Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 34–42/2015
z 7 maja 2015 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Dna – do raportu!

Maria Maślińska

Dna moczanowa to choroba zapalna stawów, uważana także za chorobę metaboliczną, związana zazwyczaj ze zwiększeniem puli kwasu moczowego w organizmie (hiperurykemią).

Okładka raportu Dna moczanowa
Źródło: Instytut Ochrony Zdrowia


Sama hiperurykemia nie jest tożsama z rozpoznaniem dny. Dopiero odkładanie się kryształów moczanu jednosodowego w stawach, tkankach okołostawowych i wywołane tym lokalne zapalenie spełnia definicję tej choroby. Kwas moczowy (KM) jest organicznym związkiem chemicznym i końcowym efektem metabolizmu puryn (które pochodzą z: pożywienia, syntezy w organizmie oraz rozpadu kwasów nukleinowych). Przekroczenie stężenia KM w surowicy powyżej granicy rozpuszczalności (6,8 mg%) doprowadza do powstania i odkładania jego kryształów, co wywołuje zapalenie. Krystalizacja zachodzi także przy niższym stężeniu KM w niedokrwionych tkankach. Zapalenie niszczy chrząstkę, a później również tkankę kostną. Kryształy KM występują w płynie stawowym; ich obecność najlepiej potwierdza rozpoznanie. Powstawać mogą także guzki wypełnione agregatami kryształów, zwane tophi.

Stężenie KM w surowicy krwi zwiększa się wraz ze spadkiem jego wydalania drogą nerkową lub wzrostem podaży puryn. Odpowiedzialne są za to czynniki genetyczne (zwiększona aktywność syntetazy fosforybozylofosforanu (PRPP); częściowy niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (HG-PRT); mutacje genów dla oksydazy ksantynowej i białek uczestniczących w wydalaniu KM, znaczenie w etiologii dny ma gen 9 (MCT9/SLC16A9), gen ALDH16A1 i gen dla eksportera moczanów ABCG2. Ryzyko rozwoju dny zwiększają też: podeszły wiek, otyłość (brzuszna), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, stosowanie leków (moczopędnych i immunosupresyjnych).

Do przyczyn dny zalicza się również: choroby rozrostowe, szczególnie układu krwiotwórczego, stany ze zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego (choroby nerek, zaburzenia hormonalne), stosowanie diety bogatej w puryny lub fruktozę i spożywanie alkoholu (zwłaszcza piwa). Napady dny często występują u biorców przeszczepów (efekt stosowania cyklosporyny).

Na dnę częściej chorują mężczyźni, a także kobiety po menopauzie. Epidemiologia dny w Polsce jest niepełna i opiera się o dane ZUS o świadczeniach rentowych i absencji chorobowej. W Europie około 1 – 2 proc. populacji choruje na dnę (odpowiednio 380 do 760 tys. osób w Polsce). Według ZUS w 2013 r. dna moczanowa odpowiadała za 30 tys. zwolnień lekarskich na łącznie 280 tys. dni. Koszty samej absencji chorobowej to blisko 52 mln zł.

Ilość zachorowań systematycznie wzrasta, co wynika ze zwiększenia częstości, w starzejącej się populacji, chorób metabolicznych powiązanych z hyperurykemią. W ostatniej dekadzie w krajach wysoko rozwiniętych zachorowalność na dnę moczanową wzrosła o ponad 200 proc.!

W dnie dochodzi do ostrego zapalenia przeważnie jednego stawu, najczęściej śródstopno-paliczkowego palucha (tzw. podagra). Typowy atak dny rozpoczyna się nocą bardzo silnym bólem, obrzękiem z zaczerwienieniem i zwiększeniem ucieplenia stawu. Często chory wiąże go z niedawnym spożyciem alkoholu, tłustym i nadmiernie obfitym posiłkiem, urazem, przebytą operacją, zmianą czy zwiększeniem dawki leków hipotensyjnych, ale też rozpoczętym właśnie leczeniem obniżającym stężenie KM.

Początkowo dolegliwości bólowe i zapalenie zmniejszają się i ustępują po lekach niesterydowych przeciwzapalnych czy kolchicynie (dobra reakcja na nią jest jednym z elementów potwierdzających rozpoznanie). Napady rozdzielają okresy wyciszenia. Po latach choroby zwiększa się częstotliwość napadów, zwłaszcza przy braku właściwego postępowania chorego (nawyki żywieniowe, zła kontrola chorób współistniejących) lub złym leczeniu (za niskie dawki leków, leki zwiększające stężenie KM.) Dochodzi do przewlekłego dnawego zapalenia stawów zajmującego jeden lub kilka stawów.

W dnie moczanowej może dojść do rozwoju kamicy nerkowej, nierzadko u osób otyłych, z współistniejącą cukrzycą typu 2. Kamica jest często bezobjawowa i dopiero określone warunki (np. odwodnienie, infekcja) wywołują napad kolki nerkowej. Rzadziej – w przewlekłym i ciężkim przebiegu choroby – dochodzi do nefropatii dnawej i przewlekłej niewydolności nerek. Ostra nefropatia dnawa dotyczy chorych z zespołem rozpadu guza w trakcie leczenia onkologicznego.

W rozpoznaniu dny moczanowej należy przeprowadzić identyfikację kryształów KM; jeśli jest to niemożliwe, diagnoza opiera się na objawach klinicznych: zapaleniu stawu w typowej lokalizacji i przebiegu napadu (podagra), tophi, szybką odpowiedzią na kolchicynę i wykazaniu charakterystycznych zmian w badaniach obrazowych. Kryształy KM wykazać można w pobranym płynie stawowym, jak i w materiale z guzka dnawego. W świetle spolaryzowanym mają one kształt igieł i wykazują silną ujemną dwójłomność. W razie podejrzenia infekcyjnego zapalenia stawów należy również wykonać posiew płynu stawowego.

Z badań laboratoryjnych oznacza się stężenie KM w surowicy, jednak w czasie napadu może być ono prawidłowe. W celu oceny ryzyka kamicy nerkowej i wykazania nadprodukcji kwasu moczowego lub zwiększenia jego wydalania wykonuje się dobową zbiórkę moczu. Badania lipidów, glukozy, enzymów wątrobowych, morfologii – powinny być wykonane dla oceny chorób współistniejących, jak i powikłań dny.

Zmiany w badaniu radiologicznym (RTG) układu kostnego pojawiają się – w okresie znacznego zaawansowania choroby – w postaci deformacji stawów, przykurczów, podwichnięć w stawach, nadżerek czy geod; widoczne są złogi w tkankach miękkich okołostawowych. Wśród nowych metod obrazowania szczególnie przydatna jest ultrasonografia, w której widoczne jest podwójne okonturowanie złogów kwasu moczowego. Obiecującym badaniem jest tomografia komputerowa o podwójnej energii (DECT – dual energy computed tomography).

W leczeniu dny moczanowej istotna jest zmiana diety i rozpoznanie oraz leczenie chorób, szczególnie wchodzących w skład zespołu metabolicznego (cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze). Zmiana nawyków żywieniowych z ograniczeniem podaży puryn i kalorii korzystnie wpływa na wagę pacjenta, ogranicza syntezę KM i jego stężenie we krwi oraz zmniejsza insulinooporność tkanek. Ogranicza się podaż produktów wysokopurynowych: ryb, niektórych rodzajów mięs i produktów roślinnych, alkoholu, napojów gazowanych, ostrych przypraw.

Obecnie, w leczeniu farmakologicznym ostrego napadu dny powinno stosować się kolchicynę w dawkach niższych niż to uprzednio zalecano (do 2 mg/dz), NLPZ i/lub GKS (i.m., i.a., p.o.) zależnie od czynników ryzyka i działań niepożądanych. Allopurynol (inhibitor oksydazy ksantynowej) powinien być pierwszym lekiem stosowanym do obniżenia stężenia kwasu moczowego, alternatywnie do rozważenia są leki urykozuryczne lub febuksostat (selektywny antagonista oksydazy ksantynowej). Ograniczone zastosowanie znajdują: urykaza (enzym katalizujący przejście kwasu moczowego w rozpuszczalną allantoinę), rasburykaza (rekombinowana oksydaza moczanowa), jak i leki biologiczne hamujące interleukinę 1 (anakinra, kanakinumab, rilonacept). Terapię rozpoczyna się od małych dawek leków obniżających stężenie KM, stopniowo zwiększanych do uzyskania jego obniżenia do wartości pożądanych (6 mg%). Przy częstych nawrotach napadów podaje się przewlekle kolchicynę w małych dawkach (do 1,2 mg/dz), a jeśli jest przeciwwskazana – NLPZ lub GKS w niskich dawkach (długość terapii ustalana indywidualnie). W przypadku łagodnej i umiarkowanej niewydolności nerek podaje się, pod ścisłą kontrolą, allopurinol (50 – 100 mg) lub febuksostat, którego dawki nie trzeba wówczas modyfikować.

Tophi powinny być leczone obniżeniem stężenia KM; leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest do wybranych przypadków (ucisk nerwu lub infekcja). Farmakologiczne leczenie bezobjawowej hiperurykemii nie jest zalecane w profilaktyce dny, chorób nerek czy zdarzeń sercowo naczyniowych.

Leczenie dny stwarza wiele problemów. Chorzy trafiają najpierw do lekarzy rodzinnych; tylko część dociera do reumatologów i to już na etapie uszkodzenia stawów. Brakuje właściwej edukacji pacjentów. Tę lukę informacyjną i edukacyjną ma za zadanie wypełnić niedawno wydany raport Instytutu Ochrony Zdrowia „Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce. Analiza, wskazania, rekomendacje” . Zawiera on szereg informacji o diagnostyce i leczeniu tej choroby, jak również wyniki pilotażowych badań na temat wiedzy tak lekarzy, jak też ogółu społeczeństwa, o  dnie moczanowej oraz o stosowanych metodach leczenia.

Według prof. Marii Majdan, kierownika Kliniki Reuma-tologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Lublinie, jednego z członków rady konsultacyjnej raportu, od lat propagującej wiedzę o dnie moczanowej, oczywista jest potrzeba edukacji tak pacjentów, jak i lekarzy. W ocenie prof. Majdan dna moczanowa rozpoznawana jest zbyt rzadko u kobiet i osób z typowymi napadami, ale z prawidłowym stężeniem KM w surowicy. Zbyt często zaś rozpoznanie jest stawiane bez potwierdzenia obecności kryształów KM – jedynie na podstawie stwierdzenia hiperurykemii.Niedostatecznie jest też rozpoznawana dna moczanowa wtórna – polekowa, jak i ta z zajęciem innych stawów niż śródstopno-palcowy I. Również stosowanie leków obniżających kwas moczowy często jest niewłaściwe, a ich dawki zbyt małe, brak jest odpowiedniej profilaktyki napadów.

Podsumowując, mimo postępu medycyny, znana od wieków dna moczanowa jest coraz większym problemem starzejących się populacji krajów rozwiniętych, w tym Polski.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wołanie o profilaktykę

Z dr. n. med. Krzysztofem Walczewskim, ordynatorem oddziału psychiatrii w Szpitalu Klinicznym im. dr. Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie i autorem programu profilaktyki depresji w woj. małopolskim „Wyprzedzić smutek” rozmawia Katarzyna Cichosz.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Protonoterapia. Niekończąca się opowieść

Ośrodek protonoterapii w krakowskich Bronowicach kończy w tym roku pięć lat. To ważny moment, bo o leczenie w Krakowie będzie pacjentom łatwiej. To dobra wiadomość. Zła jest taka, że ułatwienia dotyczą tych, którzy mogą za terapię zapłacić.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Różne oblicza zakrzepicy

Choroba zakrzepowo-zatorowa, potocznie nazywana zakrzepicą to bardzo demokratyczne schorzenie. Nie omija nikogo. Z jej powodu cierpią politycy, sportowcy, aktorzy, prawnicy. Przyjmuje się, że zakrzepica jest trzecią najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu krążenia.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Endometrioza – wędrująca kobiecość

Podstępna, przewlekła i nieuleczalna. Taka jest endometrioza. Ta tajemnicza choroba ginekologiczna, badana od przeszło stu lat, nadal pozostaje dla lekarzy niewyjaśniona. Pomimo że występuje u kobiet coraz częściej, wciąż trudno określić mechanizm jej powstawania i rozwoju, a jej następstwa są poważne, prowadzą nawet do bezpłodności.

Edukacja zdrowotna w polskiej szkole

Edukacja zdrowotna ma trafić do szkół. Aby faktycznie zapobiegać chorobom, powinna spełniać szereg warunków, inaczej będzie tylko pozornym ruchem.

Zawał serca u osób młodych

Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.

Gdy rozum śpi, budzi się bestia

Likantropia (z gr. lýkos – wilk i ánthropos – człowiek) to wiara w zdolność
przekształcania się ludzi w zwierzęta, zwłaszcza w wilki. Etymologię tego
terminu wywodzi się też od króla Arkadii – Likaona, który, jak opisuje
Owidiusz w Metamorfozach, został przemieniony w wilka, gdyż ośmielił się
podać Zeusowi ludzkie mięso – ciało własnego syna.




bot