Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 9–16/2017
z 16 lutego 2017 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nowe zasady diagnostyki i leczenia migotania przedsionków

Marcin Wełnicki

Wśród nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) znajduje się między innymi dokument dotyczący diagnostyki i leczenia migotania przedsionków. Wytyczne te opracowano we współpracy z europejskimi towarzystwami zajmującymi się zaburzeniami rytmu serca (EHRA – European Heart Rhythm Association), zostały również zaakceptowane przez neurologów (ESO – European Stroke Organisation).

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą tachyarytmią nadkomorową. Dotyczy około 3 proc. populacji po 20. roku życia, w Europie co czwarta osoba w wieku średnim doświadczy tego zaburzenia rytmu. Globalnie liczbę pacjentów z AF szacuje się na około 21 mln mężczyzn i ponad 12 mln kobiet. Częstość występowania AF wzrasta wraz z wiekiem, a ryzyko arytmii jest większe w przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą chorobą nerek, osób otyłych, pacjentów z niewydolnością serca etc. Współistnienie schorzeń układu sercowo-naczyniowego oraz cukrzycy wpływa niekorzystnie na ryzyko wystąpienia udaru mózgu, podstawowego powikłania AF. 20–30 proc. udarów występuje u pacjentów z AF, 10–40 proc. pacjentów z tą arytmią wymaga rokrocznie hospitalizacji, u blisko 30 proc. stwierdza się dysfunkcję lewej komory serca. Niestety, w przypadku pacjentów obciążonych migotaniem przedsionków obserwuje się również szybsze niż w populacji bez arytmii postępowanie upośledzenia procesów poznawczych (zespoły otępienne o etiologii naczyniowej). Migotanie przedsionków stanowi więc poważne wyzwanie, zwłaszcza w krajach rozwijających się, których populacja systematycznie starzeje się. W praktyce wyważenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, jak również wybór pomiędzy strategią utrzymania rytmu zatokowego i strategią kontroli rytmu komór bywa bardzo trudne. Nowy dokument ESC w sposób uporządkowany podsumowuje obecny stan wiedzy na temat AF, dostarczając jasnych zaleceń i wskazówek odnośnie do wyboru strategii postępowania.


Aktywne wykrywanie arytmii

Migotanie przedsionków może być nieme klinicznie. Brak objawów arytmii nie ma jednak wpływu na ryzyko jej powikłań, przede wszystkim na ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. Autorzy obecnych wytycznych zalecają więc, aby pamiętać o epidemiologii AF i świadomie poszukiwać tej arytmii u pacjentów – przynajmniej poprzez rutynowe badanie pulsu oraz okresowe badanie EKG u pacjentów po 65. roku życia (IB). Warto również podkreślić, że u osób po TIA lub udarze niedokrwiennym mózgu konieczne jest wykonanie standardowego zapisu EKG oraz, jeśli nie stwierdzi się w nim arytmii, przeprowadzenie przedłużonego, przynajmniej 72-godzinnego monitorowania EKG (IB). Z kolei w przypadku osób z wszczepionym układem elektrycznym (stymulator lub kardiowerter-defibrylator) zaleca się rutynową analizę pamięci urządzenia pod kątem występowania epizodów szybkiej aktywności przedsionkowej (AHRE – atrial high rate episodes).


Klasyfikacja migotania przedsionków

W przypadku stwierdzenia migotania przedsionków (złotym standardem pozostaje klasyczny zapis EKG z całkowitą nieregularnością odstępów RR oraz brakiem zauważalnych, odrębnych załamków P) arytmię wciąż klasyfikujemy do jednej z pięciu następujących postaci:

1. Migotanie przedsionków świeżo rozpoznane (pierwszy w życiu udokumentowany epizod arytmii, niezależnie od czasu jej trwania i manifestacji klinicznej).

2. Napadowe AF – samoograniczający się epizod arytmii (najczęściej w ciągu 48 godzin, najpóźniej jednak w ciągu 7 dni, dotyczy również przypadków, w których pacjent został poddany kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej).

3. Przetrwałe AF – epizod arytmii trwający dłużej niż 7 dni, w tym także epizod arytmii poddany kardiowersji po upływie 7 lub więcej dni od wystąpienia.

4. Przetrwałe, długo utrzymujące się AF – arytmia utrzymująca się ponad rok.

5. Utrwalone AF – termin odnosi się do sytuacji, gdy zadecydowano o zastosowaniu strategii kontroli rytmu komór w obrębie migotania przedsionków.

Terminy „przetrwałe” i „przetrwałe długo utrzymujące się migotanie przedsionków” nie wykluczają epizodów rytmu zatokowego, a więc nie wykluczają również epizodów napadu AF. Podobnie pacjent z napadowym AF może okresowo doświadczać długotrwałych napadów, spełniających kryteria przetrwałego migotania przedsionków. Ostatecznie więc o przynależności arytmii do danej postaci decyduje jej najczęstsza forma.


Wybór leczenia przeciwkrzepliwego

Przede wszystkim należy jednoznacznie podkreślić, że stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych jest, na chwilę obecną, jedyną strategią terapeutyczną, która pozytywnie wpływa na rokowanie pacjentów z AF. Podstawą do wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego powinno być wysokie ryzyko wystąpienia udaru mózgu, a narzędziem do jego oceny pozostaje skala CHA2DS2-VASc. W przypadku uzyskania jednego lub dwóch – odpowiednio w przypadku mężczyzn i kobiet – punktów w tej skali uważa się za wskazane wdrożenie doustnych leków przeciwkrzepliwych. Podkreślono, że płeć żeńska sama w sobie nie wydaje się istotnie zwiększać ryzyka udaru mózgu, jeśli nie współistnieje z innymi czynnikami. Jednocześnie wiek powyżej 65. r.ż. jest swego rodzaju dynamicznym czynnikiem ryzyka, nabierającego z czasem coraz większego znaczenia oraz zwiększającym wagę innych, współistniejących czynników. Ostatecznie w przypadku 1 punktu wg CHA2DS2-VASc stosowanie leków przeciwkrzepliwych należy rozważyć (IIaB), a w przypadku 2 lub więcej punktów – stosowanie leków przeciwkrzepliwych należy rozpocząć (IA). Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań, zaleca się leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (NOAC). Klasyczni antagoniści witaminy K jako leki pierwszego wyboru są obecnie zalecane tylko w przypadku pacjentów z mechanicznymi protezami zastawkowymi lub istotną/ciężką stenozą mitralną. W pozostałych przypadkach, a więc w zdecydowanej większości, preferowane są leki z grupy NOAC (IA).

Autorzy wytycznych wypowiadają się na temat częstej rezygnacji z doustnych leków przeciwkrzepliwych w obawie przed powikłaniami krwotocznymi. Jako inną możliwość często stosuje się w takich przypadkach kwas acetylosalicylowy. Autorzy dokumentu zaznaczają jednak, iż badania wskazują na podobne ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów przyjmujących ASA lub leki przeciwkrzepliwe, podczas gdy te ostatnie są znaczenie skuteczniejsze niż ASA w prewencji udarów mózgu u pacjentów z AF. W związku z powyższym monoterapia lekiem przeciwpłytkowym w ramach prewencji udarów mózgu u pacjentów z AF jest obecnie przeciwwskazana (IIIA). Podobnie przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych i leków przeciwpłytkowych, jeśli nie ma ku temu wyraźnych wskazań dodatkowych (IIIB).
Kontrowersyjną grupę, jak zwykle, stanowią pacjenci z przewlekłą chorobą nerek. Badania dotyczące NOAC dowodzą, iż leki te są bezpieczne i skuteczne przynajmniej w 3 okresie przewlekłej niewydolności nerek (w przeprowadzonych dotychczas badaniach kryterium wyłączenia był klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min/m2, poza badaniem ARISTOTLE dotyczącym apixabanu, w którym kryterium wyłączenia stanowił klirens kreatyniny poniżej 25 ml/min/m2). Badania dotyczące stosowania warfaryny dowodzą skuteczności tego leku również w przypadku pacjentów w 4 stadium PChN. Brakuje jednak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych w przypadku pacjentów dializowanych.

Bardzo ciekawym elementem nowych wytycznych są również instrukcje dotyczące powrotu do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych u pacjentów po incydentach naczyniowo-mózgowych. W przypadku TIA leczenie należy ponownie wdrożyć już kolejnego dnia po incydencie neurologicznym. W przypadku pełnego udaru mózgu przerwa w stosowaniu doustnych leków przeciwkrzepliwych uzależniona jest od ciężkości epizodu neurologicznego. Wytyczne zalecają stosowanie skali NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia). Jeśli epizod był łagodny (NIHSS<8 punktów) do leczenia można powrócić po 3 dniach, w przypadku umiarkowanego (moderate, NIHSS 8–15 punktów) lub ciężkiego (severe, NIHSS >15 punktów) przebiegu do leczenia można powrócić po odpowiednio 6 lub 12 dniach, jednak po uprzednim wykluczeniu w badaniu CT lub MRI mózgowia ukrwotocznienia ogniska udarowego.
Dane dotyczące ponownego wdrożenia leków przeciwkrzepliwych u pacjentów po pierwotnie krwotocznym udarze mózgu są ograniczone – pacjenci z tego typu obciążeniami byli wykluczani w protokołach badań dotyczących leków przeciwkrzepliwych. Panuje jednak powszechna opinia, poparta wynikami badań obserwacyjnych, iż w 4–8 tygodniu po krwawieniu śródczaszkowym można powrócić do stosowania doustnych antykoagulantów, zwłaszcza jeśli przyczyna krwawienia została opanowana (np. uzyskano dobrą kontrolę nadciśnienia tętniczego).

Warto wreszcie zwrócić uwagę na trzy zalecenia klasy IIIA – a więc na postępowanie przeciwwskazane z uwagi na swoją szkodliwość:

1. Nie zaleca się stosowania heparyny niefrakcjonowanej ani drobnocząsteczkowej u pacjentów z migotaniem przedsionków i ostrym epizodem naczyniowo-mózgowym.

2. Stosowanie trombolizy w ramach leczenia ostrego udaru mózgu jest przeciwwskazane w przypadku INR >1,7, a także u pacjentów stosujących dabigatran, u których aPTT jest poza normą.

3. U pacjentów po TIA lub udarze mózgu nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków przeciwpłytkowych
i doustnych antykoagulantów.


Skuteczność leków
chronotropowo ujemnych


Leki zwalniające rytm serca w obrębie migotania przedsionków są bardzo często stosowane w przypadku świeżo rozpoznanej arytmii, a także w strategii kontroli rytmu komór. W pierwszej sytuacji wytyczne wskazują na betaadrenolityki lub werapamil/diltiazem jako cząsteczki działające szybciej niż glikozydy naparstnicy. Jednocześnie jednak stosowanie antagonistów wapnia w przypadku niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory może być niekorzystne ze względu na inotropowo ujemny efekt tych leków. W tej grupie chorych preferowane są więc betaadrenolityki ewentualnie w skojarzeniu z glikozydami naparstnicy. Z kolei w przypadku pacjentów w stanie terminalnym lub/i z ciężko uszkodzoną lewą komorą serca skuteczny może okazać się dożylny wlew amiodaronu. Wstępnie za docelowe uznaje się spoczynkowe HR<110/min. W długoterminowym leczeniu, a więc w przypadku strategii kontroli rytmu komór, zaleca się wybór pomiędzy betaadrenolitykiem lub digoksyną w przypadku obniżonej frakcji lewej komory (<40 proc.) lub wybór pomiędzy betaadrenolitykiem, warapamilem/diltiazemem lub digoksyną w przypadku prawidłowej frakcji wyrzutowej lewej komory. Przed dokonaniem wyboru należy więc wykonać badanie ECHO. W przypadku gdy monoterapia nie pozwala na uzyskanie spoczynkowego HR < 110/min w obrębie AF można rozważyć terapię skojarzoną, dwulekową. Autorzy wytycznych kilkakrotnie podkreślają jednak, że należy unikać bradyarytmii. Warto również zaznaczyć, iż najnowsze badania wskazują na brak pozytywnego wpływu betaadrenolityków na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca i współistniejących AF. Do badań tych odnoszą się również autorzy omawianych wytycznych, nie rezygnując jednak z określenia betaadrenolityków lekami pierwszej linii w kontroli rytmu komór u pacjentów z migotaniem przedsionków.


Leki antyarytmiczne

Leki antyarytmiczne w przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków stosowane są w celu wykonania kardiowersji farmakologicznej lub w celu zwiększenia szans na utrzymanie przywróconego rytmu zatokowego. W pierwszej sytuacji stosowane są flekainid i propafenon (u pacjentów bez strukturalnej choroby serca), ibutylid (lek zwiększa ryzyko wystąpienia torsady), vernakalant (również w przypadku pacjentów z niewydolnością serca NYHA I i II, pod warunkiem braku hipotensji oraz ciężkiej stenozy aortalnej) i wreszcie amiodaron (również u pacjentów z istotnym uszkodzeniem lewej komory serca). Amiodaron, poza efektem antyarytmicznym, wykazuje również działanie chronotropowo ujemne. W wybranych przypadkach wytyczne dopuszczają również stosowanie strategii „tabletki na życzenie”, zgodnie z którą pacjent może samodzielnie przyjąć pojedynczą dawkę leku antyarytmicznego w przypadku napadu AF (200–300 mg flekainidu lub 450–600 mg propafenonu – zalecenie IIaB dla obu).


Leczenie zabiegowe

Wśród zabiegowych możliwości leczenia AF wymienić należy przede wszystkim ablację, ale także nową metodę zabezpieczenia pacjentów przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, to jest zamknięciem uszka lewego przedsionka.
Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka to metoda obecnie bardzo intensywnie badana. Wytyczne są w tej materii powściągliwe – zabieg ten można rozważyć (IIbB) w przypadku pacjentów z AF i istotnymi przeciwwskazaniami do długotrwałej antykoagulacji doustnej (np. stan po krwawieniu zagrażającym życiu). Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu tej metody należy jednak pamiętać o ryzyku związanym z samym zabiegiem.

Ablacja natomiast jest obecnie coraz częściej stosowaną metodą leczenia mającego na celu utrzymanie rytmu zatokowego u pacjentów z napadowym, przetrwałym, a także długotrwającym AF. W wybranych przypadkach, po uwzględnieniu preferencji pacjenta, ablacja może być zastosowana jako postępowanie pierwszego wyboru – jej skuteczność jest wówczas porównywalna do skuteczności leków antyarytmicznych. Jeśli jednak początkowo zdecydowano się na farmakoterapię, a mimo stosowanych leków antyarytmicznych pojawiają się napady AF, ablacja jest skuteczniejsza od modyfikacji i kontynuacji leczenia antyarytmicznego.

Ostatecznie, jeśli zawodzą zarówno farmakoterapia, jak i ablacja, pozostaje jeszcze operacyjne leczenie arytmii. Obecnie operację labiryntowania przedsionków można wykonać w trakcie minitorakotomii.

Na podst.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, „European Heart Journal”, [doi:10.1093/eurheartj/ehw210].




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.

Edukacja zdrowotna w polskiej szkole

Edukacja zdrowotna ma trafić do szkół. Aby faktycznie zapobiegać chorobom, powinna spełniać szereg warunków, inaczej będzie tylko pozornym ruchem.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.




bot