Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Zgon – diagnoza nieoczywista

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Śmierć stanowi codzienne, ale zawsze tajemnicze doświadczenie ludzkiej egzystencji. Próbowali ją zrozumieć teologowie i filozofowie. Badali ją lekarze, chcąc odróżnić śmierć od jej pozorów i przesuwać granicę w kierunku życia.


Rembrandt, Lekcja anatomii doktora Tulpa, 1632

Wielka epidemia dżumy z 1347 r., zwanej „czarną śmiercią”, przyniosła dojmujące doznanie „zmysłowości” śmierci. Doświadczyć obecności śmierci oznaczało widzieć martwe ciała i czuć smród rozkładających się zwłok. W renesansie podjęto próbę naukowych wyjaśnień, czym jest śmierć i poszukiwano tajemniczego eliksiru życia. Lekarz i alchemik Paracelsus (1493 – 1541) twierdził, że odpowiedzialnym za procesy życiowe jest Archeus Vitae, a czas życia człowieka jest wyliczony. Opisywał cykl przemian życia i śmierci jako powstawanie przez łączenie, rozpad tego, co połączone i powtórne odbudowanie ciał z tego, co rozpadłe.

Podobny pogląd wyrażał J. van Helmont (1578 – 1644), traktując śmierć jako przemianę, a nie destrukcję, kończącą wszystko i raz na zawsze. Filozof Kartezjusz (1596 – 1650) tłumaczył śmierć jako uszkodzenie ciała-maszyny, które opuszczone przez duszę przestaje się ruszać. Używając języka filozofii wyraził to, co człowiek wiązał ze śmiercią od zawsze – tetradę objawów: bezruch, hipotermię, zatrzymanie krążenia i bezdech. Lekarz H. Boerhaave (1668 – 1738), będąc wyrazicielem mechanistycznego pojmowania życia i śmierci twierdził, że źródłem zjawisk organicznych jest ruch ciał stałych i cieczy oparty na zasadach hydrauliki. F. Hoffmann (1660 – 1742) wskazywał, że podstawą życia jest krążenie krwi utrzymywane przez skurcze serca, drażnione „nerwową cieczą” pochodzącą z eteru – właściwego źródła życia. Potwierdzeniem, iż źródło życia tkwi w sercu miały być obserwacje dokonywane podczas egzekucji „przez dekapitację” – po ustaniu oddechu serce jeszcze przez chwilę biło, a przejście „od życia ku śmierci” następowało wraz z wypływającą krwią. Zatrzymanie krążenia było równoznaczne ze śmiercią, ale już w XVII w. anatom W. Harvey dokonał eksperymentu, w którym sztucznie podtrzymywał krążenie u zdekapitowanego pacjenta.

W ten oto sposób nastąpiło naukowe usankcjonowanie serca jako najważniejszego narządu życia. Przejścia od pojęcia śmierci, jako braku życia – do śmierci, jako całkowicie odrębnego jakościowo bytu dokonał M. Bichat (1771 – 1802), który twierdził, iż człowiek umiera nie dlatego, że zachorował, ale choruje dlatego, że może umrzeć. Opisywał dwa rodzaje śmierci: fizjologiczną, zachodzącą od „obwodu ku centrum” i patologiczną, gwałtowną – „od środka ku obwodowi”. „Obwód” stanowiły tkanki. Centrum tworzyły przedsionki śmierci: płuca, odpowiadające za śmierć asfyktyczną, mózg – za śmierć apoplektyczną i serce, odpowiadające za śmierć synkoptyczną. W oświeceniu ścierały się dwie koncepcje: jedna, w której każdy narząd był tak samo ważny, a śmierć była ustaniem funkcji życiowych we wszystkich narządach, i druga, w której niektóre narządy – płuca, serce i mózg – pełniły „uprzywilejowaną” rolę w utrzymaniu życia i których „zatrzymanie w swej funkcji” doprowadzało do śmierci. Spór pomiędzy zwolennikami decentralizacji i centralizacji istotnych dla życia narządów zapoczątkował poszukiwanie takich przejawów braku życia, które pozwalałyby na jednoznaczne rozpoznanie śmierci.

W połowie XVIII w. podjęto pierwsze próby resuscytacji i, jak się okazało, życie mogło być przywracane ludzkim działaniem. Możliwość zawrócenia z drogi „ku śmierci” pogłębiła jednak tkwiący w ludziach od wieków lęk, iż to, co za stan śmierci uchodzi, być może wcale nią nie jest, a tym samym można być pochowanym, nie będąc jeszcze martwym. Lęk przed „pogrzebaniem za życia” nie był irracjonalny. Bywało, że śmierć była mylona ze śpiączką występującą w przebiegu choroby zakaźnej. Konieczność szybkiego chowania ciał osób zmarłych podczas epidemii nie pozwalała na przestrzeganie zwyczaju kilkudniowego czekania pomiędzy zgonem a pogrzebem. Do stanu pozornej śmierci mogły prowadzić utonięcia, zatrucia, choroby przebiegające z wyniszczeniem lub odwodnieniem, cukrzyca, zapalenia mózgu, hipotermia, katatonia i wiele innych. Ludzie opowiadali sobie budzące grozę historie: o wykopywanych na cmentarzach trumnach, których wieka od wewnętrznej strony nosiły ślady zadrapań i zawierających ułożone w nienaturalnych pozach kości, o „obudzonych” w prosektorium podczas sekcji zwłokach, o zmarłych – ożywających podczas swojego pogrzebu pod wpływem śpiewu żałobników lub głuchego odgłosu rzucanych na trumnę grud ziemi, o znajdowanych w trumnie zakrwawionych zwłokach kobiety i leżącym przy niej ciele – narodzonego już w grobie – dziecka. Potrzeba postawienia wyraźniej granicy pomiędzy śmiercią pozorną a „ostateczną” dała asumpt do rozwoju tzw. diagnostyki śmierci.

W medycynie znane były tzw. pewne objawy śmierci: wystąpienie plam opadowych, sztywności pośmiertnej, czy specyficznego zapachu rozkładu ciała. Mniej pewne było wyziębienie ciała, które obiektywnie można było oceniać dopiero, gdy zaczęto stosować termometry. O śmierci miały świadczyć niepulsujące, żółte tętnice, brak wypływu krwi z przeciętej tętnicy, brak powrotu barwy i napełnienia krwią żyły po jej uciśnięciu i puszczeniu ucisku, czy brak zmiany koloru palca po obwiązaniu go sznurkiem. O zgonie świadczyły także rozszerzone, sztywne źrenice, niebieskie mętne rogówki, czy odkształcenie źrenicy spowodowane zewnętrznym uciskiem na gałkę oczną. Śmierć rozpoznawano również po opadniętej żuchwie. Badano także serce. Zdarzało się, że w celu potwierdzenia zgonu dokonywano palpacyjnego badania jego czynności, ale przez… nacięte przestrzenie międzyżebrowe! Zwykle miało to miejsce, gdy zgon następował podczas zabiegu operacyjnego.

Zdecydowanie mniej szkodliwą metodą było podawanie amoniaku pod skórę – brak reakcji zapalnej potwierdzał zgon. Dla zdiagnozowania śmierci stosowano testy oparte na obserwacji, że z letargu może wybudzić silny bodziec, np. ból. Stosowano próbę wrażliwości na wdmuchiwane do nozdrzy drażniące substancje, trąbiono do ucha, podważano paznokcie, przypalano i nacinano w różnych miejscach ciało, parzono je gorącą wodą lub olejem. Mniej inwazyjne, ale też mniej czułe były metody wykrywania oddechu: zimnym lusterkiem – patrząc, czy pojawi się para, mydłem – czy wystąpią bańki mydlane, lub płomieniem świecy, którego poruszenie świadczyło o tlącym się jeszcze życiu. Po wprowadzeniu stetoskopu, metody te lekarze zastąpili osłuchiwaniem płuc, a od połowy XIX w. także serca, koniecznie przez 2 – 3 minuty. Stetoskopu używał doktor Collongues wysłuchując na powierzchni skóry przytłumionego szmeru, podobnego do szumu morskiego, występującego u osób żywych, a zanikającego po kilku godzinach u zmarłych. Ważną rolę w diagnostyce śmierci odegrały promienie X – w celu zaobserwowania ruchów serca lub klatki piersiowej od końca XIX w. stosowano rentgenoskopię.

O tym, jak ważne było ustalenie zgonu świadczą wydawane w XIX w. kompendia, np. J. N. Gannala, zawierające wiadomości na temat odróżniania śmierci pozornej od rzeczywistej. Paniczny lęk przed pochowaniem żywcem, nazywany tafefobią, towarzyszył wielu znanym ludziom. Pisarz i polityk E. Bulwer-Lytton, chcąc mieć „pewność śmierci”, prosił, aby jego serce zostało przebite zanim on zostanie pochowany, a pisarka H. Martineau poleciła lekarzom, by odcięli jej głowę. Ludzie starali się zabezpieczyć na wypadek, gdyby jednak do tragicznego pochówku „za życia” doszło. Stosowano sposoby mające pomóc nieszczęśnikowi w uwolnieniu się z trumny: umieszczano w niej trąbki, dzwonki, flagi. W XIX w. powstały „trumny bezpieczeństwa” – poruszenie się w niej ciała skutkowało zapaleniem się światła, dzwonieniem dzwonka i ruchem chorągiewki. Lud szukał sposobów na uchronienie się od „trumiennej śmierci”, a lekarze zadawali pytanie – w jakim momencie człowiek umiera. W 1896 r. M. Ryan pisał, iż „jednostki, których pasmo życia, jak się wydaje, pozornie przerwane w nagły sposób na skutek obrażeń w rzeczywistości nie umierają natychmiast, lecz znajdują się w stanie, który nie odpowiada potocznemu pojęciu śmierci”. Myśl ta zapoczątkowała dyskusję nad śmiercią somatyczną i śmiercią osobową.

Kolejny krok w diagnostyce śmierci nastąpił, gdy w I połowie XX w. wprowadzono defibrylator, respirator i elektrokardiograf. Urządzenia te, mogąc służyć przywracaniu życia, jego podtrzymaniu lub poszukiwaniu ledwie widocznych oznak, pozwalały jednocześnie z większą pewnością niż kiedyś stwierdzić, iż to, do czego są podłączone, to zaledwie soma – pozbawione „siły życia” ciało. W II połowie XX w. wyzwaniem dla medycyny okazała się transplantologia, która udowodniła, że można zastępować czynność pojedynczych organów – dając życie, jednocześnie czerpiąc ze śmierci. Niemożliwy do „wymiany” mózg stał się tym narządem, którego śmierć stanowiła podstawę decyzji o uznaniu człowieka za zmarłego, choćby niektóre narządy pełniły swoją rolę. W 1965 r., w pracy opisującej transplantację nerki pobranej od dawcy z bijącym sercem, użyto pojęcia „śmierci mózgu”. Zasadniczą rolę w określeniu definicji śmierci odegrał raport Nadzwyczajnej Komisji Harwardzkiej. Zgodnie z nim człowiek jest martwy, „gdy wszystkie funkcje mózgu, kory mózgowej, móżdżku i pnia mózgu pacjenta zostaną przerwane, a wszystkie jego struktury zostaną nieodwracalnie zniszczone”. Od tej pory diagnostyka śmierci skupiła się na badaniach pozwalających jednoznacznie stwierdzić obecność lub brak czynności mózgu. Mózg stał się kwintesencją człowieka, a medycyna zanegowała panujące od wieków przekonanie, iż o śmierci świadczy brak krążenia krwi, oddechu i bezruch.

Najpopularniejsze artykuły