Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 51–66/2019
z 11 lipca 2019 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Esketamina – stare „wino” w nowej butelce

Justyna Grzechocińska

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) dopuściła do użycia nowy lek przeciwdepresyjny z esketaminą w aerozolu donosowym. Działa rzędy wielkości szybciej niż dotychczas stosowane leki i ma zmienić leczenie depresji lekoopornej jednobiegunowej, ratując miliony ludzi na świecie.

Osoby chore psychicznie wciąż doświadczają stygmatyzacji społecznej. Mimo to, coraz więcej z nich decyduje udać się ze swoim problemem do specjalisty. Leczenie farmakologiczne, psychoterapia i elektrostymulacja mózgu – to obecnie przyjęte metody zwalczania depresji. Niestety, niektórzy z chorych nie odpowiadają na żadną z nich i mimo różnych kombinacji leków wciąż pogrążają się w rozpaczy. Z prawie 300 milionów ludzi cierpiących na zaburzenia depresyjne na całym świecie około jedna trzecia nie reaguje na obecnie stosowane terapie. Jest to poważna i niezaspokojona potrzeba zdrowia publicznego. Dlatego badacze nie ustają w wysiłkach, by stworzyć nowe schematy leczenia, a zwłaszcza wprowadzić farmaceutyki o odmiennych mechanizmach działania. I tutaj na scenę wchodzi stara cząsteczka w nowej odsłonie – ketamina, od lat stosowana w medycynie i weterynarii między innymi jako środek znieczulający przedoperacyjnie. W latach 90. ubiegłego wieku oraz w pierwszej dekadzie obecnego ketamina królowała w klubach jako popularny narkotyk euforyczny powodujący halucynacje. Tak powstała jej nienajlepsza sława. Co innego jej siostra esketamina, która – co trzeba zauważyć – ma odmienny mechanizm działania od obecnie dostępnych terapii antydepresyjnych. Poprzez modulację receptora glutaminianowego może przywrócić połączenia między komórkami mózgu u osób z depresją oporną na leczenie.


Forma „S” ketaminy

Świat jest asymetryczny. Lustrzanym odbiciem lewej ręki jest ręka prawa. Wydaje się, że świat w odbiciu lustrzanym nie różniłby się specjalnie od naszego. Gdybyśmy przekształcili kogoś z nas w jego odbicie lustrzane, zapewne nie różniłby się niczym istotnym, tylko że serce miałby po stronie prawej, wątrobę po lewej, a ośrodek mowy w prawej półkuli mózgu. Nic wielkiego? Wręcz przeciwnie! Umarłby z głodu, bo nie byłby w stanie strawić pokarmu. Wszystkie przyswajane przez człowieka cukry mają na piątym atomie węgla konfigurację „R”, a wszystkie (prócz najprostszego: glicyny) aminokwasy budujące białka – „S”. Ich lustrzanych odpowiedników organizm nie będzie umiał wykorzystać. Białka też są asymetryczne, a więc i receptory w mózgu. Ketamina ma w cząsteczce asymetryczny atom węgla, występuje więc w formach „lewej” i „prawej” („S” i „R”). Forma „S” działa na receptor trzy, cztery razy silniej.


Esketamina w badaniach
klinicznych


Skuteczność aerozolu do nosa z esketaminą oceniano w trzech krótkoterminowych (czterotygodniowych) badaniach klinicznych (TRANSFORM-1,TRANSFORM-2 i TRANSFORM-3) i jednym badaniu długoterminowym (SUSTAIN-1). W trzech badaniach krótkoterminowych pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej esketaminę lub placebo w aerozolu do nosa. W świetle poważnego charakteru depresji opornej na leczenie i potrzeby, aby pacjenci otrzymywali jakąś formę leczenia, wszyscy pacjenci biorący udział w tych badaniach rozpoczęli zażywanie nowego doustnego leku przeciwdepresyjnego w momencie randomizacji, którego stosowanie kontynuowano przez cały czas trwania badań. Podstawową miarą skuteczności była zmiana w stosunku do wartości wyjściowej w skali stosowanej do oceny nasilenia objawów depresyjnych (MADRS – Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). W jednym z krótkoterminowych badań preparat z substancją czynną wykazał statystycznie istotny wpływ na redukcję objawów depresji w porównaniu z placebo, a korzystny efekt był zauważalny w ciągu dwóch dni. Dwa inne krótkoterminowe badania (TRANSFORM-1 i TRANSFORM-3) nie spełniły wcześniej określonych testów statystycznych w celu wykazania skuteczności. Badanie długoterminowe zostało opublikowane na łamach „The JAMA Psychiatry”. W badaniu tym oceniano skuteczność leku w prewencji nawrotów epizodów depresji u pacjentów bez powodzenia leczonych antydepresantami.

Międzynarodowy zespół naukowców przeprowadził wieloośrodkowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, do którego zakwalifikowano ostatecznie 297 pacjentów z chorobą w stanie remisji osiągniętej za pomocą doustnych leków przeciwdepresyjnych i esketaminy; zostali oni przydzieleni w stosunku 1:1 do otrzymywania antydepresantu plus esketaminy w sprayu donosowym (grupa badawcza) lub antydepresantu plus placebo. Spośród 297 osób u 176 udało się osiągnąć stabilną remisję, istotnie częściej u osób kontynuujących leczenie esketaminą (45,3% vs. 26,7%, p=0,003). Wśród 121 osób, które uzyskały stabilną odpowiedź na leczenie, stosowanie esketaminy także przyniosło korzyści w zakresie zapobiegania nawrotom choroby (25,8% w grupie kontrolnej i 57,6% w grupie badawczej, p<0,001). Esketamina w połączeniu z doustnymi lekami przeciwdepresyjnymi zmniejszyła ryzyko nawrotu choroby aż o 51% wśród pacjentów, którzy osiągnęli stabilną remisję i u 70% wśród tych, którzy uzyskali stabilną odpowiedź na leczenie.


Stosowanie pod nadzorem

Na podstawie powyższych badań w marcu 2019 r. Amerykańska Agencja Żywności i Leków zaaprobowała pierwszy lek zawierający esketaminę w postaci aerozolu do nosa, w terapii depresji opornej na leczenie. Wcześniej rozważano podawanie leku dożylnie, jednak odrzucono ten sposób ze względu na niepraktyczność. Pigułka także się nie sprawdziła – nie była w stanie dostarczyć wystarczającej ilości substancji aktywnej do mózgu.

Lek zawierający esketaminę wskazany jest w USA jako leczenie uzupełniające do terapii nowym doustnym lekiem przeciwdepresyjnym. Przez pierwsze 4 tygodnie terapii produkt przyjmuje się donosowo dwa razy na tydzień, następnie raz w tygodniu i co dwa tygodnie. Pacjent samodzielnie podaje aerozol do nosa, ale ze względów bezpieczeństwa dzieje się to pod nadzorem pracownika służby zdrowia w certyfikowanym gabinecie lekarskim lub klinice, a sprayu nie można zabrać do domu. Profesjonalista następnie obserwuje pacjenta przez co najmniej dwie godziny i decyduje, kiedy pacjent może udać się do domu. Do końca dnia nie powinno się prowadzić samochodu oraz obsługiwać maszyn. Wynika to z faktu, że po przyjęciu leku mogą wystąpić: sedacja, zaburzenia poznawcze, dysocjacyjne, psychomotoryczne i dezorientacja. Co więcej, pacjenci z niestabilnym lub słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub istniejącymi wcześniej zaburzeniami naczyniowymi mogą być narażeni na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego lub zaburzeń krążenia mózgowego.


Esketamina a sprawa polska

Esketaminą zainteresowała się też jedna z polskich firm farmaceutycznych. Rozwijany przez nią preparat w podaniu inhalacyjnym znajduje się obecnie w II fazie badań klinicznych. W odróżnieniu od amerykańskiego konkurenta, badanie zostało poszerzone o depresję dwubiegunową. Podanie ma odbywać się drogą inhalacyjną, co umożliwia (wedle dostępnych danych naukowych) lepszą depozycję leku i może przełożyć się na jeszcze lepszy efekt terapeutyczny. Wydaje się, że polski produkt ma większy potencjał niż esketamina zza oceanu. Ta bowiem została zarejestrowana dla depresji jednobiegunowej i na dodatek jako terapia łączona. To oznacza, że aplikacja musi następować wraz z innym lekiem. Do tego dochodzi konieczność aplikacji w warunkach kontrolowanych. Rodzimy producent pracuje zaś nad rozwiązaniem, które pozwoli, aby esketamina mogła być aplikowana samodzielnie w domu. Jest na to realna szansa, gdyż wyniki dotychczasowych badań klinicznych potwierdziły brak wystąpienia zarówno ciężkich działań niepożądanych, jak i toksyczności rozwiniętej formulacji kandydata na lek. Objawy psychomimetyczne, które wystąpiły po podaniu leku, oceniane są, w zdecydowanej mierze, jako łagodne i utrzymywały się ok. pół godziny po podaniu leku. Dodatkowo firma pracuje nad unikatowym rozwiązaniem opartym na e-smart technologii, które pozwoli lekarzowi na kontrolę przyjmowania leku przez pacjenta.




Esketamina, to pierwszy antydepresant od 50 lat o całkowicie nowej zasadzie działania. Terapia tą molekułą u niektórych wciąż budzi wątpliwości. Właściwości neuroregeneracyjne tej substancji zostały odkryte w 2013. Badania eksperymentalne na ludziach rozpoczęto kilka lat później. Nieznane są zatem długofalowe skutki używania substancji. Mimo że FDA zaaprobowała esketaminę we wspomnianym wskazaniu, to podczas głosowania pojawiały się wystąpienia pełne wątpliwości. Kim Witczak, reprezentantka organizacji konsumenckich, która głosowała przeciwko wprowadzeniu esketaminy w sprayu na rynek, zwracała uwagę na fakt, że dysponujemy „ekstremalnie ograniczonymi pozytywnymi rezultatami prób klinicznych”. Po głosowaniu napisała na swoim blogu „Ostatecznie bezpieczeństwo będzie zawsze moim priorytetem i nie wydaje mi się, żeby tak było w przypadku producenta, który spieszy się z wprowadzeniem esketaminy na rynek”. Dodatkowo, esketamina ma duży potencjał do bycia nadużywaną, choć kliniczne warunki dystrybucji mają temu zapobiec. Mimo wszystko, osoby cierpiące na lekooporną odmianę śmiertelnej choroby, jaką jest depresja, właśnie dostają nową opcję i nadzieję, a esketamina może okazać się dobrym rozwiązaniem terapeutycznym dla tej wąskiej grupy chorych. Wprowadzenie jej na rynek jako kolejnego antydepresantu jest jeszcze jednym krokiem do przodu. Jednym z wielu, jakie psychiatria ma przed sobą w walce z zaburzeniami depresyjnymi.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot