Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 26–33/2020
z 23 kwietnia 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Jak walczyć z krwotokiem okołoporodowym

Krzysztof Szymanowski

Najczęstszą przyczyną zgonów ciężarnych i rodzących nadal pozostaje krwotok położniczy. Dane z piśmiennictwa pokazują, że w ciągu pierwszych czterech godzin od momentu jego wystąpienia umiera prawie 88% kobiet. Według Światowej Organizacji Zdrowia krwotok wikła około 10% porodów. Sama świadomość ryzyka i konieczność wczesnego rozpoznania masywnego krwotoku często decyduje o przeżyciu pacjentki.



Analizując ostatnią dekadę w polskim położnictwie, można odnieść wrażenie znacznie większej świadomości w postępowaniu z krwotokami okołoporodowymi. Napawa to zadowoleniem i poczuciem bezpieczeństwa, szczególnie że większość porodów kończy się na drodze cięcia cesarskiego, w tym coraz więcej jest stanów po 2, 3 i więcej cięciach. Implikuje to znacznie większą częstość wrastania łożyska w bliznę po cięciu cesarskim, a wówczas o ogromnym zagrożeniu nikogo nie trzeba przekonywać. Nowe regulacje prawne powodują lawinowy wzrost wczesnych indukcji porodów. W aspekcie zaleceń i rekomendacji lekarz staje się bezradny i wobec grożącej odpowiedzialności indukuje porody, które, jak można z góry założyć, skończą się na drodze cięcia cesarskiego.

Ponadto większy dostęp do technik wspomaganego rozrodu stwarza większe ryzyko ciąż wielopłodowych. Stałe przesuwanie się wieku rozrodu wpływa na większy odsetek kobiet obciążonych schorzeniami internistycznymi. Taki profil pacjentek prowadzi do coraz częstszego stosowania kwasu acetylosalicylowego i heparyn drobnocząsteczkowych w ciąży. Jeżeli są do tego wskazania, to oczywiste, natomiast stosowanie szeroką ręką heparyn drobnocząsteczkowych i kwasu acetylosalicylowego bez wskazań jest niewłaściwe. Pamiętajmy, że nie wiemy, kiedy poród nastąpi, a wówczas może być za późno.

Walka z krwotokiem położniczym



Dobre opanowanie technik operacyjnych zmniejszających krwawienie, w połączeniu ze skojarzonym stosowaniem długo działających uterotoników, to podstawa skutecznego działania. Odnośnie do szkoleń z technik operacyjnych najważniejsza jest ich powtarzalność. Samo szkolenie to jeden z elementów sprawnego ograniczenia wypływu krwi. Kolejnym jest zapewnienie dostępu do „zestawów ratunkowych w masywnych krwotokach”. Dobrą praktyką jest przygotowanie zestawów z lekami (część wymaga lodówki) oraz nićmi przeznaczonymi do walki z atonią macicy. Poza długością istotna jest większa igła oraz atraumatyczność (monofilament). Gotowe powinny być jednocześnie płyny infuzyjne i cewnik przeznaczony do tamponowania macicy.

Sama znajomość technik operacyjnych będzie nieskuteczna bez podaży płynów, co powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem anestezjologa. Do czasu uzyskania preparatów krwi należy zwrócić uwagę na jednoczesne przetaczanie krystaloidów i koloidów w stosunku ok. 7:3. Podczas terapii preparatami krwi należy mieć na uwadze, iż podanie dużych ilości samej masy erytrocytarnej spowoduje bądź nasili zaburzenia krzepnięcia. Stąd konieczne jest podawanie jednoczesne świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu i koncentratu płytek krwi. W postępowaniu należy mieć na uwadze czas potrzebny do uzyskania ww. preparatów. W uzasadnionych sytuacjach można toczyć krew grupy O, Rh (-) ujemny bez próby krzyżowej. W odwodzie powinno się mieć rekombinowany czynnik rVIIa (Novoseven). Jednakże dla właściwego zadziałania preparatu konieczne są: poziom fibrynogenu bliski lub wyższy od dolnej granicy normy dla danego laboratorium, poziom płytek krwi > 50 000. Ponadto nie będzie właściwego działania czynnika w sytuacji kwasicy u pacjentki oraz wychłodzenia organizmu.

W sytuacji masywnego krwotoku, niezależnie, czy jest on w trakcie cięcia cesarskiego, czy po porodzie samoistnym, należy bezzwłocznie zastosować jednostajny, długotrwały ucisk, w celu zahamowania krwawienia. W trakcie cięcia będzie to ucisk na miejsce uszkodzenia bądź przy atonii macicy – na jej dno. Natomiast po porodzie drogami natury – chwyt Hamiltona. Należy pamiętać, aby ucisk był jednostajny, co pozwoli macicy obkurczyć się, jak również umożliwi proces wykrzepiania w mniejszych naczyniach. W międzyczasie należy poszukiwać ewentualnych miejsc uszkodzenia macicy bądź kanału rodnego. Jednocześnie zyskujemy czas na zorganizowanie pomocy, zabezpieczenie krwi i podanie uterotoników. Poza oksytocyną, karbetocyną mającą już rejestrację przy porodzie naturalnym i nadal niezarejestrowanym do walki z krwotokiem mizoprostolem mamy kilka różnych preparatów z dożylnymi prostaglandynami. Methergina, jak dotychczas, sprowadzana jest na import docelowy, co jest swoistym absurdem prawnym.

Jeśli nie ma możliwości bezpośredniego zaopatrzenia miejsca uszkodzenia lub jest to atonia macicy – ucisk powinien być kontynuowany aż do chwili zorganizowania dalszych działań. Przy braku efektu wymienionych czynności można zastosować czasowy ucisk aorty brzusznej.

Kluczowe kwestie w walce z krwotokiem położniczym:

  1. szybkie określenie przyczyny – atonia bądź uraz i ukierunkowanie działań,
  2. skuteczne obkurczenie macicy,
  3. sprawne założenie szwów kompresyjnych i/lub hemostatycznych (ograniczających dopływ) – zależnie od przyczyny krwotoku,
  4. opanowanie technik ucisku celem szybkiego zahamowania krwawienia i uzyskania czasu na organizację pomocy, krwi i preparatów krwiopochodnych i krwiozastępczych, zadziałanie uterotoników.


Podsumowanie działań



Podczas porodu drogami natury:

  1. W razie stwierdzenia urazu pochwy i szyjki powinno się zmierzać do ich szybkiego zaopatrzenia, przy czym podczas zabiegu warto zmniejszać nasilenie krwawienia poprzez ucisk na dno macicy. Jeśli natomiast podejrzewamy pęknięcie macicy, należy wykonać w trybie pilnym laparotomię, podczas której zaopatrujemy miejsce uszkodzenia.
  2. W sytuacji atonii podczas porodu drogami natury – chwyt Hamiltona, z jednoczesnym podaniem 10–40 j. oksytocyny we wlewie kroplowym w 1000 ml roztworu soli fizjologicznej lub roztworu Ringera lub karbetocynę (Pabal) – lek ten obecnie ma już rejestrację do podania zarówno przy cięciu cesarskim, jak i przy porodzie naturalnym.
  3. Przy braku efektu dotychczasowych działań podczas porodu samoistnego należy wykonać laparotomię, po czym kolejne techniki będą już jednakowe z tymi podczas cięcia cesarskiego.


Warto jednak pamiętać o skuteczności długotrwałego skurczu macicy po karbetocynie, szczególnie że ciężki krwotok porodowy to procedura nagłego i bezpośredniego zagrożenia życia.

Podczas cięcia cesarskiego: w sytuacji krwotoku podczas cięcia cesarskiego i podejrzeniu atonii macicy należy na pierwszym miejscu podać karbetocynę. Przy braku karbetocyny – oksytocyna. Tak samo stosujemy też metherginę i prostaglandyny. Bezzwłoczne podanie uterotoników pozwoli na łatwiejsze opanowanie krwotoku w sytuacji atonii, natomiast w razie urazu łatwiej będzie zlokalizować miejsce uszkodzenia.

Zawsze należy pamiętać, że macica sama może się nie obkurczyć, jeśli nie pomożemy jej mechanicznie. Konieczne jest jednoczesne działanie manualne i farmakologiczne! Wszystkie powyższe czynności dają nam czas na zorganizowanie dalszych działań. Na uzyskanie właściwego efektu potrzeba czasu. Opisane procedury powinny być wykonywane jednoczasowo. Wymaga to dobrej organizacji i opanowania procedur przez poszczególnych członków zespołu.

Pomimo rosnącej świadomości powyższy opis rekomendowanych działań nie jest oczywistą i utartą praktyką zespołów szpitalnych. Co więcej, publikacje wskazują, że nadal występuje problem niedoszacowania utraty krwi, a zatem brak rozpoznania problemu. Niedoszacowanie utraty i zwłoka w podjęciu sprawnych działań to prosta droga do wejścia w koagulopatię ze zużycia. Szybkie i właściwe określenie utraty krwi pozwala na równie szybkie wdrożenie działań leczniczych.

O krew trudniej niż o złoto



Gospodarka krwią jest mocno obwarowana przepisami, jednak można rozpocząć przygotowanie preparatów krwi do wydania już po komendzie telefonicznej „na ratunek”. Wcześniejsze dopilnowanie, czy wszystkie dokumenty są na pewno zgodne to strata czasu, którego właśnie w takich sytuacjach brakuje. Samo ogrzanie i opisanie do wydania to kolejne minuty, a czynności te można wykonywać jednocześnie, zaraz po komendzie. Natomiast kluczowe jest samo wydanie preparatów i podłączenie. Jednocześnie musimy pamiętać, że walkę z krwotokiem i tak zaczynamy od wypełnienia koryta naczyniowego.

W czasie spokoju i tradycyjnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia krwi zasadniczo nie brakuje. Dziś żyjemy w czasach niepewnych, a krwiodawcy boją się koronawirusa. W szpitalach brakuje krwi.

Warto być przygotowanym



Organizm ciężarnej przygotowuje się do porodu. To samo powinno dotyczyć nas. W celu profilaktyki krwotoku położniczego u rodzących z czynnikami ryzyka krwotoku położniczego, w trzecim okresie porodu, należy zastąpić podanie krótko działającej oksytocyny jej długo działającym analogiem (karbetocyną) lub innym równie silnym uterotonikiem. Jednocześnie można zastosować metherginę i.m. (1 amp. co 2–4 godz.). Przy braku efektu należy zastosować prostaglandyny w formie wlewu kroplowego (Prostin, Nalador lub inne dostępne środki) lub łatwiejsze do zastosowania PG w formie doodbytniczej, których działanie rozpocznie się po około 20 minutach, jednak będzie znacznie przedłużone (mizoprostol 600–1000 mcg 3–5 tabl., brak rejestracji do zastosowania w trakcie porodu).

Podstawowe dwie przyczyny krwotoków śródporodowych to atonia macicy (70%) i uraz dróg rodnych (20%). Bardzo ważne jest przygotowanie się do walki z krwotokiem. Paradoksalnie, nie dotyczy to głównie dużych jednostek o najwyższym stopniu referencyjności, ale mniejszych oddziałów, w których nie ma wielu specjalistów do pomocy, a sposób postępowania musi być prosty i całkowicie jasny dla dyżurnego. To właśnie w tych oddziałach profilaktyczne podawanie skutecznych uterotoników po każdym porodzie wydaje się najbardziej właściwą formą walki z poważnymi powikłaniami porodów.

Stosunkowo częste przed laty, okołoporodowe usunięcie macicy, może być traktowane wyłącznie jako ostateczność. Podjęcie się tej operacji, w sytuacji już istniejących zaburzeń krzepnięcia, może stać się dodatkowym czynnikiem pogarszającym rokowanie.

Czynniki ryzyka krwotoku położniczego

  1. Ciąża mnoga
  2. Przebyte więcej niż 4 porody
  3. Przebyte więcej niż 1 cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy
  4. Krwotok macicy w wywiadzie
  5. Mięśniak macicy
  6. Makrosomia płodu
  7. Wielowodzie
  8. Otyłość (BMI >35)
  9. Podejrzenie łożyska wrośniętego lub przyrośniętego
  10. Możliwe zaburzenia hemostazy
  11. Niedokrwistość (hematokryt <30)
  12. Małopłytkowość (<100 tys.)
  13. Obniżone stężenie fibrynogenu (<4g/l)
  14. Obecność skazy krwotocznej


Według badań opublikowanych w „New England Journal of Medicine” około 14 milionów kobiet na całym świecie cierpi z powodu krwotoku poporodowego każdego roku, w wyniku czego umiera 70 000 kobiet. PPH jest najczęstszą przyczyną zgonu wśród kobiet rodzących. Okołoporodowy zgon matki to dramat rodziny, ale i dramat lekarza i całego oddziału. W wielu przypadkach konieczna jest poprawa organizacji pracy oddziałów porodowych, aby w trudnych przypadkach możliwa była natychmiastowa reakcja ze strony personelu i dostęp do skutecznego leczenia.



Autor: Prof. dr hab. n med. Krzysztof Szymanowski, Katedra i Zakład Edukacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu




Piśmiennictwo

  1. Abu Zahr C., Global burden of maternal death and disability, „Br. Med. Bull.” 2003, 67: 1–11.
  2. Anderson J.M., Etches D., Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, „ACOG Practice Bulletin” nr 76, 2007.
  3. Prevention and management of postpartum hemorrhage, „Am. Fam. Physician.” 75: 875–82.
  4. Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S., Szymankiewicz M., Efficacy of recombinant activated factor VII (rFVIIa, Novoseven) in prenatal medicine, „Arch. Perinat. Med.” 2002, 8: 21–7.
  5. O’Leary J.L., O’Leary J.A., Uterine artery ligationin control of intractable postpartum hemorrhage, „Am. J. Obstet. Gynecol.” 1996, 94: 920–4.
  6. B-Lynch C., Coker A., Lawal A.H., Abu J., Cowen M.J. (1997), The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Edukacja zdrowotna w polskiej szkole

Edukacja zdrowotna ma trafić do szkół. Aby faktycznie zapobiegać chorobom, powinna spełniać szereg warunków, inaczej będzie tylko pozornym ruchem.

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.




bot