Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 85–92/2018
z 8 listopada 2018 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zaplątani w sieć

Małgorzata Solecka

Sieć działa, nie sprawdziły się obawy, że zablokuje pacjentom dostęp do leczenia – tak po roku funkcjonowania systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego oceniają rzeczywistość minister zdrowia i prezes NFZ. Sieć działa, ale kosztem szpitali – ripostują dyrektorzy i przedstawiają twarde wyliczenia.

Sieć szpitali zaczęła działać 1 października 2017 roku, nic więc dziwnego, że odbywające się 23–24 października w Warszawie XIV Forum Rynku Zdrowia w dużym stopniu zostało zdominowane przez próby podsumowań, ocen i przede wszystkim (przynajmniej w założeniach) wyciągania wniosków na przyszłość. Najlepiej wspólnych, jednak o takie niezwykle trudno, gdy ocena teoretyczna, i w dużym stopniu polityczna, rozmija się z oceną praktyków.

– Sieć szpitali ewidentnie działa i nie przyniosła żadnych negatywnych skutków. Ryczałtowe finansowanie opieki nad populacją to rozwiązanie coraz częściej stosowane w Europie i jest to dobre podejście. Dyrekcja szpitala ma zarządzać budżetem swojej jednostki i najbardziej racjonalnie jak to możliwe wydawać go na potrzeby lokalnej społeczności – mówił podczas FRZ minister zdrowia Łukasz Szumowski. Przypominał, że przed wprowadzeniem sieci utrzymywana była „fikcja konkursów ofert”, a system uginał się pod naporem nadwykonań, które szpitale maksymalizowały w celu zwiększenia przychodów. Sieć może nie skończyła z tym procederem, ale go bardzo mocno ograniczyła.

Łukasz Szumowski stwierdził, że sieć szpitali „sprawiedliwie dystrybuuje świadczenia” i poprawia dostępność do nich. – Jednocześnie możemy przekierowywać środki ze szpitala na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, czyli zwiększać dostęp do specjalistów, i to już się dzieje – zapewniał.

Prezes NFZ Andrzej Jacyna podkreślał z kolei, że w drugim okresie rozliczeniowym (pierwsze półrocze 2018 roku) zarysowały się pozytywne trendy wskazujące, że szpitale coraz lepiej rozpoznają reguły sieci, uczą się ich i potrafią zastosować w praktyce. Jacyna poinformował, że większość świadczeniodawców, którzy w pierwszym okresie rozliczeniowym nie zmieścili się w widełkach 98–102 proc. (warunek wypłaty 100 proc. wartości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy), w drugim już takich problemów nie wykazywała – tylko pojedyncze szpitale mają zmniejszone ryczałty na kolejny okres rozliczeniowy. – Wykonanie ryczałtu ułatwił dłuższy okres rozliczeniowy – komentowali w kuluarach szefowie szpitali. – I to, że ucząc się na błędach z końca 2017 roku lepiej się orientujemy, co można zaliczyć do ryczałtu, żeby urzędnicy nie zakwestionowali rozliczenia.

Prezes NFZ podkreślał, że po roku nie obroniły się zarzuty, jakie sieci szpitali stawiali jej krytycy. – Fakty im przeczą – mówił. – Nie potwierdziły się obawy, że świadczeniodawcy przestaną wykonywać świadczenia, że będą brać pieniądze za darmo – mówił.

Duży plus sieci szpitali, zdaniem Jacyny, to możliwość kreowania polityki finansowej w placówkach zdrowotnych. – Dyrektor ma pełną dowolność działań na poziomie zakładu. Nie wnikamy, jak dzielone są środki między hospitalizację a część ambulatoryjną – podkreślał, zapowiadając jednocześnie, że NFZ będzie w dalszym ciągu wzmacniał bodźce stymulujące przesuwanie środków z części szpitalnej do poradni ambulatoryjnych.

Jest dobrze, więc będą zmiany

Mimo że ogólna ocena sieci szpitali jest dobra, ministerstwo i NFZ widzą potrzebę zmian. Część z nich ma wejść w życie bardzo szybko, na przykład umożliwienie szpitalom porozumiewania się ze sobą i podziału ostrych dyżurów (dyżurowanie naprzemienne). Projekt ustawy w październiku trafił do konsultacji publicznych. To rozwiązanie, fakultatywne i możliwe tylko za zgodą zainteresowanych szpitali, pozwoli – jak podkreślał Andrzej Jacyna – zmniejszyć obciążenia placówek ochrony zdrowia niepotrzebnymi kosztami.

Minister zdrowia podkreślał natomiast konieczność wprowadzenia (czy też przywrócenia) referencyjności. A także – to stosunkowo nowy pomysł, którego ocena będzie możliwa dopiero wówczas, gdy pojawią się jakiekolwiek konkrety – rejonizacji. – Określenia, gdzie jest referencyjny szpital dla danego obszaru populacji pacjentów – precyzował Szumowski. Biorąc pod uwagę, jak ciepło minister mówił o zyskującym na popularności w Europie „ryczałtowym finansowaniu opieki nad populacją” rejonizacja mogłaby oznaczać odwrót od wolnego wyboru szpitala przez pacjenta.

Jest jednak i wyraźny sygnał, na jakie zmiany nie można liczyć. – Sieć szpitali jest za duża. Być może są jeszcze miejsca w Polsce, gdzie dostępność do świadczeń szpitalnych jest niewystarczająca, ale aby to stwierdzić, konieczne są analizy – mówił Andrzej Jacyna, podkreślając że praktycznie nie ma szans, by w sieci szpitali znalazły się nowe prywatne podmioty. – Skończcie z lobbingiem – apelował do przedstawicieli sektora prywatnego, zwracając uwagę, że inwestorzy są zainteresowani otwieraniem szpitali w wielkich ośrodkach, gdzie szpitali i tak jest za dużo.

Sukcesy? Raczej status quo

– Jeśli sukcesem jest to, że sytuacja się nie pogorszyła, zasadne jest pytanie o sens dokonywanych zmian – mówił Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia i poseł PiS, jeden z najbardziej stanowczych krytyków koncepcji sieci szpitali. Sośnierz przekonywał, że nigdy nie wieszczył totalnej klęski systemu, która miałaby nastąpić wraz z wprowadzeniem sieci. Jego zdaniem zaś, wszystkie zarzuty, które podnosił wobec tego rozwiązania, pozostają aktualne. Samą zaś sieć trudno jest obiektywnie ocenić, ponieważ równolegle wystąpiło wiele czynników zakłócających – na przykład narzucone przez bilateralne porozumienia ministra z lekarzami i pielęgniarkami w sprawie wynagrodzeń.

Na to, że w ideę sieci szpitali wpisana jest dyskryminacja podmiotów prywatnych, zwracała uwagę Beata Małecka-Libera, była wiceminister zdrowia w rządzie PO. – Sieć stworzono, opierając ją na złych parametrach. Nie brano pod uwagę ani epidemiologii, ani jakości. Z góry założono, że preferowane będą podmioty publiczne – podkreślała. Podobnie jak Sośnierz zwracała uwagę, że kluczowe „plusy” sieci szpitali można sprowadzić do tego, że stworzono coś, co działa. – Największym sukcesem jest to, że szpitale dostosowały się do nowych zasad, że nie ma nadwykonań, a sieć działa. Po co była zmiana systemu, jeśli po niej nie widać korzyści dla pacjentów? – pytała, zwracając uwagę na brak czytelnych kryteriów również w kolejnych krokach resortu zdrowia. – W sieci funkcjonuje odrębny poziom onkologiczny. Teraz Ministerstwo Zdrowia zapowiada budowę odrębnej sieci szpitali onkologicznych. Jak się będzie miało jedno do drugiego? – zastanawiała się.

Jest super, więc o co wam chodzi?

Beata Małecka-Libera przywołała posiedzenie sejmowej Komisji Zdrowia, poświęcone ocenie sytuacji szpitali po roku funkcjonowania sieci, jakie odbyło się na początku października. Zaproszeni do sejmu dyrektorzy szpitali powiatowych informowali, że wysokość ryczałtów nie jest adekwatna do rosnących kosztów, mówili o narastających problemach z regulowaniem zobowiązań i o tym, że przyszłość szpitali powiatowych, w kontekście decyzji podejmowanych przez resort zdrowia (np. w sprawie norm zatrudnienia pielęgniarek), staje pod ogromnym znakiem zapytania. Powiaty i szpitale powiatowe oszacowały, że aby mogły sprostać nakładanym na nie zobowiązaniom, powinny otrzymać ryczałty o 15 proc. wyższe od obecnych.

Tymczasem Dariusz Dziełak, dyrektor Departamentu Analiz i Strategii NFZ informował podczas innego panelu, że do szpitali płynie więcej pieniędzy. – Ogólnie ryczałty w kraju, jakie szpitale otrzymały na drugie półrocze, są średnio o 1,8 proc. wyższe od poprzednich – powiedział. To oznacza, że do szpitali tylko w formie ryczałtu trafi dodatkowo ponad 200 mln zł. Najwięcej skorzystały (dzięki zmianom w taryfikacji) szpitale pediatryczne. Wzrost ryczałtów szpitali powiatowych był „blisko średniej”.

Wypowiedzi dyrektorów szpitali z tego samego panelu ten urzędowy optymizm mocno studziły: nawet jeśli pieniędzy rzeczywiście jest więcej, nawet jeśli ryczałty rosną, szpitale sieciowe coraz mocniej czują, że w tę sieć są wplątane, że wbrew oficjalnym deklaracjom i teoretycznym rozważaniom decydentów sieć nie daje większej swobody (o stabilizacji nie wspominając), a krępuje i ogranicza. Chyba najdosadniej zabrzmiał głos Doroty Gałczyńskiej-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki, Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Warszawie. – Sieć ma dać większe możliwości zarządzania budżetem szpitala, bo dyrektor może przesuwać kwoty ryczałtu między oddziałami. Ale ja w ogóle już nie czuję się dyrektorem. Jestem administratorem szpitala, bo wszystkie decyzje, na jakie miałam wpływ, są mi narzucane. Decyzje dotyczące wynagrodzeń, zatrudnianego personelu – wyliczała.

Szefowa bielańskiej placówki potwierdziła, że sieć szpitali nie pogorszyła sytuacji pacjentów, bo dostępność do świadczeń nawet wzrosła. Natomiast zwróciła uwagę na kluczową kwestię. Sieć szpitali początkowo miała pełnić funkcję regulatora liczby łóżek (oddziałów) szpitalnych. Miała być podstawowym systemem zabezpieczenia – ale jest nim tylko z nazwy, bo do sieci zostały zakwalifikowane niemal wszystkie publiczne placówki. To jednak jest tylko część problemu – można byłoby sobie wyobrazić, że w rozłożonym na lata procesie szpitale same będą redukować liczbę łóżek, wzmacniając część ambulatoryjną. – Sieć szpitali na to nie pozwala. Zamrożono nadmiar łóżek mechanizmem wykonania ryczałtu. Jeśli szpital go nie wykona, traci, i to bardzo dużo. Ryczałt zaś można wykonać tylko „na łóżkach”. Rzeczywiście osiągnęliśmy efekt dostępności, ale ciągle przy bardzo dużej liczbie łóżek i tego system już nie naprawi – powiedziała.

Część dyrektorów nie wierzy w dobre intencje i zaplanowaną ewolucyjność zmian. – Warto, byśmy w dyskusji wrócili do podstawowego faktu, że koszty rosną, a wartość punktu stoi w miejscu. Realne wyliczenia pokazują, że jeżeli coś robi się poniżej kosztów, to wynik zawsze jest ten sam, czyli katastrofalny. Chyba, że rację mają te osoby, które twierdzą, że chodzi o to, żeby część szpitali zniknęła – mówił Mariusz Wołosz, wiceprezes zarządu Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, dyrektor naczelny Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital nr 2 im. dr. Tadeusza Boczonia w Mysłowicach.

Doktor Marek Balicki, członek Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP i były minister zdrowia podkreślał, że nie wszystkie rozwiązania stosowane w sieci szpitali są optymalne. Jego zdaniem konstrukcja ryczałtu jest wadliwa, bo de facto szpitale nadal rozliczają się z płatnikiem z wykonanych procedur – jest to tylko bardziej zakamuflowane niż proste fee-for-service, jakie zakładał poprzedni system. W sam mechanizm ryczałtu wkalkulowane są zaś nadwykonania (trzeba zrobić i wykazać więcej świadczeń, by dostać wyższy ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy).

We wszystkich panelach poświęconych sytuacji szpitali dość nieoczekiwanie, bo po niemal czterech miesiącach, przywoływano jeden z wątków pierwszej, czerwcowej konferencji z cyklu „Wspólnie dla zdrowia” – duńskie doświadczenia w zakresie restrukturyzacji szpitali. W Danii w 2020 roku ma funkcjonować około dwudziestu ostrych szpitali – jeszcze dwadzieścia lat temu ich liczba była kilka razy większa. Tajemnica duńskiej skuteczności tkwi (oczywiście między innymi) w tym, że szpitale w tym kraju podlegają samorządom regionalnym, które równocześnie finansują ich działalność. W Polsce, jak zwracali uwagę paneliści, jednym z problemów jest rozproszenie organów założycielskich, ich konkurowanie między sobą, brak koordynacji – na przykład na szczeblu samorządowego województwa. Niewykluczone więc, że nowe rozdanie władzy w samorządach – zwłaszcza w tych regionach, w których Prawo i Sprawiedliwość będzie rządzić zarówno na szczeblu województwa, jak i w powiatach (choćby części powiatów w „swoim” regionie) – przyniesie decydentom nowe możliwości w zakresie racjonalizacji bazy szpitalnej. Zapewne jednak na takie systemowe decyzje będzie można liczyć najwcześniej po wyborach parlamentarnych. Znacznie wcześniej zapewne zapadną decyzje kadrowe – dyrektorzy szpitali z województw i powiatów, które czeka zmiana politycznych barw, nie kryli, że spodziewają się wszystkiego, tylko nie pozostawienia ich na stanowiskach. – Władza się dopiero zdziwi, gdy „swoi” zaczną narzekać na to samo, co my – można było usłyszeć w kuluarach.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot