Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 9–16/2020
z 20 lutego 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Elżbieta Borek

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.



Większość (90–92 proc.) dzieci rodzi się ze zdrowymi, prawidłowo wykształconymi stawami biodrowymi. Kolejne 4 do 6 proc. stanowią niemowlęta, które prezentują tzw. niedojrzałość fizjologiczną stawów biodrowych, czyli biodra „prawie wykształcone”. U tych dzieci zaleca się odpowiednie układanie – z niewielkim odwiedzeniem stawów biodrowych przez okres kilku tygodni. Taka pielęgnacja jest skuteczna – u tych maluchów stawy dojrzewają spontanicznie. Jednak 2 do 4 proc. nowo urodzonych dzieci rodzi się z biodrami mocno niedojrzałymi, niewykształconymi (dysplastycznymi). W takim przypadku kluczowe jest wczesne rozpoznanie wady (przed ukończeniem 12 tygodnia życia) i rozpoczęcie leczenia (w tym okresie bioderka mają nadal olbrzymi potencjał rozwojowy i odpowiednio leczone dynamicznie dojrzewają, przekształcając się najczęściej w najzupełniej zdrowe stawy). Zbyt późne rozpoczęcie albo wręcz zaniechanie leczenia powoduje przetrwanie dysplazji (niedorozwoju), co skutkuje przedwczesnym zużywaniem się nieprzystosowanych do obciążania (chodzenia) bioder. Jest to przyczyną dolegliwości bólowych, rozwoju zmian zwyrodnieniowych i koniecznością wymiany naturalnego stawu na jego protezę.

Warto dodać, że dysplazja biodra może też rozwinąć się wtórnie, w przebiegu innych schorzeń, takich np. jak choroba Perthesa, czyli jałowa martwica obejmująca głowę i nasadę kości udowej. Jest to schorzenie wieku dziecięcego, rozwijające się najczęściej między 4. a 8. rokiem życia, dotyczące częściej chłopców. Niezależnie od leczenia kończy się ona u dużej części chorych trwałym zniekształceniem głowy kości udowej, która najczęściej powiększa się i przestaje się mieścić w panewce stawu biodrowego (wklęsłej części stawu). Panewka z czasem dopasowuje się do zdeformowanej głowy kości udowej i rozwija się wtórna deformacja, która w chorobie Perthesa zwykle jest bardzo złożona, a której jednym z elementów często jest właśnie dysplazja. Po przebyciu tego schorzenia noga może być krótsza, wcześnie (czasem już po kilku latach) nasila się ból, rozwijają się zmiany zwyrodnieniowe, postępuje ograniczenie funkcji. I tu również często konieczna staje się wymiana stawu na protezę, czyli aloplastyka. Rozwiązanie to, choć niejednokrotnie jedyne, nie jest zwykle optymalne, tym bardziej że dotyczy to tzw. młodych dorosłych, a więc ludzi w szczytowym momencie okresu produkcyjnego.

Większości chorych z dysplazją biodra, u których nie rozwinęły się jeszcze zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe (nie doszło do zniszczenia stawu) można pomóc chirurgicznie, zachowując ich własny staw. Taką metodą leczenia jest tzw. osteotomia okołopanewkowa (inaczej berneńska lub osteotomia sposobem Ganza). To innowacyjny zabieg chirurgiczny wpisujący się w doktrynę tzw. chirurgii oszczędzającej stawy (ang. joint preserving surgery). Zabieg wykonuje się w celu przywrócenia prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę w dysplastycznym stawie. Tym samym poprawia się jego kongruencję (czyli wzajemne dopasowanie głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego), zanim wystąpią zmiany zwyrodnieniowe. Poprzez poprawę kształtu oraz ustawienia (położenia przestrzennego) nieprawidłowo rozwiniętego biodra, poprawia się również biomechanika stawu – rozkład obciążeń podczas chodzenia zmienia się na korzystniejszy.

– Zabieg pozwala zahamować rozwój zmian zwyrodnieniowych, a w konsekwencji wydłużyć funkcjonowanie własnego stawu. Uważana jest za rewolucyjną metodę i ja się z tym poglądem zgadzam – mówi dr Jarosław Feluś, ortopeda z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego (USD) w Krakowie. – Ta operacja niweluje na długi czas dolegliwości bólowe i pozwala na powrót do sprawności fizycznej, odsuwając w czasie konieczność wszczepienia endoprotezy, dlatego nazywana jest buying time surgery – zabiegiem kupującym pacjentom czas.

W Oddziale Ortopedii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie osteotomię okołopanewkową miednicy sposobem Ganza wykonuje się od grudnia 2016, natomiast od 2018 r. takie operacje stały się rutynowe.

Zabieg jest bardzo trudny technicznie, dlatego wykonywany jest jedynie w nielicznych wyspecjalizowanych klinikach w Europie i na świecie. W Polsce prekursorem tej metody jest prof. Jarosław Czubak, który od wielu lat wykonuje te zabiegi w Klinice Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w Otwocku – do niedawna był to jedyny ośrodek w kraju oferujący tego typu leczenie. Tam właśnie (a także w Bernie – w miejscu, gdzie wynaleziono i udoskonalono tę metodę leczniczą oraz w Barcelonie, w jednej z najlepszych europejskich klinik zajmujących się chirurgią stawu biodrowego) szkolił się dr Feluś. Dzięki temu Kraków stał się drugim po Otwocku ośrodkiem w Polsce, gdzie w chwili obecnej ten skomplikowany zabieg, którym jest osteotomia okołopanewkowa jest wykonywany rutynowo.

– Jak sama nazwa wskazuje, zabieg polega na osteotomii wokół panewki stawu biodrowego, czyli wycięciu jej z miednicy w całości, bez uszkodzenia jej unaczynienia. Zasadnicza trudność polega na tym, że poszczególne etapy osteotomii (poniżej i ku tyłowi od panewki stawu biodrowego) wykonuje się praktycznie „na ślepo”, tylko pod kontrolą radiologiczną, szukając głęboko w pachwinie optymalnej drogi za pomocą specjalnie wygiętego dłuta – tłumaczy dr Feluś. – Kiedy widziałem ten etap zabiegu po raz pierwszy w wykonaniu profesora Czubaka, niemożliwe wydawało mi się nabycie takich umiejętności przez zwykłego śmiertelnika. Z czasem jednak, po odpowiednim szkoleniu teoretycznym (poznanie anatomii tej okolicy w najdrobniejszych detalach, dokładne, etap po etapie przeanalizowanie samego zabiegu) oraz praktycznym (asystowanie do operacji, podpatrywanie i dopytywanie mistrzów, szkolenia tzw. kadawerowe, na ludzkich zwłokach) nabyłem umiejętności pozwalające na przeprowadzanie tego, nie ukrywam – jednego z najtrudniejszych, jakie potrafię wykonać, zabiegu. Mimo to każdej kolejnej takiej operacji towarzyszą ogromne emocje. Cały czas trwania zabiegu trzeba pamiętać, że w pobliżu pola operacyjnego jest nerw kulszowy, którego uszkodzenie powoduje niedowład kończyny dolnej oraz tętnica zasłonowa, której uszkodzenie może spowodować groźny dla życia pacjenta krwotok.

Osteotomie okołopanewkowe możliwe są dzięki badaniom anatomicznym, przeprowadzonym kilka lat temu w berneńskiej klinice uniwersyteckiej przez zespół profesora Reinholda Ganza. Wiedza o szczegółach unaczynienia bliższego odcinka kości udowej oraz miednicy pozwoliła na przeprowadzanie operacji wewnątrzstawowych biodra, co wcześniej uważano za niemożliwe z powodu ryzyka martwicy głowy kości udowej i panewki.

Z miednicy wycina się panewkę, nie naruszając tylnej kolumny miednicy, wycięty zaś fragment kości obraca się w ten sposób, by skorygować nieprawidłowo ukształtowany staw i zapobiec dalszemu niszczeniu chrząstki stawowej i bólowi. Całość we właściwej już pozycji stabilizuje się śrubami, a więc nie ma konieczności stosowania kilkutygodniowego unieruchomienia gipsowego. Pierścień miednicy pozostaje nienaruszony, a więc stabilny, dlatego pacjent może kilka dni po operacji chodzić – oczywiście wsparty na kulach. Efekt terapeutyczny jest bez porównania lepszy od efektu tzw. potrójnej osteotomii miednicy, która jeszcze niedawno była obowiązującą metodą operowania chorych i w wielu ośrodkach medycznych nadal jest. Panewkę biodrową wycinało się, przecinając w trzech miejscach miednicę, co ją destabilizowało. Rehabilitacja zaczynała się po kilku tygodniach unieruchomienia w gipsie, a powrót do zdrowia po zabiegu mógł trwać nawet kilkanaście miesięcy!

Obecnie wraz z rozwojem naszej wiedzy na temat patologii stawu biodrowego, a jednocześnie z rozwojem możliwości i zakresu leczenia chirurgicznego również wskazania do wykonania osteotomii okołopanewkowej rozszerzają się. Ostatnie dwie dekady przyniosły zrozumienie innej, wcześniej słabo poznanej patologii, którą jest konflikt udowo-panewkowy, zwany najczęściej FAI (skrót od angielskiego tłumaczenia nazwy choroby: femoroacetabular impingement). Na skutek nieprawidłowego kształtu głowy kości udowej (nie jest idealnie sferyczna) lub panewki stawowej (jest za głęboka albo, mimo prawidłowej głębokości, jest nieprawidłowo położona przestrzennie, najczęściej odwrócona nieco ku tyłowi) dochodzi do uderzania o siebie lub tarcia z nadmierną siłą głowy kości udowej i panewki, co z czasem powoduje powstanie uszkodzeń, które kumulują się, prowadząc do zwyrodnienia stawu.

– Klasyczna metoda operacyjna polega na usunięciu nadmiaru tkanki kotnej w miejscu gdzie on występuje (szyjka kości udowej, panewka stawu biodrowego) oraz jednoczesnej naprawie istniejących już uszkodzeń. – Te zabiegi wykonujemy artroskopowo, czyli „przez dziurkę od klucza” (kilka małych nacięć dla wprowadzenie do stawu kamery oraz odpowiednich instrumentów, którymi wykonuje się zabieg). Pomaga natychmiast, ale u wielu chorych dolegliwości wracają po kilku latach – mówi dr Feluś. – Dzieje się tak u pacjentów, u których przyczyną dolegliwości bólowych jest nie tyle nadmiar kości, co nieprawidłowe ułożenie panewki w przestrzeni (tzw. retrowersja panewki, czyli jej odwrócenie ku tyłowi). Usunięcie nadmiaru kości, tam gdzie on przeszkadza, powoduje wytworzenie wtórnej dysplazji i pojawienie się wynikających z niej dolegliwości. U tych pacjentów aktualnie wykonuje się tzw. odwróconą osteotomię okołopanewkową (ang. reverse PAO) – zabieg polega na dokładnie takim samym wycięciu panewki w z miednicy, jak w klasycznej osteotomii, jednak obrót fragmentu panewkowego następuje w zupełnie innym kierunku. Udowodniono, że takie postępowanie daje u chorych z konfliktem udowo-panewkowym wynikającym z retrowersji panewki dużo lepsze wyniki, niż artroskopowe usunięcie nadmiaru kości panewki i dlatego też staje się ono standardem, poszerzając zastosowanie osteotomii berneńskiej.




Najpopularniejsze artykuły

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Pokonać strach przed stratą dziecka

Z Katarzyną Wolską, naszą redakcyjną koleżanką i mamą małej Tosi, rozmawia Martyna Tomczyk.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Czym są diagnozy pielęgniarskie?

Rozmowa z dr hab. n. o zdr., mgr piel. Aleksandrą Gaworską-Krzemińską, dyrektorem Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie pielęgniarstwa.




bot