Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 85–92/2018
z 8 listopada 2018 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Antybiotykooporność – kara za lekkomyślność współczesnej cywilizacji

Justyna Grzechocińska

Narastanie zjawiska antybiotykooporności oznacza globalny kryzys i jedno z największych aktualnych zagrożeń dla zdrowia, które może doprowadzić do ostatecznego krachu współczesnej medycyny.




Kiedy na przełomie lat 30. i 40. XX wieku Fleming i współpracownicy rozpoczęli pracę nad przemysłowym pozyskiwaniem penicyliny, wiedziano, że właśnie dzieje się przełom w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Antybiotyki nazywano wtedy „cudownymi lekami” (ang. miracle drugs). Cząsteczki z tej grupy ograniczyły śmiertelność z powodu chorób o etiologii bakteryjnej i zmniejszyły częstość powikłań w profilaktyce okołooperacyjnej. Rysą na diamencie była wiadomość, że już przed masowym zastosowaniem pierwszego antybiotyku – penicyliny, izolowano szczep Staphylococcus aureus wytwarzający beta-laktamazę. Dlatego do walki przeciw szczepom opornego gronkowca została włączona wankomycyna, ale i w tym przypadku szybko zanotowano pierwszy przypadek wankomycynoopornego szczepu gronkowca złocistego (VRSA). Rozpoczęto więc produkcję kolejnego antybiotyku – linezolidu i znów już po roku wykryto pierwszy szczep oporny na ten lek. W ostatniej dekadzie XX wieku problem oporności zaczął wymykać się spod kontroli, a opcje terapeutyczne zakażeń bakteryjnych zaczęły ulegać wyczerpaniu. Z raportu „Globalna walka z zakażeniami wywołanymi przez wielooporne drobnoustroje – rekomendacje i raport końcowy” wynika, że około 700 tys. osób rocznie umiera z powodu infekcji wywoływanych przez antybiotykooporne drobnoustroje, a przy braku odpowiednich działań zapobiegawczych w 2050 r. liczba ta wzrośnie do 10 milionów rocznie. Łatwe i szybkie rozprzestrzenianie się bakterii antybiotykoopornych jest związane m.in. z dużą mobilnością społeczeństw, ale także z genetyczną plastycznością drobnoustrojów.

Patogeny alarmowe

Z raportu Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób wiemy, że patogeny alarmowe stanowią grupę drobnoustrojów szczególnie niebezpiecznych z powodu ograniczeń terapeutycznych. Problemem jest nie tylko to, że opcje terapeutyczne zakażeń patogenami alarmowymi są niezwykle ograniczone, ale również to, że nadużywanie antybiotyków powoduje presję selekcyjną sprzyjającą utrzymywaniu się i rozprzestrzenianiu bakterii opornych. Największe niebezpieczeństwo stanowią patogeny alarmowe: wielolekooporne (MDR), ekstremalnie oporne (XDR) lub oporne na wszystkie dostępne leki przeciwbakteryjne (PDR).

Ponad 1/3 izolatów pałeczek Klebsiella pneumoniae raportowanych w ramach sieci EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), było opornych na przynajmniej jedną grupę terapeutyczną, ale najczęściej stwierdzano w tych drobnoustrojach oporność na 3 lub więcej grup terapeutycznych. Wśród pałeczek Escherichia coli w krajach europejskich odnotowano istotny statystycznie wzrost oporności na cefalosporyny trzeciej generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy. Coraz częściej oporny na wankomycynę okazuje się być Enterococcus faecalis. Za tę oporność odpowiedzialne są 3 geny kodujące warianty białek zmniejszających zdolność wankomycyny do wiązania się na powierzchni komórki bakteryjnej. Do patogenów alarmowych typu XDR, które stały się szczególnie niebezpieczne, zalicza się Gram ujemne pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy – enzymy wykluczające terapię antybiotykami z grupy beta-laktamów, w tym karbapenemów uznawanych dotychczas za leki ostatniej szansy (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem). Jedynym skutecznym lekiem w terapii zakażeń takimi drobnoustrojami jest kolistyna. Niestety, w efekcie nadużywania tego leku (zwłaszcza w produkcji zwierzęcej), pojawiła się oporność eliminująca z terapii również i ten lek. Innymi przykładami izolowanych już od dawna patogenów alarmowych są szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę i cefalosporyny III generacji, oraz enterokoki oporne na wysokie stężenia aminoglikozydów, wankomycynę i linezolid. Z kolei szczepy Staphylococcus aureus oporne na meticylinę, tylko w USA w 2013 roku wywołały ok. 94 tys. zakażeń, powodując ok. 19 tys. zgonów, czyli więcej niż w tym samym czasie spowodowało AIDS. Oporność na metycylinę jest uwarunkowana obecnością genu MecA, który koduje syntezę nowego białka, przejmującego funkcje inaktywowanych przez antybiotyki β-laktamowe białek odpowiedzialnych za syntezę mureiny ściany komórkowej.

W krajach nadbałtyckich i w krajach Europy Południowej i Południowo-Wschodniej odnotowano wysoki odsetek szczepów Acinetobacter spp opornych łącznie na fluorochinolony, aminoglikozydy i karbapenemy. Jako optymistyczny na poziomie europejskim trend odnotowano spadek odsetka szczepów gronkowca złocistego opornego na metycylinę, choć mimo to w 10 na 30 raportujących krajów odsetek takich szczepów nadal utrzymuje się powyżej 25% proc. W Polsce od 2013 r. ten wskaźnik mieści się w przedziale 10–25%. W Europie mamy też relatywnie niski odsetek szczepów E. coli i K. pneumoniae opornych na karbapenemy. Niestety, Polski te optymistyczne dane i prognozy nie dotyczą.

Pozytywnie nie nastrajają też wyniki badań przeprowadzone w USA, które wykazały, że 70% szczepów bakterii związanych z zakażeniami szpitalnymi wykazuje oporność na przynajmniej jeden antybiotyk wykorzystywany wcześniej w leczeniu schorzeń wywołanych przez tę bakterię.

Jest zbrodnia, musi być i kara

Problem powstawania i szerzenia się antybiotykooporności jest wynikiem grzechów współczesnej cywilizacji. Każda ze stron miała swój wkład w budowanie tak tragicznej sytuacji terapeutycznej.

● Rolnictwo – farmy hodowlane są doskonałym miejscem rozwijania się drobnoustrojów. Sprzyja temu hodowla w zamkniętych pomieszczeniach, co prowadzi do zwiększenia poziomu stresu u zwierząt. Skutkiem takiego postępowania jest osłabienie systemu immunologicznego, a w konsekwencji rozwój infekcji. Dlatego też hodowcy stosują antybiotyki, które mają wyleczyć chore osobniki, a także zmniejszyć zachorowalność na najczęściej występujące choroby. Tylko 20% antybiotyków stosowanych w rolnictwie jest wykorzystywanych w celach terapeutycznych, a aż 80% w celach profilaktycznych oraz w celu zwiększenia wzrostu zwierząt.

● Pacjenci – wymagający od swoich lekarzy przepisania antybiotyku, nawet jeśli ich dolegliwości wywołane są infekcją wirusową, oraz samowolnie zaprzestający przyjmowania antybiotyków po ustąpieniu uciążliwych objawów choroby. Działanie takie uniemożliwia całkowitą eliminację bakterii i przyczynia się do wytworzenia u nich oporności na antybiotyk. O konieczności edukacji rodzimego społeczeństwa świadczą wyniki badania, przeprowadzonego na zlecenie Narodowego Instytutu Leków, a które potwierdzają dane z Europejskiego Programu Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC (European Surveillance of Antibiotic Consumption). Dane wskazują, że antybiotyki są w Europie nadużywane, a Polska znajduje się w niechlubnej czołówce europejskiej. Dodatkowo Polacy często przyjmują antybiotyki z powodu przeziębienia (38%), grypy (18%) czy też kaszlu (21%). Aż 50% Polaków uważa, że antybiotyki są skuteczne w leczeniu grypy, 38% uważa, iż skutecznie leczą przeziębienie, a 63% sądzi, iż antybiotyki skutecznie zwalczają wirusy.

● Lekarze – poprzez asekuracyjne stosowanie zbyt niskich dawek leku, które uniemożliwiają osiągnięcie stężenia terapeutycznego, a w rezultacie eliminację patogenu.

Wydawać by się mogło, że w szpitalach istnieje skuteczniejsza diagnostyka oraz większa kontrola nad pacjentami. Jednak szpitale są często miejscem, w którym po raz pierwszy pojawia się szczep oporny na dany antybiotyk. Istnieje kilka przyczyn takiego stanu rzeczy. Antybiotyki stosowane są tam w trzech głównych celach: do leczenia zakażeń wywołanych przez bakterie, profilaktyki zakażeń oraz do dezynfekcji mającej zapobiegać zakażeniom, np. w czasie operacji. Należy pamiętać, że pacjenci zwykle mają osłabiony system odpornościowy, a antybiotykoterapia pozbawia ich fizjologicznej flory bakteryjnej. Już dziś trudne do wyleczenia stają się zakażenia ran, gruźlica, zapalenie płuc, sepsa. Nieskuteczność terapii antybiotykowej powoduje też wzrost kosztów terapii, które sięgają ok. 30% budżetu szpitala przeznaczonego na zakup leków, a na oddziałach intensywnej terapii czy na oddziałach hematologii nawet 50%.

Rozwiązaniem problemu wzrastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki mogłaby być produkcja nowych antybiotyków. Jednak firmy farmaceutyczne nie wykazują zainteresowania takimi badaniami ze względu na wysoki koszt samych badań, duże nakłady finansowe na badania kliniczne, a także coraz bardziej restrykcyjne wytyczne rejestracyjne. Niekorzystny jest także coraz krótszy czas skuteczności antybiotyków. Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w USA, w których porównano liczbę wprowadzonych na rynek nowych antybiotyków w latach 1983–1987 z liczbą wprowadzonych antybiotyków w latach 1998–2002. Okazało się, iż w ciągu 20 lat liczba wprowadzonych antybiotyków spadła o 56%. Wśród 225 leków przeciwbakteryjnych wprowadzonych na rynek pomiędzy 1998 a 2003 rokiem tylko 9 było lekami nowymi, z czego tylko 2 z nich – linezolid i daptomycyna, charakteryzowały się nowym mechanizmem działania.

Sposoby walki z antybiotykoopornością

Już podczas odczytu noblowskiego, A. Fleming powiedział: „Nie jest trudno uzyskać mikroby oporne na penicylinę w laboratorium poprzez ekspozycję bakterii na stężenia antybiotyku, które jej nie zabijają i to samo może mieć miejsce wewnątrz organizmu”. Aby zmniejszyć problem z coraz szybciej szerzącą się wśród drobnoustrojów antybiotykoopornością, niezbędne jest podjęcie działań o charakterze globalnym. Konieczne jest wprowadzenie racjonalnej gospodarki antybiotykami, całkowite wyeliminowanie używania antybiotyków w innych celach, np. jako czynnika przyspieszającego wzrost masy ciała zwierząt i wprowadzenie rygorystycznych praktyk w zakresie higieny, zarówno w szpitalach, jak i poza nimi. Konieczne są także akcje informacyjne, które mogą przyczynić się do racjonalnego stosowania antybiotyków. Ze względu na powagę problemu antybiotykooporności, walka z nią stała się priorytetem dla takich organizacji, jak: Komisja Europejska, Światowa Organizacja Zdrowia, Parlament Europejski, Food and Drug Administration (FDA) czy Centres for Diseases Control and Prevention (CDC). Wszystkie kraje członkowskie Unii Europejskiej musiały utworzyć zespoły, których celem jest:

● monitorowanie antybiotykooporności, kontrola i nadzór nad konsumpcją antybiotyków, powstawaniem i rozprzestrzenianiem się antybiotykooporności w medycynie, weterynarii i środowisku oraz projektowanie działań interwencyjnych i ocena ich skuteczności;

● profilaktyka i kontrola chorób zakaźnych i zakażeń, racjonalizacja stosowania i konsumpcji antybiotyków;

● współpraca międzynarodowa;

● wspieranie badań mających na celu poszukiwanie nowych leków, środków, a także metod terapii i profilaktyki zakażeń bakteryjnych.

W tym celu w Polsce powstał Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.

Wszystkie ręce na pokład

W czasie, gdy w polskim sejmie toczy się debata na temat szczepień, na szczycie G20 i podczas Zgromadzenia Ogólnego Organizacji Narodów Zjednoczonych podnoszony jest problem antybiotykooporności, który stanowi globalne wyzwanie i zmusza do podejmowania odpowiednich działań o zasięgu międzynarodowym. Pojawianie się tzw. szczepów wielolekoopornych, niewrażliwych na leki ostatniej szansy stawia pod znakiem zapytania rozwój medycyny. Dla zahamowania śmiercionośnej tendencji niezbędne jest zaangażowanie wszystkich sektorów i podmiotów oddziałujących na zdrowie, z takich obszarów, jak: medycyna, weterynaria, rolnictwo, środowisko, zarządzanie, finanse i konsumenci. Raport WHO z 2014 roku nie pozostawia złudzeń, podkreślając, że problem jest na tyle poważny, iż zagraża osiągnięciom współczesnej medycyny. Stajemy się świadkami ery postantybiotykowej, kiedy ponownie banalne infekcje mogą prowadzić do śmierci.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Byle jakość

Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Artrogrypoza: kompleksowe podejście

Artrogrypoza to trudna choroba wieku dziecięcego. Jest nieuleczalna, jednak dzięki odpowiedniemu traktowaniu chorego dziecku można pomóc, przywracając mu mniej lub bardziej ograniczoną samodzielność. Wymaga wielospecjalistycznego podejścia – równie ważne jest leczenie operacyjne, rehabilitacja, jak i zaopatrzenie ortopedyczne.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych onkologicznych

Ustalenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego jest bardzo często zagadnieniem trudnym. Wytyczne dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku migotania przedsionków czy zasady leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wydają się jasne, w praktyce jednak, decydując o rozpoczęciu stosowania leków przeciwkrzepliwych, musimy brać pod uwagę szereg dodatkowych czynników. Ostatecznie zawsze chodzi o wyważenie potencjalnych zysków ze skutecznej prewencji/leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka powikłań krwotocznych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

W Europie Północnej najczęstszą przyczyną występowania zmian skórnych spowodowanych kontaktem z roślinami jest Primula obconica. Do innych roślin wywołujących odczyny skórne, a występujących na całym świecie, należy rodzina sumaka jadowitego (gatunek Rhus) oraz przedstawiciele rodziny Compositae, w tym głównie chryzantemy, narcyzy i tulipany (...)

Udar mózgu u dzieci i młodzieży

Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.

Pneumokoki: 13 > 10

– Stanowisko działającego przy Ministrze Zdrowia Zespołu ds. Szczepień Ochronnych jest jednoznaczne. Należy refundować 13-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, bo zabezpiecza przed serotypami bardzo groźnymi dla dzieci oraz całego społeczeństwa, przed którymi nie chroni szczepionka 10-walentna – mówi prof. Ewa Helwich. Tymczasem zlecona przez resort zdrowia opinia AOTMiT – ku zdziwieniu specjalistów – sugeruje równorzędność obu szczepionek.

Odpowiedzialność pielęgniarki za niewłaściwe podanie leku

Podjęcie przez pielęgniarkę czynności wykraczającej poza jej wiedzę i umiejętności zawodowe może być podstawą do podważenia jej należytej staranności oraz przesądzać o winie w przypadku wystąpienia szkody lub krzywdy u pacjenta.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)




bot