Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 9–16/2020
z 20 lutego 2020 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nitrozoaminy: bać się czy nie bać?

Halina Pilonis

Znajdowano je już w jajkach, mleku, warzywach, wodzie, rybach, mięsie i piwie. Nikt nie podejrzewał, że są także w lekach. Ich odkrycie i medialna burza wystraszyły część pacjentów. Specjaliści twierdzą jednak, że z ich powodu nie należy przerywać terapii, bo rodzi to większe ryzyko niż same nitrozoaminy.




Fot. Thinkstock

Zgodnie z klasyfikacją Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem WHO, NDMA ma kategorię 2A – „prawdopodobnie karcinogenne u człowieka”. Takie działanie nie zostało jednak potwierdzone u ludzi, dostępne są dane wyłącznie z badań na zwierzętach.

Historia nitrozoaminowych odkryć



O nitrozoaminach zrobiło się głośno, kiedy w czerwcu 2018 r. zostały wykryte w sartanach. Potem znaleziono ślady NDMA w chlorowodorku pioglitazonu pochodzącym od jednego z producentów tej substancji czynnej. Po sartanach NDMA zostało wykryte w lekach z ranitydyną przez Valisure – amerykańską aptekę. Stosując sztuczny sok żołądkowy stwierdzono, że ilość powstającej NDMA rosła wraz ze wzrostem zawartości azotynów.

Po przeanalizowaniu wszystkich badań Valisure stwierdziła, że nitrozowanie ranitydyny zachodzi przy pH właściwym dla żołądka i zwiększone wydalanie NDMA z moczem związane jest z przyjmowaniem klinicznych dawek tego leku. Na żądanie Komisji Europejskiej EMA 12 września 2019 r. rozpoczęła postępowanie wyjaśniające dotyczące obecności NDMA w lekach zawierających ranitydynę. GIF wycofał w Polsce 11 leków. Producenci zostali zobowiązani do udzielenia szczegółowych wyjaśnień. Zakończenie procedury przewidziano na luty 2020 r. Niestety, na tym nie skończyła się historia nitrozoaminy w farmacji, bo wykryto ją w metforminie. I istnieje ogromne ryzyko, że to jeszcze nie koniec. A to dlatego, że źródła zanieczyszczenia nitrozoaminami leków nie zostały jednoznacznie zidentyfikowane. Władze rejestracyjne UE wskazują na kilka możliwości. Mogą być już obecne w substancjach czynnych kupowanych przez firmy farmaceutyczne do produkcji leków i powstają w wyniku zastosowania zanieczyszczonych surowców wyjściowych, niektórych rozpuszczalników w procesie wytwarzania substancji czynnej.

Nitrozoaminy mogą też tworzyć się w czasie produkcji leków, np. przy wykorzystaniu azotynu sodu w produkcji w obecności amin lub związków, z których mogą one powstawać. Ich źródłem mogą być procesy z użyciem zanieczyszczonej wody. Możliwe są też zanieczyszczenia krzyżowe na liniach produkcyjnych. Pod uwagę brane są też opakowania leków. Nitrozoaminy nie wykryto wcześniej w lekach, bo nikt tam nie sprawdzał jej obecności. Europejska Agencja Leków (EMA) nie zidentyfikowała ryzyka powstawania nitrozoamin (NDMA, NDEA) podczas produkcji farmaceutyków, dlatego producenci nie byli w stanie ich wykryć. Wszystkie badania związane z rejestracją leków oparte są bowiem na zatwierdzonej specyfikacji, która szczegółowo opisuje parametry jakościowe produktu, w tym możliwe zanieczyszczenia.

Nie ma norm dla żywności



– Nitrozoaminy tworzą się podczas termicznej obróbki żywności, na przykład podczas peklowania mięsa, samoistnie w trakcie przechowywania jedzenia, a także w przewodzie pokarmowym w obecności kwasu żołądkowego. Istnieje korelacja między azotanami dodawanymi w czasie obróbki żywności a powstawaniem nitrozoamin – wyjaśnia dr n. farm. Waldemar Zieliński, były szef Urzędu Rejestracji Leków. Są w powietrzu, w wodzie, w żywności i w kosmetykach. Niestety, w UE nie wprowadzono maksymalnych limitów dla N-nitrozoamin w produktach spożywczych. Szacuje się, że średnio na jeden kilogram jedzenia przypada ich 10 tys. ng.

Tymczasem najwyższe stężenie wykryte przez FDA w lekach wyniosło 1700 ng w dawce dobowej. W USA obowiązuje limit 10 000 ng/kg dla wędlin. W Chinach wprowadzono limity dla ryb i produktów pokrewnych (4000 i 7000 ng/kg). Najostrzejsze regulacje obowiązują na obszarze Unii Celnej Republiki Białorusi, Republiki Kazachstanu i Federacji Rosyjskiej (2000 do 4000 ng/kg ).

– Dobowe narażenie na NDMA w diecie kształtuje się różnie w zależności od kraju. W Finlandii oszacowano je w 2008 r. na 80 ng/dobę, a w Japonii na 1800 ng/dobę. Przeciętne spożycie NDMA wynosi od 100 do 1100 ng/dobę. W Kanadzie po przebadaniu 121 prób mięsa, NDMA wykryto we wszystkich próbach, w ilości od 100 do 17 200 ng/kg. Inne dane wykazują, że spożycie NDMA wraz z pokarmem wynosi 30 ng/kg masy ciała w ciągu doby, a wraz z wodą pitną 0,24 pg/L w ciągu doby.
Palacz dodatkowo narażony jest na dawkę 5600 ng NDMA w ciągu doby – wylicza dr Zieliński. Przeciętny mieszkaniec UE pobiera wraz z dietą dziennie od 300 do 1000 ng nitrozoamin w ciągu doby (wg danych cytowanych w 2008 r.). – Litr piwa może zawierać nawet 10 000 ng NDMA, a dwustugramowy kotlet schabowego 2000 ng. Taki posiłek to ponad trzy razy więcej nitrozoamin niż najbardziej zanieczyszczona tabletka – zauważa dr Zieliński.

Metformina i tak antynowotworowa



– Kiedy w mediach pojawiły się informacje obwieszczające, że „miliony chorych biorą leki, które wywołują raka”, musiałem wyjaśniać moim pacjentom i ich najbliższym, że to kliniczny fake news – opowiada diabetolog prof. Leszek Czupryniak. – Jest to problem odpowiedzialności mediów. Nikt nie napisał, że kiełbasa zabija miliony ludzi, a ten sam związek jest tam w większych ilościach – ubolewa. Podkreśla, że NDAM nie jest substancją rakotwórczą tylko czynnikiem prawdopodobnie zwiększającym ryzyko zachorowania na raka. – Nie ma dowodów, że sprzyja onkogenezie. Wyniki badań na zwierzętach z użyciem dużych dawek tych substancji nie można przełożyć automatycznie na ludzi – mówi. Z informacji EMA opublikowanej w grudniu 2019 r. wynika, że pacjenci w UE powinni kontynuować przyjmowanie metforminy jak dotychczas. Zdaniem EMA, ryzyko wynikające z braku odpowiedniego leczenia cukrzycy znacznie przewyższa wszelkie możliwe skutki niskich poziomów nitrozoamin obserwowanych w badaniach leków. – Metformina jest stosowana od ponad 60 lat. I badania kliniczne pokazały, że chorzy na cukrzycę przyjmujący ją regularnie mają od 20% do 30% niższe ryzyko zachorowania na nowotwory gruczołowe: raka przewodu pokarmowego – okrężnicy, jelita grubego, trzustki, żołądka, wątroby i piersi. Więc bez względu na zawartość NDMA w metforminie i tak zmniejsza ona ryzyko raka. Jest nawet stosowana u chorych onkologicznie w celu zapobiegania wznowie – podkreśla prof. Czupryniak.

Badania trwają



W związku z przypadkami zanieczyszczeń sartanów władze rejestracyjne przyjęły tymczasowe limity dobowego pobrania różnych nitrozoamin dla tych leków (interim limits, IL):

Tymczasowo limity te stosowano także do innych leków. Aktualnie CMDh skorygowała te wartości, uwzględniając potencjalny czas stosowania leku. Ponadto podjęto w UE działania o charakterze ogólnym, dotyczące wszystkich leków syntetycznych, łącznie z generykami i lekami OTC, zobowiązujące podmioty odpowiedzialne do określonych działań kontrolnych i korygujących do 26 marca 2020 r. Procedura przewiduje identyfikację ryzyka obecności nitrozoamin, przeprowadzenie badań potwierdzających lub wykluczających ich obecność oraz wystąpienie o akceptację zmian procesu technologicznego w przypadku wykrycia nitrozoamin. Całość postępowania ma się zakończyć do 26 września 2022 r.

Producenci leków podkreślają, że tylko na polskim rynku proces badania leków zawierających metforminę dotyczy kilku tysięcy serii. W Narodowym Instytucie Leków przeprowadzenie badania jednej serii leku zajmuje około 2–4 dni. W związku z tym analizy te musiałyby być w dużej mierze prowadzone w laboratoriach zewnętrznych, których liczba i moce przerobowe są obecnie niewystarczające. Dostępność wykwalifikowanych i odpowiednio wyposażonych laboratoriów dysponujących zwalidowanymi metodami badań jest ograniczona. Badanie zarówno produktu końcowego, jak i substancji czynnej wymaga każdorazowo odpowiednich ich ilości. Tymczasem ich pozyskanie, jak i sprowadzenie do miejsca badań wymaga czasu, a także dostępności u wytwórcy. Dlatego na wyniki badań trzeba będzie trochę poczekać. Na razie obowiązują zalecenia EMA o kontynuowaniu terapii.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

Apteki rok po AdA

Co zmieniło się w aptekach w ciągu roku działania ustawy tzw. apteka dla aptekarza (AdA)? Liczba tych placówek mocno spadła, a „tąpnięcie” dopiero przed nami. Lokalne monopole się umacniają, ceny dopiero poszybują. Według jednych – to efekty tzw. AdA, która ogranicza możliwości zakładania nowych punktów.

Skąd się biorą nazwy leków?

Ręka do góry, kto nigdy nie przekręcił nazwy leku lub nie zastanawiał się, jak poprawnie wymówić nazwę handlową. Nazewnictwo leków (naming) bywa zabawne, mylące, trudne i nastręcza kłopotów tak pracownikom służby zdrowia, jak i pacjentom. Naming to odwzorowywanie konceptu marki, produktu lub jego unikatowego pozycjonowania. Nie jest to sztuka znajdowania nazw i opisywania ich uzasadnień. Aby wytłumaczenie miało sens, trzeba je rozpropagować i wylansować, i – jak wszystko na rynku medycznym – podlega to ścisłym regulacjom prawnym i modom marketingu.

Tępy dyżur to nie wymówka

Gdy pacjent jest w potrzebie, nie jest ważne, który szpital ma dyżur. A to, że na miejscu nie ma specjalistów, to nie wytłumaczenie za nieudzielenie pomocy – ostatecznie uznał Naczelny Sąd Administracyjny.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.




bot