Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 93–100/2017
z 14 grudnia 2017 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


PBL: światełko w tunelu

Mariusz Kielar

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL), jak każda choroba nowotworowa, może przejawiać różną postać. O jednej z nich decyduje pewna mutacja genetyczna, której obecność utrudnia leczenie i pogarsza sytuację terapeutyczną pacjentów. Są jednak skuteczne leki dedykowane tej właśnie grupie osób, które pomagają odwrócić niepomyślne rokowanie.



Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL CLL, ang. chronic lymphocytic leukemia) jest chorobą nowotworową wywodzącą się z morfologicznie dojrzałych limfocytów B występujących we krwi, szpiku, tkance limfatycznej i rzadziej w innych narządach. Jest to najczęstsza białaczka dorosłych w Europie, przy czym zachorowalność wynosi około 4–5 nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. osób. Choroba występuje najczęściej u osób starszych. Mediana wieku chorych podczas rozpoznania wynosi około 70 lat, a 70% chorych jest w wieku powyżej 65. r.ż. Naturalny przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany. Choroba jest obecnie nieuleczalna, ale około 30% pacjentów z PBL nigdy nie wymaga leczenia, natomiast u 30% chorych przebieg jest agresywny.

– W początkowym okresie większość chorych nie ma żadnych objawów klinicznych. Najczęściej są oni kierowani do diagnostyki ze względu na przypadkowo wykrytą podwyższoną liczbę krwinek białych w rutynowym badaniu morfologii krwi lub ze względu na powiększenie węzłów chłonnych. W zaawansowanych postaciach typowe są objawy wynikające z niedokrwistości i małopłytkowości (osłabienie, skaza krwotoczna), a także ciężkie powikłania infekcyjne, które też są najczęstszą przyczyną zgonu. U około 10% chorych występują też powikłania autoimmunologiczne, szczególnie niedokrwistość autoimmunologiczna – tłumaczy prof. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie.

Szczególne znaczenie kliniczne ma obecność aberracji na tzw. szlaku białka TP53. W prawidłowo funkcjonujących komórkach białko to zaangażowane jest w szereg procesów komórkowych, począwszy od regulacji cyklu komórkowego, naprawy uszkodzeń DNA, różnicowania czy apoptozy (czyli uruchamiania procesu programowanej „śmierci” komórki). W przewlekłej białaczce limfocytowej do zaburzeń na szlaku białka TP53 może dochodzić w wyniku delecji fragmentu 17p13 lub mutacji TP53.

– Utrata funkcji białka p53, powodowana przez delecję kodującego go genu TP53 (inaczej delecja 17p) lub/i mutacje tego genu, jest najgorszym czynnikiem rokowniczym w przewlekłej białaczce limfatycznej powodującym oporność na standardową chemioterapię i związanym z agresywnym przebiegiem choroby oraz znacznym skróceniem czasu życia chorych. Te niekorzystne zmiany genetyczne występują stosunkowo rzadko w chwili rozpoznania (u około 10% chorych), ale ich częstość rośnie w kolejnych nawrotach przewlekłej białaczki limfatycznej (do około 30–50%, zależnie od publikacji). Mediana czasu życia pacjentów z delecją 17p zwykle nie przekracza dwóch lat, jeżeli są oni leczeni za pomocą standardowej immunochemioterapii – mówi prof. Lech-Marańda. Jedynie w około 10% przypadków przewlekłej białaczki limfocytowej z obecnością delecji nie stwierdza się wystąpienia mutacji TP53.

W przypadku pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową dopiero w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku powiązano zaburzenia na szlaku białka TP53 z niekorzystnym rokowaniem terapeutycznym, istotnie krótszym czasem do progresji choroby oraz interwałem przeżycia całkowitego. Co więcej – okazało się, że zaburzenia funkcji lub ekspresji białka TP53 związane są z niekorzystnym rokowaniem oraz opornością na immunochemioterapię opartą na analogach puryn (fludarabina, kladrybina), chemioterapeutyki uszkadzające DNA (cyklofosfamid, bendamustyna) oraz dostępne klinicznie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD20 (rytuksymab, ofatumumab oraz obinutuzumab). Dzięki postępowi w dziedzinie nowoczesnej farmakoterapii udało się opracować cząsteczki wykazujące skuteczność terapeutyczną w leczeniu pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną z obecnością delecji 17p13 lub mutacji TP53. Rejestracja leków z grupy inhibitorów BCR (ibrutynib oraz idelalizyb) oraz antagonisty białka BCL-2 (wenetoklaks) doprowadziły do wyodrębnienia tej grupy pacjentów w wytycznych ESMO (European Society for Medical Oncology) oraz PTHiT (Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów).

– Od kilku lat zarejestrowane w Unii Europejskiej są nowe leki, skuteczne również u chorych z delecją 17p, do których należy ibrutynib (obecnie najważniejszy w tej grupie), idelalysib i wenetoklaks. Leki te dotychczas nie były refundowane w Polsce. Od września 2017 roku ibrutynib znalazł się na listach refundacyjnych Ministerstwa Zdrowia i będzie dostępny dla nawrotowych/opornych chorych z delecją 17p lub mutacjami TP53 w ramach programu lekowego – wyjaśnia prof. Lech-Marańda.

Zdaniem prof. Wiesława Jędrzejczaka z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, choć w naszym kraju uruchamiany jest obecnie dostęp do ibrutynibu dla pacjentów z delecją 17p lub mutacją TP53, niezaspokojoną potrzebą wciąż pozostaje dostęp do tego leku także dla pacjentów z innymi, źle rokującymi zaburzeniami cytogenetycznymi, np. z delecją 11q.

– Warto również pamiętać, że po włączeniu leczenia ibrutynibem po pewnym czasie może się rozwinąć oporność także i na ten lek. W takiej sytuacji będziemy potrzebowali kolejnego leku. Taki lek jest już zarejestrowany i nazywa się wenetoklaks. Również na niego kiedyś rozwinie się oporność. Dla części pacjentów (młodszych) rozwiązaniem pozostaje przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Zauważmy też, że mamy do czynienia z coraz mniejszymi grupami pacjentów, gdyż przewlekła białaczka limfocytowa to choroba, w której 1/3 chorych nigdy nie wymaga leczenia i na nią nie umrze – wyjaśnia prof. Jędrzejczak.

Pełne zabezpieczenie terapii dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową z delecją 17p lub/i mutacją TP53 w formie leczenia celowanego to – jak zauważa prof. Jędrzejczak – prawdopodobnie never ending story. – Jeżeli choroba nie zostaje wyleczona, tylko wprowadzona w remisję, to prędzej czy później będzie jej kolejny nawrót i potrzeba nowego leczenia o nowym mechanizmie działania. Takich leków się dziś poszukuje, takie leki się odkrywa i wprowadza do leczenia. Jak wspomniałem, na razie mamy ibrutynib i to jest rewolucja, o następnych potrzebach będzie można mówić, jak w pełni „skonsumujemy” te możliwości – dodaje prof. Jędrzejczak.

Ostatnie decyzje refundacyjne dotyczące leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej zmieniły sytuację zarówno pacjentów z delecją 17p lub mutacją genu TP53, jak i leczących ich lekarzy. Nowe leczenie opornej postaci choroby jest dziś bardzo drogie, ale skuteczne i od niedawna refundowane w naszym kraju. – Jednak nie będzie ono działać w nieskończoność – jak wspomniałem może się rozwinąć na niego oporność. Wtedy, prawdopodobnie już niedługo, będzie można stosować kolejną linię leczenia. Na razie problemem jest to, że większość pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową nie była przebadana pod względem cytogenetycznym. Dlatego tak naprawdę wciąż nie wiemy, ile w grupie naszych pacjentów z tą chorobą jest osób z delecją 17p – podsumowuje prof. Jędrzejczak.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Problem nie zawsze rozumiany

Z Ewą Jędrys, prezes Fundacji Pomocy Chorym Psychicznie im. Tomasza Deca w Krakowie rozmawia Katarzyna Cichosz.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Rozmawiajmy o bezpieczeństwie lekowym

Nie milkną komentarze po opublikowaniu projektu nowelizacji ustawy refundacyjnej. W różnych aspektach i różnym tonie wypowiadało się na jego temat wiele środowisk. Ostatnio głos zabrały organizacje branżowe, zrzeszające podmioty branży farmaceutycznej.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.




bot