SZ nr 17–25/2015z 12 marca 2015 r.
Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania
Mistrz – uczeń: relacja stara jak świat
Ewa Biernacka
W medycynie teraźniejszość zwykle wywodziła się z myśli, twórczej działalności i poświęcenia nauczycieli i poprzedników, a transfer wiedzy i doświadczenia gwarantowała relacja mistrz – uczeń.
Bardzo znaczącym przykładem jest wielki okres polskiej interny, który zamknął Witold Orłowski, mentor w krakowskiej klinice wybitnych postaci: Tadeusza Tempki, Edwarda Szczeklika, Karola Mayera, Mieczysława Wierzuchowskiego, a legendami polskiej medycyny w Warszawie stali się – także „ze szkoły” Witolda Orłowskiego – Ludwik Hirszfeld, Tytus Chałubiński, po nich Jan Nielubowicz, Tadeusz Orłowski, Zbigniew Religa…
Jak ta relacja wygląda w dobie EBM, gdy „nauki podstawowe stanowią podwaliny wiedzy” , a „na stanowisku Boga” (prof. Zbigniew Gaciong o Witoldzie Orłowskim) jest coraz częściej naukowy fakt? Czy nadal lekarz z powołania, oddany chorym ponad wszystko, ratuje chorego czy rozwiązuje trudny przypadek medyczny, utożsamiając to z sensem swojego życia, jakby poza rachubą czasu, pracy i zmęczenia? Czy nadal kompetencjom zawodowym najwyższego lotu towarzyszy empatia czy współczucie?
Portret mistrza – głównie z przemówień jubileuszowych i pośmiertnych – wyłania się idealny. To charyzmatyczna osobowość, perfekcjonista w zawodzie, autorytet naukowy, kliniczny i etyczny, filar tradycji. Ma dar dzielenia się wiedzą i „głębszy wgląd w sprawy, którym poświęcił życie” . Portretowi temu dodają realności drobiazgi, np. takie, że w największy mróz chodzi ubrany w lekką jesionkę. W rozmowie ze mną na temat relacji mistrza i ucznia prof. Tadeusz Tołłoczko dodaje do tego cechę apodyktyczności. Jego nauczyciel chirurgii, lekarz z niezwykłą intuicją, prof. Tadeusz Butkiewicz, który rozpoznawał chorobę po ułożeniu ciała, po rodzaju wydawanych jęków przez chorego, po zapachu rany, wobec uczniów trzymał dystans. Na pytanie: Panie profesorze, czy mogę coś powiedzieć? – odpowiadał: – A cóż kolega w ogóle ma do powiedzenia? Kończyło się: – Kolega mówi, tylko krótko.
Tę patriarchalność ilustruje też anegdota z okresu przedwojennego o jednym z kierowników kliniki Szpitala Dzieciątka Jezus, zasłyszana przez prof. Gacionga przy spisywaniu wspomnień chirurga, prof. Zdzisława Łapińskiego – „podawał rękę tylko docentowi, pozostałym lekarzom dwa palce do uściśnięcia, a studentom ołówek”.
Sylwetkę mistrza idealnego kreśli P. Muszyński, opisując zalety prof. Kazimierza Roszkowskiego–Śliża – biegłość w doborze kadry i opiekę zawodową nad młodymi lekarzami, talent do stworzenia zespołu o podobnych ideałach i motywacjach, podzielającego jego poczucie misji. Sam profesor podkreśla, że zaczynał u Rużyłły, a „terminował u najlepszych”, na co musiał zasłużyć.
Cechy drugiej strony omawianej relacji – uczniów – przybliżyły mi rekomendacje młodych lekarzy, przez ich profesorów, do projektu „Supertalenty” . Prof. Paweł Górski w opinii o dr. hab. Macieju Banachu wyróżnił jego kwalifikacje, ambicję i kreatywność, ciężką pracę, dorobek naukowy, szczodre dzielenie się wiedzą i doświadczeniem, niepozostawianie członków zespołu sam na sam z problemami. Promotor i mentor dr. Wojciecha Fendlera, prof. Wojciech Młynarski, dostrzegł jego zdolności badawcze i pęd do wiedzy, służenie pomocą współpracownikom. Annę M. Czarnecką prof. Cezary Szczylik pochwalił za wybitne zdolności twórcze, naukowe i organizacyjne, wrażliwość etyczną i empatię, a prof. Piotr Kuna w dr. Macieju Kupczyku docenił dobrego lekarza, znakomitego nauczyciela, organizatora i wybitnego naukowca. Sądzę, że za te cechy profesorowie byli niegdyś chwaleni przez swoich mistrzów...
Co ciekawe, zdaniem młodych lekarzy status ucznia w medycynie w ogólności nadaje się „do poprawki”. Omawiają to w Manifeście młodej generacji w medycynie . Model kształcenia przedzawodowego mają za przestarzały, liczbę zajęć praktycznych i kontakt z pacjentami za zbyt małe. Sadzą, że bezmyślne odtwarzanie często nieaktualnej wiedzy podręcznikowej trzeba zastąpić uczeniem myślenia przyczynowo–skutkowego; że przyswajanie na stażach standardów postępowania upośledza indywidualne podejście do pacjenta, a przywiązanie do gotowych algorytmów hamuje pęd do wiedzy; w programach specjalizacji teoria dominuje nad praktyką, a specjalizanci harują za grosze; nie ma weryfikacji zdobytej wiedzy, niezbędnej zwłaszcza w specjalizacjach zabiegowych – a lekarz powinien poznawać nie tylko dlaczego i jak usuwa się wyrostek, ale też znać ciąg patogenetyczny doprowadzający do zabiegu; bez wyrzeczeń nie mogą pogodzić studiów doktoranckich i pracy naukowej z dydaktyką i pracą na oddziale. Młodzi sądzą, że samotnego naukowca zastąpiła dziś wiedza klinicystów, farmakologów i statystyków w skali współpracy międzynarodowej – i dlatego bez dobrego mentora nie ma rozwoju klinicznego i naukowego, doskonalenia umiejętności praktycznych i warsztatu naukowego! Postulują przywrócenie obowiązkowego stażu podyplomowego i twierdzą, że praktyczna nauka medycyny powinna być nadal oparta na relacji mistrz – uczeń, bo tylko ona uczy nie tylko rzemiosła, ale i sztuki medycznej!
Jak widzi różnicę między nowymi a dawnymi laty w relacji uczeń – mistrz, emerytowany mistrz, prof. Tadeusz Tołłoczko?
Dawniej mistrz wiedział wszystko, ale też zasób wiedzy był mniejszy – mówi profesor. Gdy wymyślił jakąś metodę, to stosował ją przez całe życie. Dziś prawdy kliniczne żyją krótko. Współczesny etos dydaktyczny nauczania uniwersyteckiego, metodyki pracy lekarskiej uwzględniającej postęp, reprezentuje całkiem inne podejście niż dawne nauczanie przeddyplomowe – nauczanie abecadła – podczas gdy dziś uczy myśleć i otwiera drogę do wielkiej nauki. Wobec dostępności źródeł zadaniem mistrza jest głównie uczenie selekcji i interpretacji wiedzy, ogólnie mówiąc, myślenia. Najgenialniejszą lekcją, jaką kiedykolwiek dostałem – wspomina – była uwaga na egzaminie z neurologii. Gdy przebiegałem w myślach materiał, usłyszałem: Niech pan sobie nie przypomina, niech pan pomyśli! Jeden wyleczony chory ma wartość odkrycia naukowego, jeżeli proces leczenia wymagał wysiłku myślowego. Są wprawdzie standardy postępowania, ale nigdy nie wiadomo, kiedy wystarczą, a kiedy nie. Autorytet mistrz buduje, dzieląc się doświadczeniem i służąc przykładem, np. w zakresie postępowania z chorym czy podejmowania decyzji. Lekarz nie nabędzie tej umiejętności bez dobrego przykładu w klinice (dla prof. Tołłoczki taki przykład dawali prof. Tadeusz Butkiewicz i prof. Jan Nielubowicz). Szawarski w „Mądrości i sztuce leczenia” osobisty przykład mądrego starszego kolegi nazywa najistotniejszym elementem w kształceniu dobrego i myślącego lekarza.
Za czasów prof. Tołłoczki najcenniejszą rzeczą, jaką tylko lekarz mógł zdobyć, było zaufanie. Dziś liczy się efektywność i jakość leczenia, wyniki, a wartość merytoryczna przeważa nad humanistyczną. Sami chorzy, na skutek komercjalizacji i klientelizacji medycyny, często nad zalety osobowości przedkładają profesjonalizm: „Ten lekarz jest chamski, ale to fachowiec, dobrze robi hemoroidy. Wiesz może, ile bierze?”. Nadal na uczelniach medycznych wykłada się, że humanizm powinien być istotą medycyny, a etos lekarski reprezentować humanistyczne podejście do chorego. Ale inna jest ekspresja tej zasady w dobie np. operacji zdalnych – pacjenta operuje ktoś całkiem anonimowy, np. w USA. Poświęcenie lekarskie jest coraz mniej potrzebne bogatym. Nawet bardziej niż dawniej potrzebują go chorzy biedni, zdani na wolę lekarza, który czasem nawet przekracza przepisy, żeby im pomóc – podsumowuje prof. Tołłoczko, wspominając wykonaną przez siebie pilnie punkcję kolana, którą rozliczył nie z systemem, a we własnym sumieniu.
W medycynie postęp pędzi, wiedza i stopień jej skomplikowania lawinowo rosną. Piotr Zaborowski w „Filozofii postępowania lekarskiego” uważa, że warunkiem osiągnięcia dojrzałości zawodowej młodego lekarza i stania się nauczycielem kolejnych adeptów medycyny, jest znalezienie przez niego „w tej dżungli” mądrego przewodnika – starszego, doświadczonego kolegi, „przede wszystkim dobrego człowieka, życzliwego innym”. Etyk zaś i filozof Jarosław Barański („W poszukiwaniu straconego autorytetu”) za niezmienne cechy autorytetu w medycynie uznaje: dawanie dowodów człowieczeństwa, mądrości, uczciwości, wzbudzającej podziw biegłości lekarskiej i, chroniącej przed pychą, pokory. W jednym z wywiadów prof. Gaciong radzi młodym lekarzom, by, pamiętając, że w medycynie się „czeladnikuje”, szukali „dobrego majstra”, bo „na każdym etapie rozwoju zawodowego najważniejsze jest znaleźć się we właściwym środowisku, mieć wokół siebie mądrych ludzi”. Sam – jak mówi – miał szczęście doświadczyć bezinteresownej życzliwości i przyjaźni, i szansę wspólnej drogi zawodowej.
Z tych wszystkich refleksji wynika, że aktualnie w relacji uczeń – mistrz, jak na sicie poszukiwacza złota pozostały: po stronie mistrza mądrość, dobroć, bezinteresowna życzliwość, po stronie ucznia – gotowość do nauki i wdzięczność. W sumie kruszec typowy dla dobrych relacji między ludźmi. Sądzę, że nie jest to bezkształtny kruszec, ale raczej struktura odporna na kosmiczny chłód prawd naukowych medycyny, usilnie – na wzór fizyki – dekodującej kody materii, a jednak nie przestającej być nauką humanistyczną.