SZ nr 9–16/2019z 21 lutego 2019 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Abrakadabra, hokus-pokus… 6 proc. PKB na zdrowie!
Małgorzata Solecka
Ochrona zdrowia jest priorytetem rządu Prawa i Sprawiedliwości, o czym świadczy uchwalenie ustawy gwarantującej wzrost publicznego finansowania do 6 proc. PKB. To stały przekaz, jaki płynie z Ministerstwa Zdrowia, i nie tylko. Dlaczego więc, gdy przychodzi do konkretów, debatujemy o podziale setek milionów, a nie kilku czy nawet kilkunastu miliardów złotych? Gdzie się podziały znaczące przepływy z budżetu państwa do NFZ? 
Fot. Istock
– Ochrona zdrowia powinna być zadowolona. Inne branże, edukacja, polityka społeczna, nie mają ustawowych gwarancji poziomu finansowania – usłyszeli od strony rządowej przedstawiciele organizacji pracodawców, związków zawodowych i organizacji pacjenckich podczas lutowego spotkania Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia. Jednak powodów do zadowolenia nie ma. Wręcz przeciwnie – jest narastające zdziwienie, rozczarowanie i oburzenie. Bo wszystko wskazuje, że w sprawie finansowania ochrony zdrowia rząd zastosował manewr na miarę oscylatora. Czyli mówiąc wprost – wystrychnął wszystkich na dudka.
Bowiem gdy minister zdrowia z dumą obwieszcza, że w latach 2018–2019 nakłady na zdrowie sięgają 4,9 proc. PKB, nie dodaje istotnej informacji. Nie chodzi o bieżącą wartość Produktu Krajowego Brutto, tylko tę wziętą sprzed dwóch lat. Metodologia liczenia wskaźnika PKB, o której konsekwencjach eksperci wspominali już na etapie uchwalania ustawy, właśnie daje o sobie znać. I sprawia, że nie tylko w tym roku (co było wiadome od początku, ale również w następnych latach trudno będzie mówić o skokowym wzroście nakładów). Zestawienie bieżących nakładów na zdrowie (przy szybko rosnących wpływach ze składki zdrowotnej) z PKB sprzed dwóch lat to swego rodzaju poduszka finansowa gwarantująca budżetowi, że nie będzie ponosił owego „wysiłku finansowego”, który obiecywał jeszcze Konstanty Radziwiłł. A nakłady, nawet jeśli faktycznie będą rosnąć, nie mają szans osiągnąć w czasie rzeczywistym mitycznych (to chyba właściwe słowo) 6 proc. PKB.
Dowodzi tego prezentacja, przygotowana na posiedzenie Zespołu Trójstronnego przez Pracodawców RP.
W 2019 roku minimalne nakłady na ochronę zdrowia powinny wynieść, zgodnie z ustawą, 4,86 proc. PKB. Z danych GUS wynika, że PKB Polski już na początku roku przekroczył 2 biliony złotych, powiększając to o założony w ustawie budżetowej wzrost gospodarczy, publiczne wydatki na zdrowie powinny wynieść ok. 105 mld zł. Jednak resort zdrowia odnosi wydatki z 2019 roku do PKB sprzed dwóch lat, czyli do roku 2017, dlatego do ustawowego minimum wystarczy nieco ponad 96 mld zł. To oznacza, że na przyjętej metodologii liczenia budżet państwa oszczędza około 9 mld zł. Założony poziom finansowania będzie można, najprawdopodobniej, osiągnąć bez żadnej dodatkowej dotacji z budżetu państwa, bo wystarczy naturalny, wynikający z ciągle dobrej koniunktury gospodarczej i sytuacji na rynku pracy, przyrost składki.
I choć prognozy ekonomistów (a także Komisji Europejskiej, a nawet Ministerstwa Finansów) zakładają, że w najbliższych dwóch, może trzech latach polska gospodarka wyhamuje, ciągle wzrost PKB będzie przekraczać 3 proc., a nierównowaga na rynku pracy, brak pracowników, nadal będzie skutkować wzrostem płac. Z punktu widzenia finansów ochrony zdrowia najbardziej niepokojącą informacją jest zmniejszająca się liczba cudzoziemców (przede wszystkim z Ukrainy), którzy podejmują w Polsce legalną (oskładkowaną) pracę.
Przyjęta przez rząd metodologia liczenia sprawia jednak, że wydatki na ochronę zdrowia wobec bieżącego PKB nadal nie przekraczają 4,5 proc. – Prosimy o przekazywanie obywatelom i pacjentom prawdziwych informacji. W 2019 r. wydamy na zdrowie ok. 4,44 proc. PKB – mówili przedstawiciele organizacji pracodawców. Ogłaszane wszem i wobec, ustawowo gwarantowane „4,86 proc. PKB” odnosi się do historii, do roku 2017 roku. Jeśli porównać zaś wydatki na zdrowie z 2019 roku do PKB z 2010 roku, już niemal osiągamy minimalny, zalecany przez WHO poziom nakładów publicznych – 6,8 proc. PKB. Pojawia się jednak pytanie, czy aby na pewno o to chodzi. Zwłaszcza jeśli przypomnieć zapewnienia byłego ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła – autora „mapy drogowej” dochodzenia do 6 proc. PKB na zdrowie, który zapewniał, że dzięki ustawie „tempo wzrostu wydatków publicznych na zdrowie będzie wyprzedzać wzrost PKB”. Jest już jasne, że nie będzie.
Jeśli ktoś sądzi, że dane prezentowane przez Pracodawców RP odbiegają od rzeczywistości i są jednym z przejawów „totalnej kontestacji dobrej zmiany”, zdecydowanie powinien sięgnąć do materiału źródłowego, jakim jest informacja przekazana przez Ministerstwo Zdrowia partnerom społecznym na temat przewidywanego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia do 2030 roku.
Z tabeli tej wynika jednoznacznie, że ani w 2019, ani w 2020 roku budżet państwa nie będzie musiał szukać większych (a być może żadnych) pieniędzy na dofinansowanie NFZ. W 2019 roku wysokość nakładów na ochronę zdrowia ma wynieść 97,7 mld zł (te pieniądze już są, w planie NFZ i w budżecie państwa), w 2020 roku minimalna wysokość nakładów ma wynieść ok. 103,5 mld zł. Wzrost rok do roku to 5,7 mld zł. Prawdopodobnie mniej, bo w 2019 roku – jak w latach poprzednich – trzeba będzie uwzględnić jeszcze przynajmniej jedną zmianę planu finansowego Funduszu. Nic nie wskazuje, by w tym roku nie pojawiła się nadwyżka składki w stosunku do założonych prognoz.
W czerwcu 2018 roku prezes NFZ Andrzej Jacyna wyrażał przekonanie, że na wiosnę 2019 roku dojdzie w rządzie do poważnej dyskusji na temat źródeł finansowania wzrostu nakładów. Przy okazji prac nad planem finansowym Funduszu rząd będzie musiał zastanowić się, skąd będą pochodzić dodatkowe miliardy złotych na zdrowie – najpierw (na 2020 rok) kilka, w następnych latach – kilkanaście. Już dziś wiadomo, że ta dyskusja – o ile w ogóle do niej dojdzie – nie będzie się musiała odbyć przed wyborami. Nie trzeba będzie stawiać więc niewygodnych pytań, czy „damy radę” sfinansować wzrost nakładów na zdrowie bez, na przykład, podnoszenia składki zdrowotnej (czy też implementacji innych rozwiązań, jak różnicowanie składki ze względu na zachowania antyzdrowotne etc.). Jest niemal przesądzone, że już na etapie prac nad budżetem na rok 2020, okaże się, że różnica między minimalnym poziomem nakładów publicznych na zdrowie a wykonaniem za rok 2019 będzie oscylować w granicach 2 miliardów złotych. Dopóki rzeczywisty wzrost składki zdrowotnej będzie wyprzedzać prognozowany politycy mogą być spokojni: w tabelach wszystko będzie się zgadzać.
Według tej samej informacji Ministerstwa Zdrowia w kolejnych latach, od 2021 roku, minimalny wzrost nakładów rok do roku liczony jest już wyraźniejszy – od 12,3 mld zł (2021 rok) do ponad 14 mld zł (2023 rok). To jednak wyłącznie założenia. Jeśli sytuacja gospodarcza wyraźnie i gwałtownie się nie pogorszy (nie będzie spowolnienia gospodarczego do poziomu 1–2 proc. PKB czy wręcz recesji), można założyć, że faktycznie kwoty, które ewentualnie będzie musiał wykładać z roku na rok budżet państwa, będą wyraźnie niższe. Zdecydowana większość wzrostu nadal będzie finansowana przez rosnącą składkę. Można, co prawda, założyć z dużym prawdopodobieństwem, że już w 2021 roku budżet będzie musiał dołożyć do zdrowia nie ok. 2 mld zł, ale dwa, może nawet trzy razy więcej – nadal są to jednak pieniądze, które nie spowodują skokowej poprawy finansowania.
To wszystko nie przeszkadza przedstawicielom rządu utrzymywać, że w zakresie finansowania czekają ochronę zdrowia lata tłuste, zwłaszcza w porównaniu z poprzednimi latami, wybitnie chudymi. Podczas lutowej konwencji PiS, poświęconej polityce rozwojowej, minister zdrowia powtórzył znane już wyliczenia, że o ile w latach 2008–2014 na ochronę zdrowia wydano 460 mld zł, o tyle w latach 2018–2024 będzie to 860 mld zł. Niemal dwukrotnie więcej.
Duże liczby zawsze robią wrażenie. Przynajmniej do momentu, gdy się im przyjrzeć dokładniej, sięgając może nie po lupę, ale po dane z lat jeszcze wcześniejszych. Warto mieć pamięć sięgającą dalej niż początek kadencji, w której sprawuje się władzę. Gdyby bowiem porównać nakłady na ochronę zdrowia w latach 1998-2004 z latami 2008–2014, też by się przecież okazało, że nastąpił „niemal dwukrotny” (a może wręcz ponad dwukrotny) wzrost wydatków publicznych na zdrowie. Wydatki budżetu państwa na ochronę zdrowia w ostatnim roku przed wprowadzeniem kas chorych (1998) wyniosły nieco ponad 20 mld zł. Łączne wydatki kas chorych i budżetu państwa w 1999 roku wyniosły niespełna 25 mld zł. Dopiero w 2002 roku łączne nakłady przekroczyły 30 mld zł, by w roku 2004 osiągnąć zawrotną, na tamten moment, kwotę 34 mld zł. To oznaczało bowiem, w ciągu dwóch lat, wzrost finansowania o ponad 10 proc.
Rozłożony na siedem, osiem lat nominalny wzrost nakładów o 50–60 proc., nie uwzględniający tempa wzrostu PKB, inflacji i innych danych makroekonomicznych nie mówi nic o faktycznych postępach w polityce państwa wobec sektora ochrony zdrowia. W czasie rządów PO-PSL, w latach 2008–2015, również zanotowano około 50-proc. wzrost nominalnej kwoty finansowania ochrony zdrowia (mimo wyraźnego spowolnienia gospodarki, i mimo tego, że z całą pewnością ochrona zdrowia nie była traktowana priorytetowo). Wzrost PKB, wzrost płac, zmniejszające się bezrobocie, rosnąca liczba miejsc pracy – to wszystko przekłada się na wzrost wolumenu składki zdrowotnej. System składkowy, w dużym stopniu niezależny od decyzji polityków (czy ktoś jeszcze pamięta, że PiS chciało powrotu do systemu budżetowego?) w zasadzie gwarantuje – zakładając brak kataklizmów ekonomicznych – nominalny wzrost finansowania. Realny mogą zagwarantować wyłącznie decyzje polityczne. Realne, nie deklaratywne.
Ponieważ takich brak, publiczna debata skupia się na problemach takich, jak zostaną podzielone pieniądze, które „skapnęły” ochronie zdrowia przy okazji nowelizacji budżetu na 2018 rok w samej końcówce roku. W grudniu rząd podjął decyzję, że 1,8 mld zł zasili fundusz rezerwowy NFZ (wcześniej dokładnie „wyczyszczony” na poczet pokrycia zobowiązań, zaciągniętych przez ministra zdrowia wobec pracowników z tytułu podwyżek wynagrodzeń). Pieniądze już wtedy były w zasadzie rozdysponowane (m.in. na pilotaże – sieci onkologicznej czy koordynowanej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca), ale w tej chwili Ministerstwo Zdrowia ma nowy cel, który można byłoby określić jako priorytetowy. To priorytet polityczny, co więcej – nie do końca zbieżny z dotychczasowym kierunkiem decyzji podejmowanych w resorcie. Chodzi o ratunek dla szpitali powiatowych, którym najpierw zaszkodziła sieć szpitali, potem – skutki porozumień podpisanych z rezydentami i pielęgniarkami (zwłaszcza normy zatrudnienia tych ostatnich, ale również znacząco większa presja płacowa ze strony pozostałych grup zawodowych, dla których podwyżek resort zdrowia nie refinansuje). Więc owe 1,8 mld zł trzeba będzie podzielić na nowo, licząc na kolejny zastrzyk gotówki w postaci wyższego spływu składki, z którego uda się sfinansować kluczowe dla resortu cele (choćby owe pilotaże). Ile z tego trafi do powiatów? 1 marca ma nastąpić podwyżka niektórych procedur, wykonywanych w szpitalach pierwszego (i drugiego) stopnia systemu zabezpieczenia.
Skorzystają na tych zmianach również szpitale wyższych stopni, ale najbardziej – powiatowe, choć np. w trakcie debaty „Wspólnie dla zdrowia” wiele mówiono o konieczności przekierowywania pacjentów do szpitali specjalistycznych i zmianie profilu szpitali powiatowych w kierunku ambulatoryjnych centrów zdrowia. Nie po raz pierwszy debata sobie, a polityka sobie. Zwłaszcza w roku wyborczym.
Wiosna wyjdzie nam na zdrowie?
Swój program, a raczej program swojego ugrupowania Wiosna, przedstawił w lutym Robert Biedroń. W programie znalazły się też mocne akcenty dotyczące ochrony zdrowia.
Najbardziej nośny pomysł dotyczy skrócenia kolejek do specjalisty. Biedroń obiecał ich zredukowanie do 30 dni (!). Po tym czasie za wizytę prywatną miałby zapłacić NFZ. Szczegółów rozwiązania na razie brak, ale według pojawiających się informacji pomysł jest traktowany priorytetowo.
To rozwiązanie sprawdza się w Danii – kraju od lat szczycącego się jednym z najsprawniejszych systemów ochrony zdrowia. Duńczycy gwarantowany termin świadczenia wprowadzili dwa lata temu jako ukoronowanie zmian zachodzących w systemie. Jako dowód na jego sprawność, nie zaś rozwiązanie, które ma udrażniać niesprawne mechanizmy.
Wiosna zapowiada podniesienie poziomu finansowania ochrony zdrowia – w ciągu trzech lat (do roku 2022) do 6,8 proc., w ciągu kolejnych dwóch – do 7,1 proc. Jednocześnie Robert Biedroń wykluczył podniesienie podatków i innych danin publicznych, więc nic nie wiadomo o źródłach (czyli gwarancjach) tej propozycji.
A lista celów, które miałyby zostać zrealizowane dzięki większym pieniądzom, jest pokaźna – od podwyżek dla personelu medycznego po refundację zabiegów in vitro, aborcji na żądanie do 12. tygodnia ciąży i antykoncepcji.