego, kardiochirurgicznego i interwencyjnego zatorowości płucnej. W ramach leczenia interwencyjnego wykonuje się zabiegi odsysania skrzeplin z tętnic płucnych systemem Indigo Penumbra, rozpuszczania skrzeplin za pomocą miejscowo podawanych leków trombolitycznych oraz wszczepiania filtrów do żyły głównej dolnej. Każdego roku od 150 do 200 pacjentów z ostrą zatorowością płucną korzysta z fachowej pomocy PERT-CELZAT. Co więcej, dzięki CELZAT lekarze z mniejszych ośrodków mogą konsultować się ze specjalistami przez całą dobę.

Zakrzepica a nowotwory



Rzadko się mówi o zakrzepicy w kontekście chorób nowotworowych, chociaż problem nie jest nowy. Ponad 150 lat temu francuski lekarz Armand Trousseau odkrył i opisał po raz pierwszy związek pomiędzy występowaniem nowotworów, a zakrzepowym zapaleniem żył spowodowanym nadkrzepliwością krwi. Tak więc od dawna wiadomo, że choroba nowotworowa jest jednym z największych, niezależnych czynników ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wikłający ją w kilkudziesięciu procentach przypadków zator tętnicy płucnej. Ocenia się, że choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u około 20–30% pacjentów z nowotworami, będąc drugą, po samym nowotworze, najczęstszą przyczyną zgonu w tej grupie chorych.

Ryzyko rozwoju zakrzepicy jest związane nie tylko z chorobą nowotworową. Sprzyjają jej także:


Zakrzepica najczęściej występuje u pacjentów chorych na raka trzustki i płuca (u 30% chorych), raka żołądka (15%), raka jelita grubego (3–10%), raka jajnika, macicy, prostaty i piersi (2–7%). Jeżeli chory na nowotwór ma zakrzepicę, to ryzyko zgonu wzrasta trzykrotnie. Trzeba też wiedzieć, że u chorych onkologicznie rośnie liczba przypadków zatorowości płucnej. Według statystyk medycznych zatorowość płucna dotyka ponad 30% chorych na nowotwór.

Zakrzepica po COVID-19



– Wirus SARS-CoV-2 od początku pandemii był niezwykle trudnym przeciwnikiem – przyznaje dr n. med. Piotr Ligocki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, który kierował dwoma oddziałami covidowymi. – Gdy zacząłem kierować oddziałem covidowym, koledzy z innych krajów, od których uczyliśmy się, jak postępować z chorymi, ostrzegali nas mówiąc: uważaj na zakrzepy i zatory, to jest kosa, która wycina pacjentów. Powikłania płucne w przebiegu COVID-19 są bardzo niebezpieczne, ale zakrzepy i zatory mogą zabić pacjenta w kilkanaście minut. Możliwość wystąpienia zakrzepicy i zatorowości u pacjentów o umiarkowanym i ciężkim przebiegu COVID-19 dotyczy przeważającego procenta chorych. Zarówno tych, którzy mają czynniki ryzyka, jak i tych, co ich nie mają. Bardzo szybko okazało się, że wirus przyczynia się do uruchomienia wszystkich elementów triady Virchowa. Tym samym ryzyko powstawania zakrzepów dotyczyło każdego pacjenta.

Zakrzepica to choroba, która ma wiele twarzy, a jej nowe oblicze to zakrzepica covidowa. Spustoszenie, jakie wirus wywołuje w organizmie, czasem jest trudne do wyobrażenia. Atakuje wszystkie narządy, a tzw. zespoły pocovidowe utrzymują się przez wiele miesięcy. U pacjentów, którzy przechorowali COVID-19, w różnych narządach stwierdza się, nawet w odległym czasie od przechorowania, różnego typu procesy zakrzepowe, w tym również mikrozatory. To pozwala wnioskować, że liczba przypadków zakrzepicy będzie rosła z co najmniej dwóch powodów – zakażenia SARS-CoV-2 i rosnącej liczby chorych na nowotwory. Również niebezpiecznym czynnikiem jest wzrost epidemii otyłości, która nasiliła się po okresie obostrzeń covidowych.

W wielu badaniach wykazano, że przejście COVID-19 zwiększa ryzyko udaru mózgu w okresie dwóch miesięcy od zakażenia, a zakrzepicy żył głębokich – przez trzy miesiące. Jeszcze dłużej, bo przez pół roku, osoby zakażone bardziej są zagrożone zatorem płuc. Szwedzi dowiedli, że zakrzepica żył głębokich występowała u 4 pacjentów na 10 tys. z COVID-19. W przypadku tych, którzy nie mieli tej infekcji, zdarzało się to u jednej osoby na 10 tys., czyli czterokrotnie rzadziej. Z kolei zatorowość płucna pojawiała się u 17 osób na 10 tys. pacjentów leczonych z powodu COVID-19. Liczba pacjentów z zatorowością wzrastała w przypadku ciężkiego przebiegu choroby oraz u osób w podeszłym wieku.

– Zakrzepica po COVID-19 dotyczy wszystkich – twierdzi dr Ligocki. W takim samym stopniu tych, którzy mają czynniki ryzyka, jak i tych, którzy ich nie mają. Z chińskich badań wynika, że na początku 2020 roku, gdy nie było jeszcze jakichkolwiek standardów postępowania z pacjentami z COVID-19 śmiertelność z powodu różnego typu powikłań była bardzo wysoka, z czego 70% to były powikłania zakrzepowo-zatorowe. To uzmysłowiło wszystkim, że u chorych na COVID-19 szybko należy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe. Chcę podkreślić jeszcze jedną ważną rzecz. COVID nadal istnieje i jest równie niebezpieczny. Wielu z nas zaszczepiło się przeciwko tej chorobie i, nawet jeśli złapiemy wirusa, łagodniej przechodzimy infekcję. Ale nie oznacza to, że nie zagraża nam zakrzepica, szczególnie gdy mamy czynniki ryzyka zakrzepicy.

Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyną) w oddziałach covidowych zmniejszało śmiertelność o 60% – podkreśla Piotr Ligocki. – W oddziałach, którymi kierowałem, wszyscy pacjenci otrzymywali heparynę. Zalecaliśmy ją także po wyjściu ze szpitala. Osoby, które przechorowały COVID-19 powinny być pod stałą i uważną opieką lekarzy POZ. U wszystkich, bez względu na postać choroby, po przechorowaniu obowiązkowo powinno się wykonać RTG płuc oraz oznaczenie poziomu D-dimerów. To bardzo ważne, ponieważ podniesiony dwukrotnie powyżej normy poziom D-dimerów, może świadczyć o „pogotowiu” zakrzepowo-zatorowym. Ja w takich wypadkach proponuję, chociaż krótkotrwałą (14 dni) terapię profilaktycznymi dawkami heparyn (leki przeciwzakrzepowe), a tym bardziej zalecam ją, jeżeli są zmiany po przebytej infekcji w płucach. Wciąż nie wiemy dokładnie, jakie spustoszenie w naczyniach czyni SARS-CoV-2. Następstwa po infekcji SARS-CoV-2 mogą być bardzo różne i odległe w czasie. Dlatego trzeba zachować czujność i nie lekceważyć objawów, które pojawiają się nawet po wielu miesiącach po przechorowaniu COVID-19.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Clostridium difficile: od herbaty po… przeszczep stolca

Beztlenowa laseczka Clostridium difficile to znany czynnik ryzyka uciążliwych biegunek u osób poddanych antybiotykoterapii. Zakażenia tą bakterią stanowią najczęstszą przyczynę biegunek u pacjentów hospitalizowanych.

Doktor AI

Platformy ze sztuczną inteligencją (AI) dokonujące wstępnych diagnoz są już tak zaawansowane, że testowali je londyńczycy, a brytyjski NHS rozważa ich szersze użycie. W Afryce takie aplikacje na smartfona stosują już miliony.

Ukraińcy zwyciężają też w… szpitalach

Placówki zdrowia w Ukrainie przez 10 miesięcy wojny były atakowane ponad 700 razy. Wiele z nich zniszczono doszczętnie. Mimo to oraz faktu, że codziennie przybywają setki nowych rannych, poza linią frontu służba zdrowia daje sobie radę zaskakująco dobrze.

Chcę zjednoczyć i uaktywnić diagnostów

Rozmowa z Moniką Pintal-Ślimak, nowo wybraną prezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych.

Światy równoległe

Jeszcze nigdy system ochrony zdrowia nie był tak doceniany finansowo – przekonuje minister zdrowia Adam Niedzielski, obiecując „w skali roku” 15 mld zł „dodatkowych pieniędzy” na pokrycie wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów medycznych, m.in. w związku z kolejną turą podwyżek, czy też raczej waloryzacji, wynagrodzeń. Obietnice ministra, zderzone z wyliczeniami ekspertów, ale przede wszystkim z informacjami płynącymi ze szpitali, nie wytrzymują próby. Tylko – co z tego?

Uchodźca w polskim systemie

Pół miliarda złotych wydała Polska na świadczenia zdrowotne dla uchodźców z Ukrainy w ciągu dziesięciu miesięcy 2022 roku – wynika z danych, jakie w lutym, rok po napaści Rosji na naszego wschodniego sąsiada, przedstawił Narodowy Fundusz Zdrowia. Świadczenia to przede wszystkim podstawowa opieka zdrowotna, która wraz z ambulatoryjną opieką specjalistyczną stanowią ponad 85 proc. udzielonych świadczeń. Co wynika z tych danych?




bot