Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 51–66/2020
z 16 lipca 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Szpitale zapłacą słony rachunek

Ewa Szarkowska

Rozmowa z mec. Katarzyną Fortak-Karasińską z Kancelarii Radców Prawnych Fortak & Karasiński.



Ewa Szarkowska: Epidemia koronawirusa postawiła świadczeniodawców przed nieoczekiwanymi i bardzo istotnymi wyzwaniami.

Katarzyna Fortak-Karasińska: W związku z ogłoszeniem epidemii w Polsce placówki medyczne musiały przeorganizować sposób pracy, często sposób angażowania personelu medycznego. Zmieniły się też zasady finansowania. Jedną z takich poważnych zmian był zakaz dla personelu medycznego łączenia pracy w placówkach jednoimiennych leczących chorych z COVID-19 z pracą w tzw. placówkach białych leczących chorych niezakażonych wirusem SARS-CoV-2. Czyli lekarze i pielęgniarki, którzy pracowali do tej pory w kilku miejscach, a jednym z nich była placówka jednoimienna wpisana do wykazu, musieli w niej pozostać, a z pozostałych prac musieli zrezygnować.

Dla wielu mniejszych szpitali czy przychodni oznaczało to, że tracą personel medyczny. Jednocześnie – mimo że istniało zalecenie NFZ wstrzymania zabiegów planowych – placówki te nie zostały w żaden sposób zwolnione z obowiązku zapewnienia obsady na dotychczasowym poziomie, czyli w takiej samej liczbie i z takimi kwalifikacjami, jak zapisano w umowie. Nie mogły pracować, by zarabiać, ale musiały ponosić koszty. To dość mocno odbiło się na kondycji finansowej placówek, które traciły swój personel.

E.S.: Z danych przekazanych przez NIL wynika, że szpitale z powodu koronawirusa miały za ostatnie cztery miesiące średnie niewykonanie ryczałtu pomiędzy 25 a 37 procent. Prezes Andrzej Matyja powiedział, że szpital to nie fabryka i nie jest w stanie nadgonić, wyprodukować więcej niż ma możliwości. Jakie mogą być konsekwencje niezrealizowania kontraktu zawartego z NFZ?

K.F.K: Niewykonanie przez placówki medyczne procedur w takiej liczbie, jak przed okresem epidemii było planowane, jest dużym problemem, zarówno dla szpitali sieciowych mających finansowanie ryczałtowe, jak i dla placówek, których finansowanie jest oparte na ustalonej liczbie punktów i cenie w umowie zawartej w trybie konkursu ofert. Z rozmów z osobami zarządzającymi szpitalami sieciowymi wynika, że nie będą one w stanie wykonać świadczeń w takiej liczbie, żeby zachować ryczałt na dotychczasowym poziomie w kolejnym okresie rozliczeniowym. Mniejsza liczba wykonanych świadczeń to również poważny problem dla tych placówek, które mają płacone za tyle procedur, ile rzeczywiście wykonały.

Wprawdzie na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia otrzymują 1/12 kwoty umowy, ale w punkcie trzecim tego zmieniającego zarządzenia jest adnotacja, że te przekazane środki będą podlegały rozliczeniu. Jeżeli mają podlegać rozliczeniu w okresie rozliczeniowym wedle obecnie obowiązującego prawa, czyli do końca roku, to znaczy, że muszą zostać wykonane świadczenia zdrowotne w takiej liczbie i w takiej wartości, żeby dorównać do tych wypłaconych przez NFZ środków. Tymczasem już teraz zaczynamy obawiać się drugiej fali zachorowań w okresie jesiennym. Istnieje więc uzasadnione ryzyko, że ta liczba świadczeń nie będzie taka, aby móc odrobić wypłacone środki. Pojawia się zatem pytanie, co te placówki mają zrobić. Bo one dzisiaj z pozyskiwanych środków pokrywają koszty, a w sytuacji, kiedy nie wykonają odpowiedniej liczby świadczeń, być może te środki będą musiały zwrócić. Co prawda prezes Niedzielski zapowiedział, że przedłuży ten okres rozliczeniowy do połowy 2021 roku, ale w tym momencie nie ma żadnej regulacji na ten temat.

E.S.: Pojawił się też problem jak płacić lekarzom kontraktowym.

K.F.K: Placówki otrzymują 1/12 wartości umowy, a zatem mają środki na wypłatę wynagrodzeń. Lekarze zatrudnieni na etatach oraz lekarze kontraktowi, którzy wedle umowy otrzymują stawkę godzinową lub dyżurową uzyskują wynagrodzenia jak dotychczas. Problem pojawił się jednak w przypadku lekarzy kontraktowych, którzy zgodnie z umową mieli ustalone wynagrodzenie za wykonane zabiegi. Oni przychodzili do pracy, bo tak jak wcześniej powiedziałam, placówka musiała utrzymywać potencjał kadrowy, ale nie dostawali wynagrodzenia, bo ono miało być pochodną wykonanych zabiegów, a tych zabiegów było mało, albo wcale. Zarządzający szpitalami stanęli więc przed dylematem, czy takim lekarzom wypłacać środki w wysokości wyższej niż wynika to z umowy. Jedni – i w tej grupie są głównie szefowie dużych publicznych placówek – powiedzieli, że nie będą kontraktowcom płacić, bo to byłoby niezgodne z umową. Natomiast w podmiotach mniejszych, takich jak szpitale miejskie czy powiatowe, potrzeba zapewnienia sobie personelu na przyszłość skłoniła zarządzających do tego, żeby zmienić formułę wynagradzania. Ale i tu pojawił się problem, ponieważ w podmiotach publicznych umowy z lekarzami na kontraktach zostały zawarte po tzw. konkursach ofert, więc ich zmiana z punktu widzenia prawnego nie jest taka prosta. Z kolei w szpitalach zarządzanych prywatnie bardzo często podejmowano decyzje, aby lekarzom wypłacić kwoty wyższe niż odpowiadające liczbie wykonanych procedur. Aby jednak podjąć takie decyzje, konieczne jest podpisanie z lekarzem aneksu. A zatem przestrzegam osoby zarządzające, że nie można tych środków wypłacać po pierwsze bez zmiany umowy. Po drugie, skoro placówka jest zobowiązana do rozliczenia się potem z NFZ z wykonanych świadczeń, to również wypłacając środki lekarzowi kontraktowemu musimy zobowiązać go do tego, żeby je później odpracował. Sprowadza się to do tego, że tym lekarzom można było wypłacać środki, ale nie w formule wynagrodzenia za gotowość, tylko jako wynagrodzenie zaliczkowe – lekarzu wypłacamy zaliczkę, ale jesteś potem zobowiązany tę liczbę świadczeń do odpowiednio wypłaconej kwoty odrobić.

E.S.: 16 czerwca ukazało się rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające sposób ustalania ryczałtu dla szpitali sieciowych, na podstawie którego jeszcze tego samego dnia NFZ opublikował nowelę zarządzenia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Przyjęte rozwiązanie polega na zwiększeniu o 3 grosze jednego parametru przyjętego we wzorze do wyliczenia wartości ryczałtu. Dzięki temu ryczałt dla szpitali sieciowych wzrośnie o 3 procent, co ma kosztować 300 mln zł.

K.F.K: Moim zdaniem wzrost wartości parametru o 3 grosze nie rozwiąże problemów, z którymi trzeba będzie się zmierzyć w związku z konsekwencjami epidemii, czyli zmniejszoną liczbą wykonywanych świadczeń i tego, w jak dużym stopniu placówki mogą uzyskać mniejsze finansowane w przyszłych okresach. Po prostu taki wzrost nie rekompensuje tego spadku wartości, a szpitalom przyjdzie zapłacić słony rachunek.

E.S.: Wiele miesięcy temu sygnalizowała Pani, że obowiązujący wzór obliczania ryczałtu dla sieci szpitali jest niedoskonały. Epidemia udowodniła, że miała Pani rację?

K.F.K: Wzór obliczania ryczałtu dla szpitali w sieci jest po pierwsze skomplikowany, po drugie niedoskonały, ponieważ nie przewiduje wystąpienia nagłych, nieoczekiwanych sytuacji, jak choćby remont czy okres epidemii, z powodu których liczba wykonywanych świadczeń maleje. W związku z tym, kiedy szpitale po epidemii wrócą do normalnej pracy i zaczną wykonywać dużą liczbę świadczeń, dostaną znacznie mniejsze pieniądze, bo ryczałt będzie wyliczany na podstawie wykonania z okresu epidemii. To jest sytuacja kuriozalna. Spadek wykonywanych świadczeń z powodu epidemii jest tak duży, że konieczna jest zmiana finansowania sieciowego. Bez dokonania takiej zmiany legislacyjnej, placówki dostaną bardzo małe finansowanie z NFZ, które nie pozwoli im na normalną działalność.

E.S.: Personel medyczny pracujący w szpitalach jednoimiennych otrzymał prawo do rekompensaty. Idea ze wszech miar słuszna, ale jej realizacja doprowadziła w praktyce do nierównego traktowania pracowników.

K.F.K: Rekompensaty dla personelu medycznego pracującego w placówkach covidowych zostały wprowadzone rozporządzeniem o ograniczeniu miejsc pracy. Niestety, te świadczenia zostały przewidziane tylko dla osób, które wykonują swoją pracę wyłącznie z pacjentami covidowymi. A przecież bardzo dużo personelu medycznego jest zatrudnionych w izbach przyjęć, w szpitalnych oddziałach ratunkowych, czy w OIOM-ach, które zostały wpisane do wykazu jako komórki organizacyjne szpitali jednoimiennych, ale jednocześnie one pracują dla całego dużego szpitala. Oznacza to, że na takim SOR przyjmuje się pacjentów z rozpoznaniem COVID-19, jak również pacjentów niezakażonych koronawirusem. To wymagało od zarządzających szpitalami ogromnego wysiłku organizacyjnego, wyodrębnienia stref, wydzielenia odrębnego personelu itd., ale zgodnie z przepisami rekompensaty nie otrzymali nawet pracujący w strefie tylko covidowej, ponieważ cała komórka, jaką jest SOR, nie wypełniła przesłanek, że jest przeznaczona tylko dla pacjentów chorych na COVID-19. Moim zdaniem, jest to niedopatrzenie legislacyjne, które powinno być jak najszybciej usunięte, dlatego że dzieli środowisko, niepotrzebnie stwarza podział personelu na taki, który otrzymuje rekompensaty i nie otrzymuje, a jak widzimy w wielu przypadkach nie otrzymuje w sposób nieuzasadniony.

E.S.: Pewnym pozytywnym aspektem epidemii jest rozwój telemedycyny w Polsce.

K.F.K: Już wcześniej istniały podstawy prawne ku temu, żeby traktować teleporadę jako normalną wizytę lekarską, bo ona nie jest w żaden sposób gorsza od porady udzielonej w poradni czy ułomna. W ustawie o zawodzie lekarza jest wskazane, że badanie stanu zdrowia pacjenta może odbywać się za pomocą środków na odległość. Ten przepis istnieje już od 2015 roku. Od tego czasu również i ustawa o działalności leczniczej przewiduje możliwość udzielania świadczeń telemedycznych. Natomiast w praktyce istniał bardzo duży opór mentalny w środowisku medycznym, żeby tego typu porady traktować jak normalne porady. W okresie epidemii to się stało koniecznością i wyłącznie możliwym funkcjonującym rozwiązaniem. I okazało się, że jest to możliwe, lekarze przekonali się, że to działa – jednym z ostatnich projektów, który wraz z zespołem Kancelarii wspieraliśmy od strony prawnej, było uruchomienie przychodni telemedycznej. Z ostatnich moich informacji wynika, że ta przychodnia cieszy się naprawdę dużym zainteresowaniem pacjentów, a do nas z kolei spływają kolejne prośby klientów o pomoc we wdrażaniu takich rozwiązań.

E.S.: Ale ujawniły się też ryzyka prawne związane z udzielaniem świadczeń zdalnych.

K.F.K: Oczywiście, z telemedycyną wiążą się ryzyka prawne, bowiem pojawia się dużo pytań, dotyczących m.in. tego, jak prawidłowo weryfikować pacjenta, który kontaktuje się telefonicznie, jak sprawdzać jego tożsamość, jakie obowiązki informacyjne ciążą na lekarzu w trakcie takiej porady, jakie dokumenty może w trakcie takiej porady wystawić lekarz, czy w końcu, jak taka forma udzielania świadczeń wpływa na potencjalną odpowiedzialność lekarza.




Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Pokonać strach przed stratą dziecka

Z Katarzyną Wolską, naszą redakcyjną koleżanką i mamą małej Tosi, rozmawia Martyna Tomczyk.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Czym są diagnozy pielęgniarskie?

Rozmowa z dr hab. n. o zdr., mgr piel. Aleksandrą Gaworską-Krzemińską, dyrektorem Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie pielęgniarstwa.




bot