Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2015
z 7 maja 2015 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Zgon – diagnoza nieoczywista

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Śmierć stanowi codzienne, ale zawsze tajemnicze doświadczenie ludzkiej egzystencji. Próbowali ją zrozumieć teologowie i filozofowie. Badali ją lekarze, chcąc odróżnić śmierć od jej pozorów i przesuwać granicę w kierunku życia.


Rembrandt, Lekcja anatomii doktora Tulpa, 1632

Wielka epidemia dżumy z 1347 r., zwanej „czarną śmiercią”, przyniosła dojmujące doznanie „zmysłowości” śmierci. Doświadczyć obecności śmierci oznaczało widzieć martwe ciała i czuć smród rozkładających się zwłok. W renesansie podjęto próbę naukowych wyjaśnień, czym jest śmierć i poszukiwano tajemniczego eliksiru życia. Lekarz i alchemik Paracelsus (1493 – 1541) twierdził, że odpowiedzialnym za procesy życiowe jest Archeus Vitae, a czas życia człowieka jest wyliczony. Opisywał cykl przemian życia i śmierci jako powstawanie przez łączenie, rozpad tego, co połączone i powtórne odbudowanie ciał z tego, co rozpadłe.

Podobny pogląd wyrażał J. van Helmont (1578 – 1644), traktując śmierć jako przemianę, a nie destrukcję, kończącą wszystko i raz na zawsze. Filozof Kartezjusz (1596 – 1650) tłumaczył śmierć jako uszkodzenie ciała-maszyny, które opuszczone przez duszę przestaje się ruszać. Używając języka filozofii wyraził to, co człowiek wiązał ze śmiercią od zawsze – tetradę objawów: bezruch, hipotermię, zatrzymanie krążenia i bezdech. Lekarz H. Boerhaave (1668 – 1738), będąc wyrazicielem mechanistycznego pojmowania życia i śmierci twierdził, że źródłem zjawisk organicznych jest ruch ciał stałych i cieczy oparty na zasadach hydrauliki. F. Hoffmann (1660 – 1742) wskazywał, że podstawą życia jest krążenie krwi utrzymywane przez skurcze serca, drażnione „nerwową cieczą” pochodzącą z eteru – właściwego źródła życia. Potwierdzeniem, iż źródło życia tkwi w sercu miały być obserwacje dokonywane podczas egzekucji „przez dekapitację” – po ustaniu oddechu serce jeszcze przez chwilę biło, a przejście „od życia ku śmierci” następowało wraz z wypływającą krwią. Zatrzymanie krążenia było równoznaczne ze śmiercią, ale już w XVII w. anatom W. Harvey dokonał eksperymentu, w którym sztucznie podtrzymywał krążenie u zdekapitowanego pacjenta.

W ten oto sposób nastąpiło naukowe usankcjonowanie serca jako najważniejszego narządu życia. Przejścia od pojęcia śmierci, jako braku życia – do śmierci, jako całkowicie odrębnego jakościowo bytu dokonał M. Bichat (1771 – 1802), który twierdził, iż człowiek umiera nie dlatego, że zachorował, ale choruje dlatego, że może umrzeć. Opisywał dwa rodzaje śmierci: fizjologiczną, zachodzącą od „obwodu ku centrum” i patologiczną, gwałtowną – „od środka ku obwodowi”. „Obwód” stanowiły tkanki. Centrum tworzyły przedsionki śmierci: płuca, odpowiadające za śmierć asfyktyczną, mózg – za śmierć apoplektyczną i serce, odpowiadające za śmierć synkoptyczną. W oświeceniu ścierały się dwie koncepcje: jedna, w której każdy narząd był tak samo ważny, a śmierć była ustaniem funkcji życiowych we wszystkich narządach, i druga, w której niektóre narządy – płuca, serce i mózg – pełniły „uprzywilejowaną” rolę w utrzymaniu życia i których „zatrzymanie w swej funkcji” doprowadzało do śmierci. Spór pomiędzy zwolennikami decentralizacji i centralizacji istotnych dla życia narządów zapoczątkował poszukiwanie takich przejawów braku życia, które pozwalałyby na jednoznaczne rozpoznanie śmierci.

W połowie XVIII w. podjęto pierwsze próby resuscytacji i, jak się okazało, życie mogło być przywracane ludzkim działaniem. Możliwość zawrócenia z drogi „ku śmierci” pogłębiła jednak tkwiący w ludziach od wieków lęk, iż to, co za stan śmierci uchodzi, być może wcale nią nie jest, a tym samym można być pochowanym, nie będąc jeszcze martwym. Lęk przed „pogrzebaniem za życia” nie był irracjonalny. Bywało, że śmierć była mylona ze śpiączką występującą w przebiegu choroby zakaźnej. Konieczność szybkiego chowania ciał osób zmarłych podczas epidemii nie pozwalała na przestrzeganie zwyczaju kilkudniowego czekania pomiędzy zgonem a pogrzebem. Do stanu pozornej śmierci mogły prowadzić utonięcia, zatrucia, choroby przebiegające z wyniszczeniem lub odwodnieniem, cukrzyca, zapalenia mózgu, hipotermia, katatonia i wiele innych. Ludzie opowiadali sobie budzące grozę historie: o wykopywanych na cmentarzach trumnach, których wieka od wewnętrznej strony nosiły ślady zadrapań i zawierających ułożone w nienaturalnych pozach kości, o „obudzonych” w prosektorium podczas sekcji zwłokach, o zmarłych – ożywających podczas swojego pogrzebu pod wpływem śpiewu żałobników lub głuchego odgłosu rzucanych na trumnę grud ziemi, o znajdowanych w trumnie zakrwawionych zwłokach kobiety i leżącym przy niej ciele – narodzonego już w grobie – dziecka. Potrzeba postawienia wyraźniej granicy pomiędzy śmiercią pozorną a „ostateczną” dała asumpt do rozwoju tzw. diagnostyki śmierci.

W medycynie znane były tzw. pewne objawy śmierci: wystąpienie plam opadowych, sztywności pośmiertnej, czy specyficznego zapachu rozkładu ciała. Mniej pewne było wyziębienie ciała, które obiektywnie można było oceniać dopiero, gdy zaczęto stosować termometry. O śmierci miały świadczyć niepulsujące, żółte tętnice, brak wypływu krwi z przeciętej tętnicy, brak powrotu barwy i napełnienia krwią żyły po jej uciśnięciu i puszczeniu ucisku, czy brak zmiany koloru palca po obwiązaniu go sznurkiem. O zgonie świadczyły także rozszerzone, sztywne źrenice, niebieskie mętne rogówki, czy odkształcenie źrenicy spowodowane zewnętrznym uciskiem na gałkę oczną. Śmierć rozpoznawano również po opadniętej żuchwie. Badano także serce. Zdarzało się, że w celu potwierdzenia zgonu dokonywano palpacyjnego badania jego czynności, ale przez… nacięte przestrzenie międzyżebrowe! Zwykle miało to miejsce, gdy zgon następował podczas zabiegu operacyjnego.

Zdecydowanie mniej szkodliwą metodą było podawanie amoniaku pod skórę – brak reakcji zapalnej potwierdzał zgon. Dla zdiagnozowania śmierci stosowano testy oparte na obserwacji, że z letargu może wybudzić silny bodziec, np. ból. Stosowano próbę wrażliwości na wdmuchiwane do nozdrzy drażniące substancje, trąbiono do ucha, podważano paznokcie, przypalano i nacinano w różnych miejscach ciało, parzono je gorącą wodą lub olejem. Mniej inwazyjne, ale też mniej czułe były metody wykrywania oddechu: zimnym lusterkiem – patrząc, czy pojawi się para, mydłem – czy wystąpią bańki mydlane, lub płomieniem świecy, którego poruszenie świadczyło o tlącym się jeszcze życiu. Po wprowadzeniu stetoskopu, metody te lekarze zastąpili osłuchiwaniem płuc, a od połowy XIX w. także serca, koniecznie przez 2 – 3 minuty. Stetoskopu używał doktor Collongues wysłuchując na powierzchni skóry przytłumionego szmeru, podobnego do szumu morskiego, występującego u osób żywych, a zanikającego po kilku godzinach u zmarłych. Ważną rolę w diagnostyce śmierci odegrały promienie X – w celu zaobserwowania ruchów serca lub klatki piersiowej od końca XIX w. stosowano rentgenoskopię.

O tym, jak ważne było ustalenie zgonu świadczą wydawane w XIX w. kompendia, np. J. N. Gannala, zawierające wiadomości na temat odróżniania śmierci pozornej od rzeczywistej. Paniczny lęk przed pochowaniem żywcem, nazywany tafefobią, towarzyszył wielu znanym ludziom. Pisarz i polityk E. Bulwer-Lytton, chcąc mieć „pewność śmierci”, prosił, aby jego serce zostało przebite zanim on zostanie pochowany, a pisarka H. Martineau poleciła lekarzom, by odcięli jej głowę. Ludzie starali się zabezpieczyć na wypadek, gdyby jednak do tragicznego pochówku „za życia” doszło. Stosowano sposoby mające pomóc nieszczęśnikowi w uwolnieniu się z trumny: umieszczano w niej trąbki, dzwonki, flagi. W XIX w. powstały „trumny bezpieczeństwa” – poruszenie się w niej ciała skutkowało zapaleniem się światła, dzwonieniem dzwonka i ruchem chorągiewki. Lud szukał sposobów na uchronienie się od „trumiennej śmierci”, a lekarze zadawali pytanie – w jakim momencie człowiek umiera. W 1896 r. M. Ryan pisał, iż „jednostki, których pasmo życia, jak się wydaje, pozornie przerwane w nagły sposób na skutek obrażeń w rzeczywistości nie umierają natychmiast, lecz znajdują się w stanie, który nie odpowiada potocznemu pojęciu śmierci”. Myśl ta zapoczątkowała dyskusję nad śmiercią somatyczną i śmiercią osobową.

Kolejny krok w diagnostyce śmierci nastąpił, gdy w I połowie XX w. wprowadzono defibrylator, respirator i elektrokardiograf. Urządzenia te, mogąc służyć przywracaniu życia, jego podtrzymaniu lub poszukiwaniu ledwie widocznych oznak, pozwalały jednocześnie z większą pewnością niż kiedyś stwierdzić, iż to, do czego są podłączone, to zaledwie soma – pozbawione „siły życia” ciało. W II połowie XX w. wyzwaniem dla medycyny okazała się transplantologia, która udowodniła, że można zastępować czynność pojedynczych organów – dając życie, jednocześnie czerpiąc ze śmierci. Niemożliwy do „wymiany” mózg stał się tym narządem, którego śmierć stanowiła podstawę decyzji o uznaniu człowieka za zmarłego, choćby niektóre narządy pełniły swoją rolę. W 1965 r., w pracy opisującej transplantację nerki pobranej od dawcy z bijącym sercem, użyto pojęcia „śmierci mózgu”. Zasadniczą rolę w określeniu definicji śmierci odegrał raport Nadzwyczajnej Komisji Harwardzkiej. Zgodnie z nim człowiek jest martwy, „gdy wszystkie funkcje mózgu, kory mózgowej, móżdżku i pnia mózgu pacjenta zostaną przerwane, a wszystkie jego struktury zostaną nieodwracalnie zniszczone”. Od tej pory diagnostyka śmierci skupiła się na badaniach pozwalających jednoznacznie stwierdzić obecność lub brak czynności mózgu. Mózg stał się kwintesencją człowieka, a medycyna zanegowała panujące od wieków przekonanie, iż o śmierci świadczy brak krążenia krwi, oddechu i bezruch.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Edukacja zdrowotna w polskiej szkole

Edukacja zdrowotna ma trafić do szkół. Aby faktycznie zapobiegać chorobom, powinna spełniać szereg warunków, inaczej będzie tylko pozornym ruchem.

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.




bot